急性心肌梗死再灌注治疗后心肌组织灌注的评价方法
急性心肌梗死患者心肌再灌注的方法及预后
急性心肌梗死患者心肌再灌注的方法及预后胡洋;刘全【期刊名称】《中国医师进修杂志：内科版》【年(卷),期】2006(029)008【摘要】在我国冠心病的发病率目前仍呈上升趋势，并出现逐渐年轻化态势，急性心肌梗死（AMI）是冠心病死亡的主要原因。
在美国每年约有150万AMI患者，AMI总的病死率为5％～30％，其中半数死亡（主要由于心室颤动）出现于患者得到治疗前，25％的院内死亡发生在最初的48h。
因此，AMI治疗关键是尽早、充分、持续的开通梗死相关血管（IRA），使梗死区域的心肌获得充分灌注，挽救濒临坏死的心肌、缩小梗死范围、维护左心室功能。
早期再灌注治疗不仅可减少并发症的发生率，而且能改善AMI患者的急性期和远期预后。
我们对急性心肌梗死患者心肌再灌注的方法及预后做一综述。
【总页数】3页(P71-73)【作者】胡洋;刘全【作者单位】吉林大学白求恩医学部第一医院心内科,长春130021【正文语种】中文【中图分类】R542.22【相关文献】1.冠脉干预的时间和方法对急性心肌梗死患者心肌组织再灌注和预后的影响 [J],陈玉国;徐峰;张运;李继福;李贵双;纪求尚;刘同涛;吕瑞娟;孙祎;李瑞建2.三七总皂苷联合替罗非班对急性心肌梗死患者心肌再灌注及预后的影响研究 [J], 刘凤楼;崔志鹏;晁晓燕;李海军;王景广3.急性心肌梗死患者心肌再灌注的方法及预后 [J], 胡洋;刘全4.经皮腔内冠状动脉成形术联合尿激酶原对急性心肌梗死患者心肌再灌注和预后的影响 [J], 刘志远; 张金盈; 刘江波; 赵晓宁; 刘飞; 李纲; 李玉东5.直接血管成形术前血栓抽吸有助于改善急性心肌梗死患者的心肌再灌注:DEAR-MI(去除血栓以增加心肌梗死患者的急性再灌注)研究 [J], Silva-OrregoP.;Colombo P.;Bigi R.;郭俊因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
介入法和无创法评价急性心肌梗死溶栓后心肌再灌注的一致性研究
ｒｐｒ ｓ ｎ（ Ｉ ａ ｅ 。ｏｅｒ ｅ ｕｉ １ ｍ ＿ ａ ｅ． ｈ ｏ ｃ ｅｃ ｅ ｅｎｉｖ ｉ ｅ ｏ ｅｅｆ ｉ ＴＭＩ ｇ ｄ ）ｎ ｎ ｐ ｒ ｓ ｎ（１ ０ ｌ ｄ ）Ｔ ｅｃｉ ｉ ｎ ｅ ｔ ｅ ａ ｖ ｍ ｔ ｄ ｕｏ ２ｒ ｅ ｆ ｏ ｒ ｇ ｎｄ ｂｗ ｎｓ ｅ ｈ
无创法 和介入法评价 心肌再灌注经一致性检验 ， 符合率 为
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
８． Ｋｐ ａ ０ ５Ｐ＜ ． 结论．心 电图 ｓ 段 回落和血浆 Ｍ 浓度变 化两项指标合 用可提 高 ４ ％，ａｐ ＝ ． （ ０ １ｏ ４ ７ ０ Ｔ ｂ
评价心肌再灌 注准确性 ， 和介入法有很高的符合率 ， 简便易行 ， 且结果可靠。
【 ｂｔ ｃ】 Ｏ ｊｃｖ Ｔ ｖｓｇｔｔ ａ ｂｉ ｎ ｖ ｉ ｅ ｏ ａ ａ ｙ ａ ｉ Ａ ｓ ａｔ ｒ ｂｅｔｅ ｏｎｅ ｉ ｅｈ ｆｓ ｉｙ ｆ ｏｉ ａｖ ｍ ｔ ｄｏ ｖ ｕｔｍｏ ｒ ａ ｉ ｉ ｔａ ｅｅ ｉｌ ｏｎ ｎ ｓ ｅ ｈ ｔｅ ｌ ｅ ｃ ｄ ｔ ｌ
ｃｒｉｇｔ ｃｒ ａ ｔ ｉ ａｈ ａｅ ｔ ｗ ｒ ｄｖ ｅ ｔ ｃｍ ｌ ｅｒ ｅｆｓ ｎ （ Ｉ ａ ｅ ，ａｔ ｏｄｎ ｏ ｎ ｒ ａ ｅ ｏ ｐ ｙｐ ｔｎｓ ｅｅ ｉｉ ｄｉ ｏ ｏ ｐｅ ｅ ｒ ｉ ｏ ｏ ｙｒ ｒ ｇ ｒ ｉ ｄ ｎ ｔ ｐ ｕｏ ＴＭＩ ｇ ｄ ）ｐｒａ ３ｒ ｉ ｌ
【 关键词】 急性心肌梗死； 介入法 ； 无创法； 心肌再灌注
