恶性肿瘤骨转移的临床诊疗

恶性肿瘤骨转移的临床诊疗

恶性肿瘤骨转移的临床诊疗

2010年12月02日

自1980年代以来，姑息疗法已经成为一个独立的教育项目。中国姑息治疗的发展开始于1990年代早期。在过去的18年中，我们目睹了姑息治疗越来越多的资源分配，姑息疗法学术地位的建立，以及越来越多地关注并意识到姑息治疗在社会上的普遍需要。因此中国的医生提出了关于恶性肿瘤骨转移及骨相关并发症临床诊断与治疗的一些原则。为了与全世界分享我们的经验，经过了两年的准备，姑息治疗领域最高水平的专家联合撰写了这份关于恶性肿瘤骨转移及骨相关并发症临床诊断与治疗的共识。该综述不仅包括了世界上的进展，还提供了第一手的临床资料，特别是关于TCM与西医学结合的经验。我们希望这篇共识的发表能为姑息疗法在这一领域的发展做出贡献，从而使广大患者受益。（孙燕）

恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识

恶性肿瘤骨转移的临床诊疗

概况

在晚期恶性肿瘤中骨组织是转移的常见部位。不断改善的恶性肿瘤治疗方法能有效延长生存时间，同时也增加了骨组织转移及骨骼系统并发症的发生率。在乳腺癌、肺癌、前列腺癌、胃癌、肾癌、甲状腺癌、子宫颈癌、骨和软组织癌等癌症患者中均常出现恶性骨转移。进行性恶性肿瘤骨转移的发生率为：乳腺癌65%-75%前列腺癌65%-75%鼻咽癌67%-75%肺癌30%-40%甲状腺癌60%黑色素瘤14%-45%肝癌13%-41%肾癌20%-25%结肠和直肠癌1%-7%胃癌13%及其它头颈部肿瘤25%[1-3]。70%-958的多发性骨髓瘤患者可能发展出骨相关疾病。

骨转移的确切机制目前还不清楚。当恶性肿瘤细胞转移至骨组织，会引发RANK/RANK系统失衡。目前这一现象被认为是骨组织破坏和转移的主要机制。恶性肿瘤细胞迁移至骨组织，释放溶骨介质，刺激成骨细胞和破骨细胞增生。激活的破骨

细胞释放出的细胞因子进一步促使肿瘤细胞产生溶骨介质。从而形成恶性循环。

恶性骨转移通常会导致严重的骨痛和多种包括骨相关事件（SRE在内

的骨相关并发症。SRE旨由像病理性骨折、脊髓受压和高钙血症等骨转移，或是缓解疼痛的放射疗法及预防治疗脊髓受压和病理性骨折的外科手术引起的临床并发症［12］。骨转移引起的骨骼系统损害和SRE不仅对患者的自身活动性和生命质量产生负面影响，而且威胁生命。虽然骨转移通常提示预后不良的恶性肿瘤晚期，但适当的积极治疗仍可能产生良好疗效。镇痛剂、二碳磷酸盐化合物、放射疗法和外科手术等均在骨转移治疗中扮演了重要角色。为了控制恶性骨转移通常需要结合了这些疗法的综合治疗。因此，对恶性肿瘤骨转移的广泛了解和综合治疗能够减少骨转移相关并发症和骨相关事件的发生，从而成为改善骨转移患者生命质量的重要策略。

诊断

一旦确诊恶性肿瘤的患者出现骨痛、病理性骨折、ALPha升高、脊髓

或神经受压及高钙血综合症等临床表现，应进行进一步检查以排除骨转移。对于患有高骨转移风险肿瘤的患者应将骨转移筛选检查作为常规检查。这类肿瘤有中期或晚期上皮细胞癌如乳腺癌、肺癌、鼻咽癌和前列腺癌。骨转移筛选和检查的主要依据为放射学检查结果（图1）［4-10］。常规检查：全身体检，全血计数，血生化，血钙，电解质；

可选择的检查：骨转移生化标记物X线，或

CT扫描，或

MRI,或

PET-CTc

可选:

骨活检图1恶性肿瘤骨转移诊断。a骨转移表现：骨痛、活动障碍、病理性及神经受压、高钙血症等；b恶性肿瘤中期和晚期及骨转移风险较高的恶性肿瘤；c因PET-CT检查价格昂贵而不建议作为常规检查

检查方法

放射性核素骨成像（ECT : ECT是恶性骨转移的主要筛选检查，但并不是转移性骨肿瘤的诊断工具。放射性核素骨成像检测骨转移的灵敏度为62%- 98%假阴性率为3%-8%特异性为66.7%-70%假阳性率为33%-40%［4 5］。

X射线：X射线是目前恶性肿瘤骨转移的主要确诊工具［4，5］。放射照

片检测早期转移性骨肿瘤的灵敏度较低，仅为44%-50%只有当骨小梁破坏超

过50%^损伤灶直径达到1.0 -1.5cm时骨转移损伤才能显示在X光片上。虽然其诊断骨转移的灵敏度较低，但鉴于其空间分辨率高、应用范围广、操作简单、费用低廉及辐射相对较少，X射线目前仍被认为是诊断骨转移的主要检查方法。

CT扫描：CT扫描也是骨转移的诊断工具之一。它的灵敏度高于X射线⑹。CT扫面可以检测出放射性核素骨成像检查中显示阳性而X光片显示阴性

的骨转移。CT扫描也可以在符合适应症的条件下用于指导针吸活组织检查，以提高该项操作的准确性和安全性。

MF扫描：MR扫描是目前骨转移诊断工具中灵敏度和特异性较高的一种。MF扫描的灵敏度为82%-100%而特异性为73%-100%［7］。MR扫描的优越之处在于它能帮助检测髓腔中的早期转移灶。MF扫描也可以准确地显示出转移灶的位

置和范围以及周围软组织情况。由于骨转移的放射学确诊指标是骨组织破坏，而MR 检测骨组织破坏的信度不高，因此MR能否作为骨转移的确诊工具在专家组中还具有争议。

PET-CT扫描：PET-CT扫描是一项结合了正电子发射计算机断层扫描（PET和计算机断层扫描（CT的技术。可同时获取PET和CT影像。PET的

原理是通过检测局部葡萄糖代谢变化从而发现转移灶。因此，PET-CT能灵敏地检测到髓腔中的微小转移灶进而在疾病早期作出诊断。PET-CT扫描同时也能对

其它器官、淋巴结及软组织进行检测从而全面评价转移的损伤范围。PET-CT的灵敏度为62%-100%而特异性高达96%-100%［8-10］。虽然PET-CT在诊断骨转移和评价病程进展方面具有优越性，但因其价格昂贵而不推荐作为常规检查。

骨活组织检查：组织病理学或神经病理学表现是诊断恶性肿瘤骨转移最有效的依据。骨活组织检查有助于诊断未经组织病理学或神经病理学证实的原发性肿瘤/癌症。骨活组织检查的适应症有：（1）放射学证据不适用；（2）单一骨损伤