临床思维概述

The principles for selecting Diagnostic tests

排除诊断时，选敏感度高的试验 肯定诊断时，选特异度高的试验 首选无创伤性的检查 当检查结果与临床不符时，应作详细分析 而不能片面依赖实验检查结果
病例
68岁女患者，
12年前因卵巢癌做根治手术及腹腔淋巴结清扫。 其后因下肢淋巴结回流障碍，几次发生丹毒。 再次丹毒时高烧，突发剧烈腰痛。 骨ECT及MRI发现腰5、骶1有放射浓聚与浸润性病灶， 故影像科诊断为卵巢癌骨转移。
医生要善于应用各种 先进的诊疗手段。
但是绝不能成为它们 的奴隶！
陶桓乐
陶桓乐（1907—1994）：心内科专家，前中华医学会老年医学会副主任委员， 原北京医院内科主任，曾任毛泽东主席医疗小组总负责人
The Principles of Therapeutic Thinking

分清轻重缓急 一般而言，先明确诊断，再作出治疗计划 危重疾病应抢救在先，明确病因在后

可治性疾病应尽早治疗 有时可用试验性治疗来验证临床诊断 个体化处理，注意医源性问题
制订治疗计划时应遵照循证医学的原则
循证医学 evidence based medicine
(多中心)前瞻性随机对照试验 (RCT) randomized controlled trial 系统综述 systematic review 荟萃分析 meta-analysis 实践指南 practice guideline
The Principles of Diagnostic Thinking

用排除法作鉴别诊断 病史、症状、体征、检查、治疗
孙 思 邈
病有内同而外异 亦有内异而外同
孙思邈（581-682）：我国隋唐时期伟大的医药学家
The principles for selecting Diagnostic tests
侧 面 示 意 图
下腔静脉 腹主动脉 右髂总动脉 左髂总静脉
脊柱
病例(续)
临床实际的特点

疾病的发生发展是一个过程 诊断是在一个较短暂的时点进行, 就诊早，疗效好，但症状显露少，诊断难；
就诊晚，症状显露多，诊断易，但疗效差。

病情资料不完整（需要探索）
临床表现的多样性（需要分析）
个体差异性（非标准化）
医生的基础医学知识
基础医学功底是否扎实， 是否能随时结合实际应用，
对分析和解释疾病的临床表现有非常重要的作用
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65岁心梗搭桥术后患者，因肺炎后低热长期卧床。 经治疗好转下床时，突发憋气、紫绀， 抢救无效死亡（以为再发心梗——室颤） 尸解证实有来自左股静脉近端的大血栓，栓塞在左 右肺动脉分叉处（骑跨型肺动脉栓塞）
主诉
就医 对异常进行解释----诊断 对诊断的疾病行治疗
临床诊断三步曲
了解病史、症状 体格检查
相关实验室检查
客观看待高新设备

可以及时验证医生思维的正确性 可以得出明确的图象和数据 削弱医生离开设备独立思考的能力 依赖化验/特殊检查报告诊断治疗

Kirsch, Schafii 1996报道
% % % % % %
竺可青，中华内科杂志2004，43（2）：128～130
客观看待高新设备
新的仪器设备虽然为诊断提供了有利条件， 但仍各有其误诊漏诊率
PET在肺部单发结节诊断中 作用

灵敏度 ： 90～100％
96％（Dr Dwamen Michigan 大学） 98％（Dr Low的多中心研究）
要有明确的目的性和针对性 避免“撒大网”
临床思维过程
假说-演绎法
形成假设，从假设推导(演绎)出一些结论 通过实践对这些结论进行验证(肯定;排除) 根据验证结果评价或修改假设，形成理论
演绎（三段论）
正 反 假 说 (理论)
(+) (实践) 结果
支持
(-) 修订
病因
对因
治疗
临床思维过程
定 义 （ 概 念 ）
各年100例病理与临床诊断比较
年份 1959 1969 1979 1989
假阴性诊断 （有病未诊） 24 % 30 % 22 % 34 %
假阳性诊断 （实无此病） 7% 11 % 9% 7%
Medicine,1996,75(1):29
国内情况
某医科大学2004年报道3162例尸体解剖结果 临床诊断与病理诊断比较 临床误诊总率为 36.24 其中 50年代 34.02 60年代 36.64 70年代 43.19 80年代 30.63 90年代 41.18
临床思维过程
重要体征的获取
• 检查方式 • 环境 • 手法准确
（归纳法）
• 全面而重点
• 以病史为基础
查体——全面而有重点