Ｔｈ ｃ ｉ ｃ ｄ ｎ ｅ ｓｕ ｙ ｆ ｉ ｖ ｓｖ ｍｅ ｈ ｄ ｎ ｎ ｎ ｎ ａ ｉ ｅ ｅ ｏ ｎ ｉ ｅ ｃ ｔ ｄ ｏ ａ ｉ ｅ ｎ ｔ ｏ ａ ｄ ｏ ｉ ｖ ｓｖ ｍｅ ｏ ｎ ｅ ａ ｕ ｔ ｇ ｈ ｔ ｄ ｉ ｖ ｌ ａ ｎ ｍｙ ｃ ｒ ｉ ｌ ｉ ｏ ａ ｄ ａ ｒ ｐ ｒ ｕ ｉ ｎ ａ ｔ ｒ ｔ ｒ ｍｂ ｌ ｓｓ ｉ ｈ ａ ｅ ｔ ｔ ｃ ｔ ｙ ｃ ｒ ｉ ｌｉ ｆ ｒ ｔ ｎ ｅ ｅ ｆ ｓｏ ｆｅ ｈ ｏ ｏ ｙ ｉ ｔ ｅ ｐ ｔ ｎ ｓ ｗｉ ａ ｕ ｅ ｍ ｏ ａ ｄ ａ ｎ ａ ｃ ｏ ｎ ｉ ｈ ｉ Ｙ ＡＮＧ ｈ ｏ— Ｓａ
从急性心肌梗死治疗指南看再灌注治疗策略的选择
・继续教育园地・作者单位:100037北京,中国医学科学院中国协和医科大学阜外心血管病医院从急性心肌梗死治疗指南看再灌注治疗策略的选择高润霖 急性ST 段抬高心肌梗死(STE M I )发病是由于斑块破裂,继之血栓形成,血管急性闭塞而引起的,而血管闭塞以后心肌坏死有一个从心外膜向心内膜进展的过程,通常需6h 以上方发生全层透壁性坏死。
动物试验及临床研究均已证明,如果在该时间窗口内使闭塞冠状动脉再通,可明显缩小心肌梗死面积,并改善心功能。
20世纪80代以来,急性心肌梗死(AM I )治疗进入了再灌注治疗的年代。
静脉溶栓的大规模临床试验证实溶栓治疗可降低病死率并改善幸存者心功能。
据溶栓治疗研究协作组的分析[1],伴有束支传导阻滞的患者和前壁梗死患者受益最大(伴束支传导阻滞患者每1000人可减少死亡49例,前壁梗死患者减少37例),下壁梗死患者受益较小(每1000人减少死亡8例),而ST 压低的患者反而增加死亡(每1000人增加死亡14例)。
在各种溶栓剂中重组组织型纤溶酶原激活剂(rt 2P A )再通率高于链激酶(SK )。
新一代的纤溶酶原激活剂如t 2P A 的突变体———重组纤溶酶原激活剂(r 2P A )和T NK 2t 2P A,其再通率及降低死亡率的效果与rt 2P A 相似,只是给药方便,可静脉推注给药。
溶栓药与抗血小板制剂合用可增强疗效,与低分子肝素合用较普通肝素使用更为方便,疗效可能优于普通肝素,目前仍在研究中。
一、溶栓治疗的适应证(2004年ACC /AHA ST 段抬高心肌梗死治疗指南)[2]Ⅰ类:STE M I 患者就诊90m in 内因无专家而不能进行直接冠状动脉介入治疗(PC I )者,除非有禁忌证都应进行溶栓治疗(证据水平A ):(1)若无禁忌证,症状发作<12h,且至少2个相邻胸前导联或肢体导联ST 段抬高>011mV 的STE M I 患者应实施溶栓治疗(证据水平A )。
溶栓再灌注的指标
溶栓再灌注的指标溶栓再灌注是针对急性心肌梗死的一种治疗方法，通过使用溶栓药物或机械设备恢复梗死区域的血流，从而减轻心肌损伤和改善患者生命质量。
在该治疗方法中，有一些指标是非常重要的，接下来将对这些指标进行详细介绍。
首先，溶栓再灌注的时间指标是至关重要的。
就溶栓来说，早期的治疗时间窗口为发病后3小时内，但是后期的研究表明，患者在发病后6小时内接受溶栓治疗，仍有很好的疗效。
限制时间窗口的原因是，血栓在生长过程中会产生血小板聚集和纤维蛋白生成，使血栓难以被溶解，因此在时间上的把握非常重要。
其次是心肌梗死的程度指标，以决定是否需要选择溶栓再灌注。
心肌梗死的程度可以通过心电图和心肌酶学的检查来确定。
如果患者的ST 段抬高或降低≥0.5mm，或聚合酶链反应（CK-MB）升高超过正常上限的两倍，则认为患者出现急性心肌梗死。
此时，选择溶栓再灌注等治疗措施更能在恢复出其的功能方面提供帮助。
另外，合理的治疗剂量也是非常关键的指标。
