个人社会保险登记表(样张)

本人承诺：提供的材料和填报的内容均真实，本市缴纳社会保险费期间在外省市不重复缴费， 也未在外省市按月享受养老保险待遇。如有不实，愿承担由此引起的相应法律后果。 本人签名（或盖章）：例：李四 填表日期：例：2014 年 7 月 25 日
注：1、空格或划线部分，填表人必须手工完成、准确填写；方格“□”为选择项目，以“√”表示； 2、单位从业人员填写表式至“参加城镇社会保险”或“小城镇社会保险”栏目，并请在表式“本 人签名（或盖章） ”处签名确认； 3、个人独立缴费人员填写表式所有栏目（除“个人序号”栏） ，并请在表式“本人签名（或盖章） ” 处签名确认。 上海市社会保险事业管理中心制
省（市） ―― ×× 路
为确保 个人能 按时收 到通知、 信函等， 请准确 填写
×× 居委(村) 例： 浙江
××弄 ×× 号 ××室 上城 区（县）
邮政编码 200011 街道(乡镇)
省（市）
杭州 市 路
湖滨
×× 居委(村)
××
××弄 ×× 号 ××室 联系电话 （移动电话） 政治面貌
邮政编码 310000
例：√一般员首次缴费
□征地人员首次缴费
本市灵活就业人员还需填写以下二栏内容 缴纳形式 例：√个体工商户及其帮工 □个人差额缴费 □其他 例：√中国工商银行 □上海银行 □招商银行 □交通银行 □上海浦东发展银行 □自由职业者 □非全日制从业人员(小时工)
缴费卡银行选择
□中国农业银行 □上海农商银行 □建设银行 □中国银行 □民生银行 □光大银行 □华夏银行 □中国邮政储蓄银行
××××××××
×××××××××××
首次全
×××× 例：大学本科或高中毕业 ×× 例：3 缴费起始年月
×××× 例：中共党员或群众
月工资 性收入
个人序号 （单位人员填写）
单位内 人员顺 序号， 不 能重复 使用
例：2009 年 7 月 缴费基数
例：2000 元 首次缴 费年月
例：√参加城镇社会保险 □参加小城镇社会保险
申字 0－2 表
个人社会保险登记表
姓名
与身份 证上姓 名、 号码 一致
××
例：李四
身份证号 (城镇/非城镇)户籍 非城镇 (城镇/非城镇)户籍 市 黄浦 区（县） 豫园 街道(乡镇)
由单位核 准后填写
□ 本市 户籍户别 例：√外省市 联系地址 及邮政编码 户籍地址 及邮政编码 联系电话 （固定电话） 文化程度 例：上海