食管胃底静脉曲张护理查房

出血：与手术与疾病有关
措施
1.嘱患者绝对卧床休息，床上大小便，术后制动72小时。禁食禁水72小 时，后可进少量温水及流质，逐步过渡半流质，无渣软食。
2·遵医嘱给予抑酸，抗炎，止血，护肝，营养支持治疗，术后给予可利 新Q8H静推2天，善宁及力尔宁Q12H维持5天。
3·密切观察病情及生命体征变化，遵医嘱给予心电监护，重视患者主诉， 告知患者术后如有恶心，呕吐，咳嗽症状及时告知，遵医嘱给予对症处 理，以减轻腹内压力，避免频繁呕吐咳嗽引起术后出血。
4·准确记录24H出入量，观察患者大便的颜色，性状。观察患者出血征 像及时发现配合医生处理。
术后未发生出血情况
目标
静脉栓塞：与手术与疾病有关
措施
1·全面评估引起静脉血栓的危险因素。
2·观察有无肠系膜血栓形成的迹象，如有无腹痛、腹胀和便血，定时巡 查观察患者下肢皮肤的温度、颜色，有无小腿肿胀、压痛感等。
血小板计数：↓58 10^9个/L 125-350
血红蛋白：↓87 g/L
130-175
白细胞：↓2.18 10^9个/L 3.5-9.5
纤维蛋白原: ↓1.63 g/L
2-4
中性粒细胞计数:★↓0.24 10^9个/L 1.8-6.3
血小板计数：↓38 10^9个/L 125-350
血红蛋白：↓70 g/L
复 测 血 糖 6.4mmol/L. 患 者 发 生 病 情 变 化
后ADL评分为35分。
2016-4-2 15:51 患者中性粒细胞危急值，白细胞偏低， 请血液科会诊后，遵医嘱给予瑞白100ug 皮下注射，加强止血、抑酸支持治疗。 患 者 今 解 鲜 红 色 糊 状 血 便 共 约 110ml, 查 生命体征平稳，查血常规HB为70g/L,仍 给予力尔宁Q12h维持。
病程记录
2016-4-6
18:30
术后遵医嘱给予留置导尿，记出入量， 告知家属及患者卧床休息，留置尿管的
注意事项，另保持骶尾部皮肤清洁，干
燥，避免压疮。再次进行ADL评分为20
分。于晚21点BP为197/88mmhg,告知医
生后，患者未诉其它不适，密观。于
23:50 诉 恶 心 不 适 ， 遵 医 嘱 给 予 胃 复 安
既往史
既往有糖尿病史13年，胰岛素注射 控制血糖，发现鼻咽癌2年，行放 化疗治疗后。曾有黄疸型肝炎2次， 无高血压，无结核，无食物药物过 敏史
身体评估
P
76次/分
R
17次/分
T
36.7
℃
入院时查体
18 3/7 BP 4m m Hg
营差
养
清楚
神 志
ADL:65分
跌倒坠床：2分
Braden:20分
患者皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无 肿大，头颅无畸形，眼界无水肿，双 侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈 软无抵抗，气管居中，双侧甲状腺无 肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗 音，律齐，未闻及杂音。腹平软，无 压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移动性 浊音阴性，双下肢无水肿。神经系统 生理反射存在，病理反射未引出。
蛇形迂曲隆起 串珠状、结节 状或瘤状
重（Ⅲ）
直线型或略有迂曲 蛇形迂曲隆起
分级与静脉曲张形态
轻（Ⅰ）
中（Ⅱ）
重（Ⅲ）
病因
治疗门脉高压症的主要目的 就是，降低门脉压以控制和 预防食管胃底静脉曲张患者 首次出血与再出血。
2
病因
食管胃底静脉曲张为门静脉高压症的主要临床表现。门 脉高压症主要是由肝硬化引起，亦是肝硬化的主要病理生理 变化之一。门脉高压症的直接后果是门静脉与体循环之间的 侧支循环的建立与开放。在门-体侧支循环中最具临床意义 的是食管胃底静脉曲张。由于。该处曲张静脉容易受到门脉压 升高的影响；胸腔负压作用使静脉回流血流增多；胃内酸性 反流物侵蚀食管黏膜；以及粗硬食物或饮酒所致损伤等因素 而容易发生破裂出血，而成为肝硬化门脉高压症患者最常见 的并发症和致死原因
3·待可进食后指导患者进少量温凉的流质饮食，后逐步过渡为半流质饮 食。可摄入高优质蛋白饮食，如蛋清、牛奶、牛肉、家禽、猪肉、鱼等。 若血氨增高时要限制蛋白的摄入。