在溶栓治疗中，需要根据患者体重、年龄、性别、治疗时间窗口等个体差异进行个体化治疗。
如果溶栓药物的剂量不足，则无法有效水解血栓；而如果药物剂量过大，则易引起出血等副作用，从而对患者造成严重的不良反应。
因此，要合理控制药物的剂量，确保溶栓治疗的有效性和安全性。
最后，是评估治疗效果的指标。
治疗效果主要是评估梗死面积和心功能的恢复状况。
在梗死面积的评估中，可通过心肌灌注显像方法来评估血流的恢复情况。
在心功能恢复评估中，则需要评估LVEF（左室射血分数）和LVESV（左室舒张末期容积）等参数。
LVEF越高，说明心肌的損害越少，心排出量也越大，心功能恢复越好。
LVESV越小，说明心肌損害越少，心功能和预后也越好。
综上所述，溶栓再灌注治疗中的指标包括时间、程度、治疗剂量和疗效等方面，这些指标可以提高治疗效果、减少不良反应，并降低患者的致残和死亡率。
因此，在进行溶栓再灌注治疗时，医生需要全面而准确地评估患者的情况，选择合适的治疗措施和剂量，并严密监测治疗效果，以期取得最佳的治疗效果。
急性心肌梗死再灌注治疗
急性心肌梗死是指冠状动脉闭塞引起的心肌组织缺氧所致的心肌细胞坏死， 应尽早实施再灌注治疗来拯救患者生命。
再灌注治疗方法
1
血管成形术
通过心导管在患者心脏注入药物和通道，达到恢复血流的目的。
2
溶栓治疗
通过给患者注射溶栓药物，分解凝固物，在短时间内恢复血流。
3
冠脉搭桥术
通过手术的方式将患者的冠状动脉重新建立，从根本上解决心血管疾病。
再灌注治疗的效果
降低死亡率
急性心肌梗死患者再灌注治疗后死亡率明 显降低。
减少心肌重构
再灌注治疗可以减轻急性心肌梗死后的室 壁重构。
改善心肌功能
再灌注治疗可以迅速改善患者心肌组织缺 氧的症状和心肌功能恢复。
减轻心理负担
对于患者和家属来说，再灌注治疗可以减 轻心理压力和负担。
再灌注治疗的风险
• 出血：患者在溶栓治疗后可能会出现不同程度的出血。 • 心律失常：在进行再灌注治疗过程中，可能会出现心律失常的情况。 • 肾损害：溶栓治疗可能会导致肾功能受损，需要注意肾功能检查。 • 药物过敏：有些患者可能会对溶栓治疗药物过敏。
再灌注损伤
再灌注治疗可能会对心脏 造成不良的创伤效应，如 微血管损伤、心肌细胞膜 破坏、心律失常等。
急性心肌梗死的定义
急性心肌梗死，是指冠状动脉痉挛或血栓形成引起的心肌灌注障碍，造成 区域性心肌细胞死亡，是一种严重的心血管疾病。
常见的再灌注治疗药物
阿司匹林
肝素
可以通过抑制血小板的聚集， 预防冠状动脉再次。
硝酸甘油
可以通过扩张血管来增加血 流量。
未来发展和展望
目前再灌注治疗药物的研究日趋成熟，通过不断地改进和升级，治疗效果将 更加明显。未来的发展将注重提高再灌注治疗的效率，减少不良反应，将其 应用于更广泛的人群中，拯救更多的生命。
急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗
结论与展望
再灌注治疗是急性ST段抬高型心肌梗死救治的关键环节，具有明显的优势。未来的研究还应进一步探索优化再 灌注治疗的方法，提高临床疗效。
再灌注治疗的定义
再灌注治疗是指通过重新建立冠状动脉的血流，以恢复心肌的血供，减轻缺血和保护心肌，从而挽救患者的生 命。
再灌注治疗的优势
1 迅速恢复血流
再灌注治疗可以快速恢复 冠状动脉的血流，有效缩 短心肌缺血的时间。
2 减轻心肌损伤
及时再灌注可以减轻心肌 缺血和缺氧导致的心肌损 伤程度。
3 降低死亡率
再灌注治疗常见的并发症
心律失常
再灌注治疗可能导致心律失常，需要监测和及时处理。
出血风险
血管插管和抗凝治疗可能增加出血的风险，需谨慎管理。
冠状动脉损伤