带着询问病史中的疑问，寻找客观证据 （体征） 阳性、阴性，支持？排除？ 只要心中已有重点，对非重点内容可以
点到为止，一带而过 但重点必须深入追踪！
病例



合理选择辅助检查 • 低费用 • 无创 • 直接证据 • 检查范围和限度 • 结果解释 有创
（归纳法）
对各种特殊检查的合理解释和综合理解
辅助检查的合理应用
新病人 主诉 医生完全不了解 医生想到很多可能的病
病史、查体、常规化验 思考、分析、否定、排除 剩下一个/几个最大的可能性 辅助检查 诊断 获取客观证据

应掌握各种辅助检查的工作原理、意义、敏感性、
特异性、准确率、误差率（阳性病!）

先了解所选试验的有效性、安全性和价格

综合考虑病情及病人的经济承受力
并非愈新、愈贵的检查项目愈好
不是检查项目愈多愈好
不能以仪器代替临床思维
CT与普通胸片对肺癌的诊断
• CT发现病灶的敏感性优于普通X线，能显示 肿瘤与邻近组织的关系

特异性： 60～100％
84%(Dr Dwamen Michigan 大学)

假阴性： 支气管肺泡癌、类癌等代谢低的肿瘤
（准确率约50％）

假阳性： 炎性病变尤其是活动性肉芽肿炎症 活动性肺结核
客观看待高新设备
新的仪器设备虽然为诊断提供了有利条件， 但仍各有其误诊漏诊率 病史和查体迄今依然是达到正确诊断的基础， 约60％70％病例靠它得出正确诊断
同位素骨扫描：
L5S1 ： 同位素浓聚区 膀胱
仅从影象看核 磁共振医生的分析 合理，椎间盘无破 坏可以除外结核。 结合病史，应该考 虑是肿瘤转移。

但临床医生们认为，肿瘤转移所致疼痛应为 渐进性，而本例为突发剧痛，且病损侵及相 连二椎体

据此，临床诊断为丹毒向深部发展引起的骨 髓炎，经用抗生素治疗后，逐渐好转。
用药力求简单
重视药物的毒副作用和交互作用
The Principles of Therapeutic Thinking
理性选择治疗手段 • • • • • • • 诊断为基础 病因、发病机制为依据 概率的参考价值 效价比 经验的作用 灵活应用 创新
The Principles of Therapeutic Thinking
正确诊治主要是认真进行了临床思维的结果
不要把目光过多集中在 高新仪器上，不要只重视硬 件不重视软件。 做一名临床医生，诊 断的基本功、实事求是的态 度、逻辑思维能力都是非常 重要的。 邓家栋
邓家栋（1906-2004）：血液科专家，前中国医学科学院副院长及协和医学院副院长
主要内容
临床思维的重要性 临床思维的建立 临床思维的基本原则
进行及时分析思考---包括社会特性和个人性格
* 高血压+面赤、颈短 —— 睡眠呼吸暂停综合征
“查颜观色”从病人出现时即开始



第一眼---性别、体型、大致年龄 穿着---生活水平、职业特点 口音---哪里人、生活饮食习惯 谈吐、语汇---文化程度 表情、神态、语调---情绪、心理 动作、语音、语速---病情轻重 表达方式---性格 面色---什么病 陪同人---家庭是否幸福
各年100例病理与临床诊断比较
年份 1959 1969 1979 1989
X线 52% 54% 64% 75%
核素/超声/CT 0% 0% 30% 77%
内窥镜 3%
误诊率 7% 12 % 12 % 11 %
23%
Medicine,1996,75(1):29
Kirsch, Schafii 1996报道


获得第一手资料，是医师进行临床思维的根据
临床思维的“精髓”是：对病史和查体的各种情 况都从机理上考虑一个 “为什么？！”
主要内容
临床思维的重要性 临床思维的建立 临床思维的基本原则
临床思维的社会性
The Principles of Diagnostic Thinking

