压疮评分标准

压疮预测评分表

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防护措施评分≤21分，申报难免压疮，上报时护士长签名并组织核心小组讨论再次评分。

护理措施：A、保持床单位整洁干燥 B、保证翻身频率，至少Q2h翻身 C、气垫床或海绵垫 D、骨突部位使用保护垫 E、加强营养摄入F、采取防潮湿/失禁措施G、悬挂警示牌 H、使用减压贴 I、换药 J、氧疗 K、加强健康教育

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手术室压疮预测评分表

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评估值：0～17危险；18～22高度危险；≥23极度危险。2.体质指数BMI=体重（kg）/身高（m）2

压疮分值段预防措施

一、25—30分值段

1、必须使用气垫床、软枕、翻身单、减压贴等压疮保护性用具

2、定时翻身，扣背，侧卧时侧倾30°，避免60°直立；

3、保持床铺平整、无屑，穿棉质衣；长期卧床者给予倒穿衣不系扣；

4、保持皮肤清洁柔润；避免尿不湿直接与皮肤接触，使用棉质松软尿垫；

5、检查各种导线、管路是否打折或压于身下；

6、根据病情给予合理饮食，保证摄入；

7、班班交接受压部位；

8、出现难免压疮时建立压疮登记本。

二、21---24分值段

1、根据病情适当缩短翻身时间，骨隆突处垫软枕保护，足跟悬空，头枕减压贴；

2、建翻身卡，内容为床号、姓名、年龄、翻身时间、体位、皮肤情况、保护性用具、交班双签名；

3、易受压部位的皮肤，如枕后、骶尾、骨隆突、足跟处，应随时检查有无异样。

三、≤20分值段

1、避免损伤皮肤，床档、便器用毛巾包裹；使用呼吸机、冰帽时，与皮肤接触部位用干毛巾保护；

2、取被迫体位时，受压处皮肤给予压疮敷料预防性保护；

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3、避免一切不良因素对皮肤的刺激，如纽扣、导联线、呼吸机管路等。

4、保护好约束部位的皮肤，松紧适宜。定时检查。

四、针对单项高危因素采取措施

（一）、被迫取半卧位、端坐位时采取相应措施：

1、病情相对允许时，尽量采取≤30°卧位；

2、必须半卧位时摇起膝下支架，防止下滑，减少剪切力；把床单做成床罩，或将床单铺好后绑紧，减少剪切力；

3、正确使用翻身单，方法正确，抬起再移动，避免拖拉拽，翻身后保持体位稳定；

4、使用波动气垫床，维持皮肤柔润，清洁后涂擦无味乳液。

（二）、Ι型呼吸衰竭肾衰竭不全等伴随严重水肿时采取相应措施：

1、采取坐位或半卧位，下肢水肿者抬高；

2、清淡易消化饮食，少量多餐；

3、限制水分钠盐等摄入，给予低盐饮食，重度水肿为1g/d以下；

4、严格控制出入量，用精密尿袋准确记录每小时尿量；

5、观察水肿消退情况，用皮尺测量并记录；阴囊水肿者用软毛巾托起，并保持干燥。

（三）、腹泻时采取相应措施

1、维持局部皮肤清洁柔润，清洁干燥后涂香油或透明膜；

2、禁止用爽身粉涂擦；

3、大便失禁时，用带线绳的棉球填塞肛门，定时更换，以减少局部刺激；肛周发红时，尽可能暴露局部，保持清洁干燥；

4、清醒者，指导其排便训练，注意调整饮食结构；

5、做好心理护理，解除思想压力。

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山西华晋骨科医院皮肤压疮危险性评估表

科室：床号：姓名：性别：年龄：身高：体重：住院号：日期：诊断：

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一、评估：

二、记录：

发生（危险发生）部位：a枕部左 b枕部右 c耳后左 d耳后右 e 左肩胛 f右肩胛g左肘部 h右肘部 i脊柱 j骶尾部 k左外踝 l 右外踝 m左膝部 n右膝部 o左足跟 p右足跟 q肛周 r腹股沟 s 会阴 t其他