冠状动脉插管治疗有一定的损伤风险，需注意血管的保护。
重要的临床试验结果
试验名称 TIMI研究
PEPCAD中国研究
结果
再灌注治疗显著降低患者的死亡率和心肌梗死后 不良事件。
急性ST段抬高型心肌梗死 的再灌注治疗
急性ST段抬高型心肌梗死是一种危重的心血管疾病，需要紧急治疗。本演示 将介绍再灌注治疗，在救治中的作用和优势。
ST段抬高型心肌梗死介绍
1 常见疾病
ST段抬高型心肌梗死是心血管疾病中最常见的一导致心肌缺血，进而引发心肌细胞死亡。
再灌注治疗是目前治疗ST 段抬高型心肌梗死最有效 的方法之一，可以显著降 低患者的死亡率。
再灌注治疗的方法与步骤
1
病情评估
首先需要进行患者的病情评估，确定是否适合进行再灌注治疗。
2
洗解和导管治疗
患者通常会接受洗解治疗以准备血管插管，然后进行冠状动脉插管治疗。
急性心梗再灌注治疗后心肌水平灌注的评价方法及其临床意义
Ｆａ ｅ ｏｎ，Ｔ Ｃ 。ＴＭ 血流帧数计数法钡 量造影 ｒ ｕｔ Ｆ ） ＩＩ ｍ Ｃ ｃ ５ 剂在心外膜大血管 内流动， 到达 特定远端标志时所需 的 电影帧 数 Ｊ其 本 质 是 测量 心 外 膜 血 流 的速 度 。 由 ，
于 Ｌ Ｄ与 Ｌ Ｘ及 Ｒ Ａ相 比较 长 ， Ｌ Ｄ的 帧数 除 以 Ａ Ｃ Ｃ 将 Ａ １７得 到校 正 的 ＴＭＩ 流 帧 数 （ Ｔ Ｃ） Ｔ Ｃ是 一 ． Ｉ 血 Ｃ Ｆ 。Ｃ Ｆ 种定 量 的 、 续 的指 标 ， Ｔ Ｇ更 为 客 观 ， 复性 高 ， 连 较 Ｆ 重 其测值 与 多普 勒导 丝 测 量 的冠 脉 血 流 储 备 、 流 速 度 血 相关 性好 。多因素 分析示 梗 死相 关 动 脉 的 Ｃ Ｆ Ｔ Ｃ是 近 期死 亡 的独立 预测 因子 ，Ｔ Ｃ每增加 １ ， 亡率 增 ＣＦ Ｏ帧 死 加 ０ ７ 。在 ＴＭＩ ．％ Ｉ （ 当于 Ｃ Ｆ ３级 相 Ｔ Ｃ为 ４ ） Ｏ 的病 人 中
１ １ ＴＭＩ血 流 分级 （ Ｉ ｌ ｒｄ ｓＴ Ｇ） Ｉ ． Ｉ ＴＭＩＦｏ Ｇ ａ ｅ ， Ｆ 。ＴＭＩ ｗ
级 ； 常 心 肌 着色 ， 正 与对 侧非 梗 死 相关 区相 当为 ３级 。 Ｇｂｏ ｉｓｎ等在 ＭＢ Ｇ的基础 上提 出了 ＴＭ 心肌 灌 注分 级 ＩＩ
的方 法 ： 心肌 充 盈 显 影 ， 无 排 空 为 ０级 ； 无 也 心肌 缓 慢
人 预后 好于 Ｃ Ｆ Ｔ Ｃ＞２ ０的病 人 。研 究 还发 现 ， 支冠 三 脉 ＣＦ Ｔ Ｃ均 减低 的病 人 非梗 死 区 室 壁运 动 更 差 ， 应 对 导联 Ｓ 压 得更 低 ， 床 预后 更 差 。 Ｃ Ｆ Ｔ段 临 Ｔ Ｃ问 接反 映 心肌水平 灌 注 ， 受 心外膜 血 管病变 的影 响 ， 究 示 测值 研
急性心肌梗死再灌注后心肌无再流的评价和防治
死 亡 率 ， 现 Ｔ Ｇ０—１级 者 死 亡 率 为 ５０ ，Ｍ Ｇ ２级 者 发 ＭＰ ．％ Ｔ Ｐ 为 ２９ ，ＭＰ ．％ Ｔ Ｇ ３级 者 死 亡 率 最 低 ， ０７ ， 后 最 佳 。 仅 ．％ 预 （ ） 普 勒 导 丝 （ｏｐ ｒ ｕ ｅ ｉ ）该 方 法 利 用 梗 塞 相 关 动 脉 ２多 ｄｐｌ ｉ ｗｒ ： ｅｇｄ ｅ （Ｒ ） 流 速 度 和 Ｄ ｐｌ 频 谱 形 态 的 变 化 ， 接 反 映 微 血 管 ＩＡ 血 ｏｐ ｒ ｅ 间 灌 注 状 态 ， 断无 再 流 现象 。 判 ２ 无 创 的 评 价 方 法 （） 电 图 ｓ ． １心 Ｔ段 迅 速 回落 ： ｌ 上 临床 依据心电图上抬的 ｓ Ｔ段 在 一 定 时 间 （ ） ２ｈ 内迅 速 回落 与 否 ， 也 可 间 接 地 推 断 心 肌 灌 注 的 好 坏 。冠 状 动 脉 腔 内 成 形 术
