医院运行指标分析报告报告材料

长治市郊区人民医院

2015年质量与安全主要监测指标分析报告根据《二级综合医院评审标准与实施细则（2012）版》与三好一满意的要求，我院于2015年逐步实现医院各科室联网，建立了质量与安全指标监测体系。通过一年的运行监测均达到了年初制定的目标，具体总结分析如下。

一、重要指标的监测结果分析

（一）出院患者住院日

1、2015年平均住院日为9.7天，其中，第一季度、第二季度、第三季度、第四季度分别是9.3天、10天、9.8天、9.7天。

2、原因分析：医院总体上将平均住院日控制在10天以内已达标。影响我院平均住院日的主要科室为中医科（达14天左右）、消化内科（达13天左右）、呼吸内科（达12天左右），因中医科住院患者大部分40%以上为肝病患者，恢复期较长；消化内科病人多为慢性病患者，恢复期较长；呼吸内科多为慢性支气管炎等慢性疾病治疗效果短期不明显。

3、建议：

1）完善分级诊疗制度，对于恢复期患者可转往下一级医院进行康复。

2）住院诊疗期间，落实三级医师负责制，确保诊疗的及时性；

3）完善规范化诊疗制度并严格执行；

4）规范诊疗行为，积极开展临床路径模式。

5）加大管理与考核力度，给每个科室下达明确考核目标，每月考核，每季汇总，直接与绩效挂钩。

（二）药品收入占医疗总收入比例

2015年度药品收入占医疗总收入比平均为%，符合低于45%的指标要求。其中，第一季度、第二季度、第三季度、第四季度分别是37.8%、37.86%、

38.58%均低于≤45%的要求。

39.59%、

（三）、住院单病种管理

2015年按照质量分析评价标准，医务科对每季度纳入单病种管理的病种数、每个病种的质量控制规范、平均住院天数、平均费用构成等做了综合的评价分析，汇总结果如下：

1、2015年纳入单病种管理情况汇总

注：包括阑尾切除术17例；腹股沟疝16例；剖宫产54例；经腹子宫次全切1例。

2、质量控制情况

1）急性心肌梗塞

（1）全部病人到达医院后即刻使用阿司匹林；

（2）病人未实施床旁左心室功能评价；

（3）再灌注治疗（仅适用于STEMI）；

全部到院30分钟内实施溶栓治疗；

（4）全部病人到达医院后即刻使用β-受体阻滞剂；

（5）全部住院期间使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物；

（6）全部出院时继续使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物；

（7）全部病人接受血脂评价与管理：饮食控制、检验、调脂和危险因素控制。

（8）全部患者接受医生和护士提供的急性心肌梗死的健康教育。

2）急性心力衰竭49例

（1）全部病人实施超声检查进行左心室功能评价；

（2）100%病人到达医院后即刻使用利尿剂+钾剂；

（3）全部病人到达医院后即刻使用ACE抑制剂或ARB；

（4）部分病人到达医院后使用β-受体阻滞剂；

（5）重度心衰使用醛固酮受体拮抗剂。

（6）住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs、醛固酮拮抗剂有明示；

（7）出院时使用利尿剂、ACEI/ARBs、β-受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂有明示；

（8）为患者提供心力衰竭的健康教育；

3）、肺炎

（1）全部符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。

（2）部分氧合评估。

（3）病原学诊断。全部在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养；

（4）全部入院4小时内接受抗菌药物治疗。

（5）起始抗菌药物选择。全部抗菌药物治疗选用合理。

（6）全部初始治疗后进行评价与处理。

（7）抗菌药物疗程全部符合规范。

（8）全部为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康教育。

（9）全部符合出院标准及时出院。

4）、脑梗死89例

（1）接诊流程。

a. 全部按按照脑卒中接诊流程处理；

b. 神经功能缺损评估未按规定标准执行；

c. 全部完成头颅影像学检查（CT/MRI）、实验室检查（血常规、急诊生化、凝血功能检查）、心电图（ECG）等项检查。

（2）未进行静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）或应用尿激酶的评估。

（3）全部到院48小时内抗血小板治疗。

（4）全部进行吞咽困难评价。

（5）全部进行血脂评价与管理。

（6）全部进行住院1周内接受血管功能评价。

（7）全部进行预防深静脉血栓。

（8）全部为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。

（9）全部出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。

（10）出院时伴有房颤的脑梗死患者未口服抗凝剂（如华法林）的治疗，给予阿司匹林口服。

5）、髋关节置换术4例

（1）实施手术前的评估与术前准备首次实施全髋。

（2）术前预防性抗菌药物选择与应用时机符合标准。

（3）预防手术后深静脉血栓形成正常。

（4）手术输血量小于400毫升（单侧）。

（5）术后康复治疗4次。

（6）为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育。

（7）住院21天内出院。

6）、围手术期预防感染质量控制指标

（1）部分（妇科）手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求，外科选用级别过高；

（2）预防性抗菌药物在手术前半小时内开始使用大部分不规范，尤其是外科；

（3）手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂，使用规范；

（4）择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗生素使用不规范（使用时间过长）；