日期压疮评分皮肤情况护理措施

效果评估人签名科室护士长签名有效无效

活动能力□完全不能□严重受限□轻度受限□不受限营养□非常差□可能不足□适当□良好

摩擦和剪切力□有问题□有潜在问题□无明显问题□意识□昏迷□模糊□淡漠□昏迷

循环□中重度水肿□轻度水肿□毛细血管再关注

减慢□毛细血管再关注

迅速

排泄控制□二便失禁□大便失禁□尿失禁□能控制

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1、当压疮评分＜13分的高危患者，需要填写评估表。

2、没有皮肤变化时一周记录一次，有皮肤变化时，随时记录。

3、当班护士应及时完成评估、记录。并在24小时内告知护士长。

4、当前采取的预防措施包括：①告知压疮危险因素②使用翻身计划表，1—2小时翻身③鼓励病人尽量下床活动④加强营养支持⑤保护易受摩擦的部位⑥患者卧床时使用床面减压设备（气垫床、波浪床）⑦维持足够的水分摄入，避免皮肤干燥⑧给予健康教育，防治皮肤进一步受损⑨给予心理疏导⑩清创处理⑾其他措施

5、有压疮危险的患者需建立《压疮评估表》，同时应用“防压疮”标识，填写压疮告知书并采取相应压疮预防措施，必要时申请护理会诊；

6、患者初次入院评估后，有危险患者每周评估一次，高度危险患者每3天评估一次，极高度危险患者、危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患者每天进行评估，患者病情变化随时进行评估；

7、住院期间患者如发生压疮，请及时进行压疮上报；

8、患者转科时，此表随病历一并移交新科室继续填写，出院（或死亡）后由最后科室于每月5日上交护理部；

9、此表共两联，第一联交护理部，第二联科室保留。

压疮的预防、认定及报告制度

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一、预防压疮

（一)接收新入、转入、危重、大手术后的病人，应认真检查皮肤情况．发现问题，当面交清，及时记录。

(二)年老体弱、消瘦、肥胖、瘫痪、长期卧床的病人，应建立翻身卡，定时翻身、按摩，酌情给予海绵垫、气垫床，并每班床头交接。

（三）保持危重病人卧位舒适．床褥平整干燥、皮肤清洁，使用便器时轻放、轻、取、勿损伤皮肤。

(四)对于病情不允许翻身或经过反复说明而拒绝翻身的病人，医生护士应分别做好记录。附：一、二、三度压疮的标准：

一度压疮：局部皮肤潮红，有触痛，以手压之褪色，放松后恢复红色。二度压疮：表皮呈紫红色，变硬，压之不褪色，可出现水泡或表皮松解剥脱，显露出红色浸润创面。

三度压疮：局部溃疡，进行性发展，面积较大，局部由浅入深，有液体渗出，坏死组织可呈黑色结痂，痂下多伴有感染。

二、认定及报告

(一)发现患者出现压疮，无论是院内发生还是院外带入，均应及时登记，24 小时内上报护理部。

(二)护理部派质控人员到科室核查，确定压疮的程度，并指导临床护理。

压疮的预防、认定及报告制度

(三)填写皮肤压疮观察表

1．根据皮肤压疮危险性评分表进行评分，确定压疮性质，并按要求填写。

2．在“压疮来源”栏中，注明发生地点或科室。

3．在“转归”栏中，填写出院、转科、死亡情况；在“观察及处理”栏中认真填写皮肤情况和护理措施。

(四)密切观察皮肤变化，积极采取护理措施，并及时准确记录。

(五)患者转科时，将观察表随病历一同交至所转科室继续填写。

(六)患者出院／死亡后，将此表上交护理部。

(七)护士长应于压疮发生后及时查看病人，督促落实护理措施，记录压疮护理进展情况，并给予指导。

(八)如发生压疮而隐瞒不报，一经发现与科室月综合考评及护士长奖金挂钩。

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