注 ， 心 肌无造 影剂 充盈 、 影 、 空和滞 留 ； Ｔ Ｇ １ ： 即 显 排 ② ＭＰ 级
的预 后 Ｊ 因 此 ， 际 心 血 管 界 的 研 究 重 点 已 经 从 单 纯 冠 。 国
状 动 脉 再 通 的 时 代 转 向 微 血 管灌 注 的 时 代 。
一
有 少 量 心 肌 灌 注 ， 心 肌 有 少 量 造 影 剂 充 盈 、 影 ， 排 空 很 即 显 但 慢 ， 滞 留至 下 一 体 位 造 影 时 仍 存 在 ； Ｔ Ｐ 且 ③ Ｍ Ｇ ２级 ： 度 心 中 肌 灌 注 ， 心 肌 有 中 度 造 影 剂 充 盈 、 影 ， 排 空 偏 慢 ， 留 即 显 但 滞 ２ ３ 心 动 周 期 后 仍 然 存 在 ； ３级 ： 常 心 肌 灌 注 ， 心 肌 个 ④ 正 即 造 影 剂 迅 速 充 盈 、 影 ， 空 也 迅 速 ， ３个 心 动 周 期 内可 以 显 排 ２— 完 全 排 空 。Ｔ Ｐ Ｍ Ｇ是 一 种 简 单 易 行 的评 价 心 肌 组 织 灌 注 的 客
探讨急性心梗并行再灌注治疗的临床效果
探讨急性心梗并行再灌注治疗的临床效果发布时间：2021-08-13T16:02:05.867Z 来源：《世界复合医学》2021年6期作者：毕云成[导读] 目的探讨急性心梗并行再灌注治疗的临床效果毕云成黑龙江省绥滨县人民医院 156200【摘要】目的探讨急性心梗并行再灌注治疗的临床效果。
方法 2019年5月-2020年8月收治的急性心肌梗死患者60例纳入研究，用数字奇偶法分两组，各30例对照组给予溶栓治疗，观察组给予直接PCI组，各30例，对比效果。
结果观察组的血管再通率高于对照组（P<0.05）。
观察组的严重并发症发生情况低于对照组（P<0.05）。
观察组死亡情况优于对照组（P<0.05）。
观察组的出血情况少于对照组（P<0.05）。
结论在对急性心肌梗死患者进行再灌注治疗的过程中，直接PCI治疗与溶栓治疗都有疗效，但是直接PCI治疗有着更好的治疗效果，其并发症的发生率和死亡率都少于溶栓治疗，因此在对急性心梗并行再灌注治疗的时候，比较适合的方式是直接PCI治疗。
【关键词】急性心肌梗死；直接PCI治疗；溶栓治疗Objective to investigate the clinical effect of acute myocardial infarction combined with reperfusion. Methods 60 patients with acute myocardial infarction treated from May 2019 to August 2020 were enrolled in the study. The patients were divided into two groups by digital parity method, 30 control groups were treated with thrombolysis, the observation group was given direct PCI group, 30 cases respectively, and the comparative effect was compared. Results the rate of vascular recanalization in the observation group was higher than that of the control group (P < 0.05). The incidence of serious complications in the