应急预案附件样本

12.10《救护支援协议》
12.11《公司平面布置图》
12.12《公司周边环境图》
12.13《公司对事故接收、处理、上报等规范化格式文本》
12.14 《公司机构设置图》
样本见后：
12.1生产安全事故综合预案通讯联络表
应急部门
应急职务
行政职务
姓名
办公电话
手机号码
外线
公司内线
指
挥
部
总指挥
总经理
5257888
组长
科技信息中心主任
成员
通讯业务员
成员
值守人员
监测洗消组
组长
生产业务部经理
成员
业务员
成员
环境专员
公共关系组
组长
办公室主任
成员
人事专员
成员
安质部安全专员
12.2公司与外部联络电话表
编号
单位
联系人
联络电话
1
唐山海港开发区管委会
值班室
2
唐山海事局
值班室
3
唐山海港消防大队
值班室
4
京唐港务局
总调度室
5
海港医院
火警接警
开滦中润股份有限公司
医务室
12.3公司警报统分布图
一、消防类
编号
设施名称
规格型号
安装位置
所在部门
责任人电话
001
烟感报警仪
002
温度报警仪
二、交通类
编号
设施名称
规格型号
安装位置
所在部门
责任人电话
001
翻车限位报警
002
禁入区报警
三、视屏监控类
编号
监控区域
监控对象
安装位置
所在部门
责任人电话
001
风险评价
高度风险
煤气中毒、火灾、爆炸
中度风险
坠落、触电、机械伤害、物体打击、窒息
参加演练的人员职责
应急指挥
报警者
报警
电话号码
报警后
接车人
姓名
应急预案演练的物资准备
名称
及
数量
应急灯（）台
空气呼吸器（）台
便携式CO监测仪（）台
苏生器（）台
灭火用
沙土
（）袋
灭火用铁锹
（）把
担架（）部
绝缘杆（）根
其它：
水带
（）米
备注
12.13.2综合事故应急预案演练记录
演练形式
1桌面演练
2功能演练
3全面演练
演练时间
年月日时分
地点
演练前会议
参加人员
对紧急情况或事故灾害及其后果预测、辨识、评价
后果预测
火灾
爆炸
煤气（液化气）泄漏
触电
其他
风险辨识
可能存在的
危险有害因素
煤气（液化气）中毒、火灾、爆炸、窒息、坠落、触电、机械伤害、物体打击、起重伤害、车辆伤害
事故经过 简要描述
目前人员 伤亡情况
目前生态环境破坏情况
目前造成 周边影响
现场负责人 姓名
联系电话
应急单位 人员情况
应急职务
姓名
联系电话
移动电话
总指挥
信息联络
现场指挥
事件初步 原因描述
已经实施或正在采取的控制措施
事件潜在后果以及可能对周边造成的影响
现场气象、地质及主要自然天气情况
信息报送情况
□本单位领导 □本单位有关部门 □上级部门 □政府部门
002
四、气体浓度报警
编号
设施名称
规格型号
安装位置
所在部门
责任人电话
001
烟感报警仪
002
温度报警仪
12.4应急物资装备清单
名称
规格型号
数量
存放地点
负责人
联系方式
医疗救护物资
救援担架
1只
煤气防护站
马雪峰
5250944
苏生器
REF1115
2个
煤气防护站
马雪峰
5250944
个体防护用品
空气呼吸器
PA94PIUS
灭火器（）个
止血带（）米
其它：
应急预案演练受伤
者被伤害事故名称（选择打“ⅴ”）
1煤气
中毒
2骨折
3出血
4昏迷
5烫伤
应急逃生指挥者
姓名
参加逃生人员
应急演练步骤
具体内容
1、应急指挥措施
（选择打“ⅴ”）
1手势
2鸣铃
3广播
4吹哨
5警报
2、参加应急逃生
岗位名称
（选择打“ⅴ”）
1炼铁工
2炼钢工
3煤防员
4热电加热工
1人工呼吸
2苏生器
抢救
3止血
4固定
5其它
14、对受伤者实施现场急救措施者姓名
15、记录填写人姓名
12.13.3
演练时间
年月日时分
地点
演练指挥
评价人员
观摩人员
演练地点
参演单位
参演岗位
应急预案演练过程评价（打“√”）
应急报警
迅速10
及时8
一般6
不及时5
报警内容
明确10
一般8
较差6
不明确5
应急反应时间
迅速10
20套
煤气防护站
5250944
长管呼吸器
FBCK-1
4套
煤气防护站
5250944
监测仪器
便携式CO报警器
AK-230
8块
煤气防护站
5250944
交通与通讯器材
对讲机
救护车
专用物资清单
围油栏
其它物资清单
12.5应急救援消防器材一览表
序号
物资名称
规格型号
单位
数量
存放位置
负责人
1
消防水泵
XBD（Ⅲ）200-400B
5钳工
6天车工
7精整工
8其它
3、应急逃生
出口位置
（选择打“ⅴ”）
1门
2门
3出口
4
出口
5出口
6其它
4、现场警戒措施
（选择打“ⅴ”）
1放置
警戒线
2人员
警戒
3其它
5、事故现场警戒者
姓名
6、切断电源（气源）者
姓名
7、切断电源（气源）时
所佩带的安全防护用品名
称（选择打“ⅴ”）
1空气
呼吸器
2安全帽
3绝缘鞋
4绝缘手套
12.8 应急交通
12.11
12.