4·加强口腔护理，保持口腔湿润，清洁，以增进食欲。指导患者少食多 餐，细嚼慢咽，每餐可进6~7分饱。
患者复查血白蛋白正常
目标
有皮肤完整性受损的有危险：与术后卧床时间长有关
特利加压素
使肠系膜动脉和其他内脏血管收 缩，汇入门静脉的血流量减少， 从而降低门脉压。曲张静脉破裂 出血时，多采用缓慢静脉推注
破裂出血治疗
去枕平卧 头偏向一侧 监测生命体征
积极补充血容量 扩容治疗
血红蛋白<70g\L 失血性休克
止血措施
预防并发症
止血措施
药物止血
气囊压迫止血
内镜治疗
硬化剂注 射，曲张 静脉套扎， 组织粘合 剂治疗
40mg Bid
0.9%Ns100 ml+灵迅
2g Bid
护肝
0.9%Ns250 ml+双益健
2.4g Qd
0.9%Ns%10 0ml+苏灵
2u Qd
补液
田力+海斯 维+氨基酸
+胰岛素
2016-4-1力尔宁Q12h 2016-4-3 6am 善宁Q12h
病程记录
2016-4-1
16:02
患 者 血 糖 危 急 值 为 2.4mmol/L, 查 看 病 人 无心慌胸闷不适给予输注转化糖电解质
检查
3
检查
纤维胃镜检查为最简便而 有效的检查方法 。 有 些 患 者X线检查食管正常，胃 镜检查都发现食管静脉曲 张。
.血管造影与选择性血管造 影如果内镜检查失败，或 因病情不能做内镜检查时， 应考虑行血管造影。
X线钡餐，胃镜禁忌症或 不愿行胃镜者出血停止后 数天进行
治疗
基本治疗食管胃底静脉曲张本身表明 门脉高压的存在，而90%的门脉高 压都是由肝硬化引起，因而治疗的重 点 应针对肝病。
病程记录
2016-4-11 22：00因病情逐渐好转，未见出血情况，遵医 嘱停力尔宁维持，于4-12停告病重改为 二级护理。血糖控制可。ADL评分为70 分。
2016-4-13
患者病情稳定，于今日出院
护理问题及护理措施
护理问题
1 潜在并发症： 出血 静脉栓塞 2 营养失调：低于机体需要量 3 有皮肤完整性受损的有危险 4 有感染的危险 5 排尿模式异常 6 知识缺乏 7 恐惧
1
临床表现
出血及其继发影响肝硬化患者牙龈、 皮下及黏膜出血是常见的症状。胃 肠道明显出血(呕血与黑便)，其主 要出血来源为曲张静脉破裂和门脉 高压性胃病。曲张静脉主要为食管 胃底静脉曲张，也可在胃的其他部 位或肠道任何部位。大量迅速失血 可立即出现血流动力学改变，血容 量迅速减少，回心血量 和 心排血量 减少，血压下降，脉压缩小，心率 加快，体内各器官组织灌注不足、 缺氧，导致功能和形态上的损伤， 病情更加复杂。
临床表现
原发病的表现门脉高压症90%为肝硬化引起，而肝硬化患者常有疲倦、 乏力、食欲减退、消瘦，10%～20%患者有腹泻。可见皮肤晦暗乃至黝 黑或轻度黄疸，皮下或黏膜出血点，蜘蛛痣，肝掌，脾大及内分泌紊乱 表现。
腹水和水肿、腹壁静脉曲张和痔静脉曲张。
分级与静脉曲张形态
直线型或略有 迂曲
轻（Ⅰ） 中（Ⅱ）
患者血压降至正常为126/74mmhg，遵医
2016-4-8 17:00 嘱停止硝酸甘油的泵入，仍给予善宁维 持
2016-4-9 10:46
患者行查血糖为24mmol/l，遵医嘱给予 诺和平14u10pm皮下注射。
2016-4-来自百度文库0 11:00 患者术后第四天，未见出血情况，将善 宁改为力尔宁维持。尿管拔除。
病情介绍
基本信息
姓名：冯某某 性别: 男 年龄: 57岁 婚姻状况: 已婚 医疗方式:湖北省医保 入院时间:2016-04-01 住院号:1418624 诊断:食管胃底静脉曲张破裂出血
现病史
主诉 呕血伴黑便三天
患者三天前饱食后出现腹胀不适,持续至次日凌晨5:00出现呕血, 为咖啡样胃内容物,约100ml,半小时后再次出现呕血约300ml， 无反酸烧心，无头晕乏力，无腹痛腹胀不适，与麻城市人民院 就诊，上午九点出现黑色稀便，胃镜示：食管下段胃底静脉曲 张，充血性胃窦炎：昨日再次出现黑便2次，为求进一步治疗， 门诊以“消化道出血”收入院。起病以来，精神可，睡眠可， 食欲正常，大便如上，小便正常，体力体重无明显变化。
患者皮肤完整，未发生破损
目标
有感染的危险：与术后抵抗力下降
4
治疗
休息