observation group was lower than that of the control group (P < 0.05). The death of the observation group was better than that of the control group (P < 0.05). The bleeding of the observation group was less than that of the control group (P < 0.05). Conclusion in the course of reperfusion treatment for patients with acute myocardial infarction, direct PCI and thrombolysis therapy have curative effect, but direct PCI has better therapeutic effect. The incidence and mortality of complications are less than thrombolysis treatment. Therefore, direct PCI is the most suitable way to treat acute myocardial infarction.[Key words] acute myocardial infarction; Direct PCI; thrombolytic therapy在心血管疾病当中，急性心肌梗死是比较常见的一种，其发病率比较的高，也容易发生较多的并发症，并且有着一定的致残率和死亡率，严重影响患者的生活质量【1】。
急性心肌梗死溶栓后再灌注损伤临床分析
症 之一 ． 文 回顾性 分析 了 ２ ０ 本 ０ ６年 ７月 ～ ０ ８年 ７月 本 院溶 ２０ 栓 治疗 的急 性心 肌 梗死 ７ ４例 ， 报 道如 下 ： 现 １ 资 料 与 方 法
１１一 般 资 料 ． 本 院 心 内科 ２ ０ ０ ６年 ７月 ～ ０ ８年 ７月 间收 治 急性 心 肌 ２０
观 察到 在溶 栓 前 已具 有 的心 律失 常 ， 纳 入统 计 范 围。 不
２ 结 果
梗死 患 者 ７ ４例 ， 有 患者 均 符 合 Ａ 病 例诊 断 标 准翻 符 合 所 ＭＩ ： 世界 卫 生组 织 （ ＷＨＯ） 定 的 ＡＭＩ 断标 准 ， 闷 、 规 诊 胸 胸痛 持 续
时 间 ≥３ ｉ ， 下 含 服 硝 酸甘 油症 状 不 缓解 ； 电 图 相 邻 ０ｍｎ 舌 心 两 个 或 更 多 导 联 Ｓ 段 抬 高 ． 肢 导 ＞ ． ｍＶ， 导 ＞ ． ｍＶ： Ｔ 在 ０１ 胸 ０２
２１ ０ ０年 ２月 第 １ 第 ４期 ７卷
临床 研 究
急性 心肌梗死溶栓 后再 灌 注损 伤临床分析
蒋桂 明
（ 西壮族 自治 区兴 安 县要】目的 ： 摘 探讨 急 性心 肌梗 死 （ＭＩ Ａ ） 在溶 栓 治疗 中再 灌 注 损伤 的 特点 。 方法 ： 符合 溶 栓 条件 的 ７ 将 ４例 Ａ 的患 者 ＭＩ 资 料 进行 回顾 性 分析 。结 果 ：４例 中再 灌 注 率 为 ５ ．％。加 速性 室 性 自主 心律 （ Ｗ Ｒ） ７ ９５ Ａ 均发 生 在 再 灌 注 组 中 ， 生 发 率 为３ ．％， ４１ 一过 性 窦性 心 动过 缓 在再灌 注 组 中发 生率 显 著高 于 未灌 注 组 （ ＜ ． ） 再 灌 注组 无 死 亡患 者 ， Ｐ ００ ； ５ 两组 住 院 死 亡率 未 灌注 组高 于 再灌 注组 （ ＜ ．５ 。