一元论
用一种原因解释多种不同的表现 例如：艾滋病 咽痛/发烧/头痛/胃痛/腹泻/疲乏 皮疹/盗汗/肌肉关节痛/淋巴结大/恶心呕吐…… （不同器官/系统问题逐渐出现，最后都可以用本病解释）

影响好发病种类(疾病谱不同)
影响临床表现(因劳累而被掩盖)
影响诊断措施的安排(没钱\没时间) 影响治疗方式的选取(病人\医生) 影响病人的遵医程度(主观的\客观的) 影响追随访视难度(不重视\不懂)


女性69岁，低烧，咳嗽少痰半月 胸片报告----肺门阴影扩大 医生怀疑肺癌，但不能除外肺炎 给予抗生素治疗，嘱半月后复查 病情无好转，更怀疑肺癌----嘱查胸部CT CT医生说平扫分不清，建议做核磁共振 听诊----第3肋间4/6级杂音 胸透：“肺门舞蹈” 诊断为先心病，房间隔缺损
临床思维过程
对症
病理 病史
症状
临床表现 体征
鉴别诊断
检查
病生 并发症
如何完成临床思维过程？

运用基础知识、经验，通过收集材料， 对疾病现象进行：
分析、综合、比较、辨别、推理、判断
“去粗取精，去伪存真 由此及彼，由表及里”
—— 毛泽东
应该贯彻在诊断治疗的全过程中
临床思维建立的小结

正确的临床思维来源于实践 实践--理论--实践，是医师掌握临床思维的过程
临床思维的社会性
建立临床思维的前提
一般社会知识 扎实的基础理论功底 尤其解剖、病理、病生、流行病学等 了解临床与基础的差异特点
医生的一般知识
包括一般的自然科学社会科学知识、生活知识 和社会经验
-20岁未婚女孩，发烧半月余，家长称她受凉感冒 -发热病容，T39.5℃，WBC15×109/L，N 90% -手指末端散在黑色坏死灶 -诊断：败血症（原因？） -大量脓性白带 -三天后，突发双眼全盲，右侧瘫痪、失语 -诊断：多发性脑脓肿 -在非正规医院做水囊引产后隐瞒病史
临床思维概述
introduction of clinical thinking
华中科技大学同济医学院附属协和医院内科
陶晓南
taoxn2004@yahoo.com.cn
主要内容
临床思维的重要性 临床思维的建立 临床思维的基本原则
临床思维的社会性
临床思维的概念
异常感觉----症状
异常发现----体征
临床思维过程
归纳法（先收集病情资料，最后归纳分析）
精确病史的采集:
抓住核心问题
准确的描述
完整病史 询问方式（随便、生动、简明）
收集病史的技巧
诊断疾病本质上是一种探索过程： - 不是简单地听病人讲述和记录 - 不是按照某种表格的顺序做老一套的询问和填写 - 应充分运用所有知识，感知能力， 从病人的各方面，筛取可能有意义的资料，
The Principles of Diagnostic Thinking

多元化思维：
多种病并存于一身
随着平均期望寿命的增长和疾病谱的改变， 多种疾病（甚至多种癌症）并存已非少见
多考虑常见病
Байду номын сангаас
先考虑器质性疾病，后考虑功能性诊断
病例



20多岁男性，军队连级干部，主诉头痛。 平日训练或劳动时表现良好， 但在学习时即诉头痛， 故被认为对学习有抵触情绪，自诉最怕学习。 查体：神经系统检查未发现任何阳性体征。 以上似乎都表明患者是“思想问题” 但眼底检查，发现视乳头水肿， 故拟诊“颅内占位性病变”，收入病房 入院后基本确定了诊断。患者于住院期间突然 死亡。尸解证实为顶叶肿瘤溃破入脑室。
主要内容
临床思维的重要性 临床思维的建立 临床思维的基本原则
临床思维的社会性
重视临床医学的社会性

个体差异性 不仅是生理性差异
---性别\年龄\基本健康情况\伴随疾病„„ 而且是社会性差异
---经济状况\社会地位\文化水平\工作负担\ 家庭情况\心理素质\营养状况\性格特点„„
社会性差异引起的影响