减少体力消耗，改善肝脏循环， 有利于肝组织再生
饮食
三高一低饮食：高蛋白，高热 量，高维生素，低脂饮食
01 02
保护肝脏
增强免疫力
03
06 05
04
硬化治疗
对曲张静脉出血患者，硬化治疗 为常用的疗法之一，尤其对食管 静脉曲张出血，其控制出血的成 功率达80%以上。
生长抑素
生长抑素能抑制生长激素和大多 数胃肠激素分泌，减少内脏血流。
措施
1·保持床铺清洁、干燥、平整、无渣屑，及时更换潮湿的床单与衣物， 减少皮肤不良刺激。
2·患者病情许可，按时协助患者翻身，取舒适体位，每2小时一次，翻身 时忌拖、拉等动作，注意观察骨突处皮肤血运情况，必要时按摩，促进 局部血液循环。
3·保持各引流管引流通畅，防止尿液外渗，若有渗出，污染及时更换。
4·病情许可的条件下，鼓励患者在床上自主活动，病情许可时早日下床 活动。
垂体后叶 素，生长 抑素，质 子泵抑制
剂
介入治疗
三腔二囊 管
外科治疗
并发症多， 死亡率高
药物与内镜治疗联合应用是最合理的治疗方法
预防并发症
肝性脑病
肝肾综合症
MODS
腹水
限制性容 量复苏， 补充白蛋
白等
水电解质紊乱
预防便秘， 慎用镇静 剂，避免 摄入含氮
物质
定期监测 电解质
感染
多脏器功 能障碍综
合症
10mg 肌 注 ， 查 体 BP 降 至 正 常 为
119/70mmhg.
2016-4-7 12：00患 者 诉 头 晕 不 适 ， 查 体 BP 为 189/81mmhg, 告 知 医 生 后 遵 医 嘱 给 予 0.9%Ns50ml+硝酸甘油20mg以3ml/h泵入， 密切观察血压的变化。未见出血情况。
食管胃底静脉曲张
食管胃底静脉曲张
急性消化道出血是消化系统疾病中常见的并发症， 其中肝硬变失代偿导致的食管或胃底静脉曲张破裂出血 尤为棘手，严重时常危及生命，因此，准确的诊断和对 治疗疗效的判断至关重要。近年来，国内外应用硬化剂、 组织粘合剂、皮圈套扎等在紧急内镜下止血取得了显著 疗效
体征
门脉高压症患者往往有3方 面的临床表现
血小板计数：↓31 10^9个/L 125-350
血红蛋白：↓92 g/L
130-175
白细胞：↓1.19 10^9个/L 3.5-9.5
遵医嘱给予输入转化糖电解质 后复测血糖为6.4mmol/L
遵医嘱给予瑞白100ug皮下注 射。力尔宁Q12h维持。
用药
抗炎
止血
抑酸
0.9%Ns100 ml+耐信
130-175
白细胞：↓0.50 10^9个/L 3.5-9.5
中性粒细胞计数：↓1.48 10^9个/L 1.8-6.3
血小板计数:↓45 10^9个/L 125-350
血红蛋白:↓82 g/L
130-175
白细胞:↓1.33 10^9个/L 3.5-9.5
中性粒细胞计数：↓0.72 10^9个/L 1.8-6.3
治疗护理
一级护理
禁食
告病重
禁水
.
护理
防跌倒、坠床
血糖监测
记24H出入 量
治疗护理
辅助检查
心 心电图
图
1窦性心律
2轻度左偏 3正常范围心电图
胸片
1右肺上叶肺毁损 2左肺多发钙化结节
辅助检查
2016-4-1 查血 2016-4-2 查血 2016-4-4 查血 2016-4-10 查血
GLU： ★↓2.5mmol/L 3.5-6.1
3·鼓励病人床上活动下肢，病情许可，尽量早期下床活动，促进下肢静 脉回流。
4·尽量避免在下肢静脉输液，以保护血管。
术后未发生异位栓塞
目标
营养失调：与疾病高代谢状态、摄入减少及吸收障碍有关
措施
1·向患者讲解病因及治疗的必要性，取得患者配合。
2·遵医嘱给予营养支持治疗，静脉补充液体，补充机体需要的维生素， 维持水、电解质的平衡。
2016-4-3 6：00 遵医嘱将力尔宁改为善宁维持。患者晚 8pm再次解血便约30g，告知医生后调快 善宁滴速。嘱患者绝对卧床休息。4-4日 查 血 常 规 提 示 HB 为 85g/L, 仍 给 予 善 宁 Q12h维持
2016-4-6 18：10患者行食管胃底静脉曲张EVL+组织胶注 射术，术后安返病房，生命体征平稳， 给予抑酸、抗炎、止血、能量支持治疗， 善宁Q12h维持。嘱患者绝对卧床休息， 禁食禁水。于19:10分，遵医嘱给予可利 新1mg+0.9%Ns10ml静推，预防出血。