再 灌 注后 有 ３ Ｐ ００ ） ７例 出现 一 过性 低 血 压 ； 一过 性 低 血压 在 再灌 注 组 中发 生 率 显 著 高于未 灌 注组 （ ００ ） 且 与心 功能情 况 无 明显相 关性 。再 灌 注组 ４ 氏 ． ， ５ ４例 中有 ４ ２例 患者 胸 痛迅 速缓 解 ， 同时 有 ６ 例 患者 在再 灌 注 时胸 痛突 然加 剧 ， 可 迅速 缓 解 。再灌 注组 ４ 但 ４例 患 者 中有 ８例 Ｓ Ｔ段 回落 ５ ％后 又再 次 出现 Ｓ ０ Ｔ段 抬 高 。结论 ： ＡＭＩ 栓治 疗 中可 出现 再灌 注 心律 失 常及 一 过 性 胸痛 加 重 ， 可 能 与多 种 因 素有 关 ，Ｔ段 反 常性 抬 高 溶 其 Ｓ
左卡尼丁治疗急性心肌梗死再通患者的临床疗效观察
１Ｏ・ ｌ
Hale Waihona Puke 哈 尔 滨 医药 ２ １ 第 ３ ０ ２年 ２卷 第 ２期
左 卡尼 丁治 疗 急 性 心 肌梗 死 再通 患者 的 临 床 疗效 观 察
程 继珍 唐 爱 杨 责 志 ， ， （． １ 山东 省莱 芜市 莱城 区人 民 医院 ， 山东 莱芜 ２ １０ ； ．山东 省莱 芜市 中医 医院 ， ７ １０ ２ 山东 莱 芜 ２ １ ０ ） ７ １０
文章 编 码 ：０ １— １ １２ １ ） ２— １０— ２ １０ ８ ３ （０ ２ ０ ０ １ ０
急性 心 肌 梗 死 （ ＭＩ 的治 疗 是恢 复 再 灌 注 ， 再 灌 注 损 Ａ ） 但 伤和心肌 顿抑 使再灌 注之 后 近期 临床 症状 改 善不 明显 ， 自 ２０ ０ ８年 １ 月至 ２ １ 年 ６ ０１ 月采取再灌 注配合左 卡尼 丁治疗 ４ ５ 例 Ａ ， 与单纯再灌注治疗 ４ ＭＩ并 ５例进 行对 比分析 ， 旨在观 察 左卡尼丁对急性心肌梗死再灌注后 的临床疗效 ， 结果显著 。 １ 资 料 与 方 法 １ １ 病例选择 ： ． 所有 患者均为住 我 院心 内监 护室 的急性 心 肌梗死患者 ， 具有溶栓指 征者行 溶栓治 疗 ， 溶栓未 通者 行补 救经皮冠状 动脉介入治疗（ Ｃ）有溶栓禁忌症 者直接 Ｐ Ｉ ＰＩ， Ｃ。 １２ 临 床 资料 ： ９ ． 共 ｏ例 Ａ 人 选 本研 究 范 围 ， Ｍ１ 随机 分 为 治疗 组４ ５例和对照组 ４ 例 。其中治疗组男性 ３ ５ ２例 ， 女性 １ ， ３例 年 龄 ４ — ６岁 ， 均 （５±１ ） ； 心 病 病 程 １ ～１ ， １ ７ 平 ５ ６岁 冠 月 ２年 平 均 ３２年 ； ． 溶栓者 ２ ，ｃ 者 ２ ０例 Ｐ Ｉ ５例 ， 心肌梗 死部位在前壁 ２ ０ 例， 广泛前 壁 ｌ ， 间壁 ９例 ， ２例 前 下壁 ４例。对 照组男性 ２ ８ 例， 女性 １ ， ７例 年龄在 ４ ７ ， 均（ ８±１ ） ； ２～ ５岁 平 ５ ５ 岁 冠心病病 程 ２月 一１ ， ０年 平均 ３ ５年 ； 者 ２ ． 溶栓 ８例 ，Ｃ 者 １ ； Ｐ Ｉ ７例 前壁 ２ Ｏ例 ， 广泛前壁 ８例 ， 间壁 １ 前 Ｏ例 ， 壁 ７例。两组 患者临 下 床特征相似 ， 经统计学处理无显著差异 （ Ｐ＞０ ０ ） ．５ 。 １ ３ 治疗 方法 ： ． 治疗 组行再灌 注治 疗 的同时给 予左 卡尼丁 （ｉ — ｔ ｓ ｍａ ａ 产 ， 号 ０ ０ ２ ） ． ／ ， 续 ２周 。对 照 组 ｇ ｕ生 批 ９０ ０ ２ ０ｇ ａ 连 只做再 灌注治疗 。两组的基础治疗均相 同。
冠心病的心肌再灌注治疗与效果评估
冠心病的心肌再灌注治疗与效果评估冠心病是一种常见的心脑血管疾病，其主要特征是冠状动脉供血不足导致心肌缺血。