12.13
12.13.1 突发事件报告单
公司突发事件报告单
报告单位
报告编号
报告时间
年 月 日 时 分
收到时间
时 分
报告人姓名
固定电话
移动电话
传真
电子邮箱
事件简要情况
事件发生时间
年 月 日 时 分
事件发生地点
厂 车间 区域
事件发生单位
事件类型
□工业生产 □公共卫生 □自然灾害 □社会安全
副总指挥
主管安全生产副总经理
5257800
成员
安质部经理
5257668
成员
卸车部经理
成员
装船部经理
成员
工会主席
成员
后勤保障部经理
成员
设备部经理
成员
科技中心主任
成员
办公室主任
成员
生产业务部经理
成员
专职安全员
成员
消防队长
应急管理办公室
主任
安质部经理
成员
安全专员
成员
环境专员
技术专家组
组长
公司技术副总
成员
安质部经理
5其它
8、监护者姓名
9、监护时所佩带的
安全防护用品名称
（选择打“ⅴ”）
1空气
呼吸器
2安全帽
3绝缘鞋
4绝缘
手套
5其它
10、空气呼吸器
充气补充者姓名
11、救援者姓名
12、救援时所佩带的
防护用品称（选择打“ⅴ”）
1空气
呼吸器
2安全帽
3绝缘鞋
4绝缘
手套
5其它
13、对受伤者实施的
现场急救措施名称
（选择打“ⅴ”）
成员
安全专员
成员
外部专家
抢险救灾组
组长
卸车部经理
副组长
装船部经理
成员
消防队队长
成员
班长
成员
班长
成员
消防员
医疗救护组
组长
工会主席
成员
工会干事
成员
计财会计
成员
人事福利专员
警戒疏散组
组长
保安队长
成员
保安
成员
保安
成员
事故部门班长
物资供应组
组长
设备部经理
成员
后勤保障部经理
成员
安质部安全专员
成员
办公室小车队长
通讯联络组
畅通10
须疏导10
阻塞5
现场监测
有效10
无效0
抢险时有无二次事故发生
无10
有0
现场抢救和救治
及时10
一般6
不及时0
预案评价（150分满分）
150～135良好135～110一般110～90需改进90以下
应急预案需改进项
应急预案演练
需整改项
报告人
报告日期
批准单位
批准人
12.13.4
编号：实施部门：记录人：
急诊室
6
海港开发区安监局
办公室
7
唐山市安监局
应急中心
8
海港开发区公安分局
值班室
9
海港开发区环保局
应急中心
10
国家化学品登记中心
化学品事故应
急咨询专线
青岛0532-83889090
11
危险化学品生产单位
应急咨询专线
0315-2917733/0315-2917744
12
开滦中润股份有限公司
接警室
13
开滦中润股份有限公司
台
2
消防泵房
2
地上式消火栓
SS100-1.0
个
2
液氧充装区
3
干粉灭火器
MF /5Байду номын сангаасg
个
10
液氧灌装区
4
水喷淋装置
4套
丙酮罐装
5
消防水池
300m3
座
1
厂区东侧
6
深水井
流量:46L/S
眼
1
厂区
7
应急防爆灯
个
3
办公室
8
防护面罩
8套
乙炔车间
9
防护眼镜
8副
乙炔车间
10
12.6消防设施配置图
12.7 应急疏散路线图
预案的附件
名称：
12.1《生产安全事故应急指挥部人员通讯联络表》
12.2《公司与外部联络电话表》
12.3《警报系统分布图》
12.4《应急物资装备清单》
12.5《公司应急救援消防器材一览表》
12.6《公司消防设施分布图》
12.7《公司应急疏散图》
12.8《应急交通管制图》
12.9《相关的应急预案名录》
主要措施实施情况
实施人
完成时间
12.13.5
会议主持人
会议地点
会议时间
年月日时
参加人员
事故发生地点
事故发生时间
年月日时分
事故责任者
事故经过
事故原因分析
事故预防措施
事故处理决定
备注
12.14公司安全网络管理图
及时8
一般6
不及时5
应急联络系统
良好10
及时8
一般6
无效5
应急指挥
迅速10
到位8
一般6
不到位5
应急物资
充分10
到位8
一般6
不充分5
应救援速度
迅速10
到位8
一般6
较慢5
应急措施
有效10
需改进8
无效0
应急逃生出口
安全10
不安全5
应急逃生人员
有序10
一般6
无序5
警戒区域标志
明确10
不明显8
未起作用0
隔离区交通状况