心肌再灌注治疗是一种常用的治疗手段，旨在通过恢复冠状动脉的血液供应，保护心肌免受氧气和营养物质的缺乏。
本文将探讨冠心病心肌再灌注治疗的原理、方法以及效果评估。
一、冠心病心肌再灌注治疗的原理冠心病心肌再灌注治疗的原理基于冠状动脉的血流重建，其主要目标是通过恢复冠状动脉供血，改善心肌缺血状态。
冠状动脉再灌注可通过药物溶栓、机械通畅或冠状动脉旁路等方式实现。
1. 药物溶栓：使用溶栓药物，如组织型纤溶酶原激活剂，可促使血栓溶解，恢复冠状动脉的血液供应。
这种方法常用于急性心肌梗死等紧急情况下，以尽快恢复梗塞区域的血运。
2. 机械通畅：机械通畅包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉搭桥术（CABG）。
PCI是通过导管插入冠状动脉，利用导丝引导，进行扩张和支架置入，以保持冠状动脉通畅。
CABG则是通过移植静脉或动脉血管，建立冠状动脉的旁路，绕过狭窄或阻塞部位。
二、冠心病心肌再灌注治疗的方法冠心病心肌再灌注治疗的方法取决于病情的严重程度和患者的具体情况。
以下是常用的治疗方法：1. 药物溶栓治疗：通过静脉注射溶栓药物，如乌鸦年华酶等，以溶解冠状动脉内的血栓，恢复血液供应。
2. 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：通过导管插入患者的动脉，将导丝引导到冠状动脉部位，然后再扩张血管并置入支架，恢复血液流通。
3. 冠状动脉搭桥术（CABG）：通过取一段体内的静脉或动脉，搭桥到冠状动脉供血的绕过部位，以改善血液供应。
三、冠心病心肌再灌注治疗的效果评估评估冠心病心肌再灌注治疗的效果有多种方法，常见的包括心电图、心肌酶谱和影像学检查等。
1. 心电图：心电图是一种简单易行的检测方法，可评估心肌缺血和缺血程度。
通过观察ST段的改变，可以判断冠状动脉是否已经再灌注。
2. 心肌酶谱：当心肌受损时，会释放一些特异性的酶，如肌酸激酶（CK-MB）、谷草转氨酶（AST）和乳酸脱氢酶（LDH），检测这些酶的水平可以评估心肌受损的程度。
急性心肌梗死再灌注策略
急性心肌梗死再灌注策略成功的再灌注策略能够早期、完全、持久地开通病变相关血管，可以改善急性心肌梗死患者的预后。
冠状动脉再灌注手段包括静脉溶栓、经皮冠状动脉介入术（PCI）和冠状动脉旁路术（CABG）。
由于介入治疗的发展，需要急诊CABG的病例越来越少。
本文讨论急性心肌梗死（AMI）的PCI和静脉溶栓策略。
对非ST段抬高的AMI静脉溶栓无益反而有害，排除在本文讨论范围之外。
近20年来的临床试验确立了溶栓治疗在AMI治疗中的地位。
溶栓治疗有明显的优点（降低死亡率，保护左心室功能，简单易行，应用方便等）,已经成为AMI再灌注治疗的标准策略。
然而，溶栓治疗仍存在一些不足之处：（1）静脉溶栓的再通率仅为60 ％～80％,且再通后仍有残余狭窄。
（2）仅30％～55 ％患者溶栓后冠状动脉血流可达TIMI3级。
而TIMI2级血流者虽然达再通标准，但死亡率下降不明显，再梗死率高。
（3）溶栓后心肌缺血复发或冠状动脉再闭塞率为15 ％～20 ％。
（4）有1％～2％的出血并发症。
（5）部分患者因溶栓禁忌证而不能接受溶栓治疗。
早年的PCI治疗AMI与溶栓治疗对比并不存在优势，甚至死亡率更高。
这可能与早年没有支架和强的抗血小板药物有关。
因此最初直接PCI只是作为一种次选方案，用于有溶栓禁忌证的患者。
后来随着技术的发展和药物的研制，越来越多的证据显示，机械性再灌注治疗AMI优于静脉溶栓。
前者保证了90％以上患者的冠状动脉血流得到稳定改善，85％以上恢复至TIMI3级，在直接PCI的患者中，包括颅内出血在内的严重出血比静脉溶栓者少见，梗死相关血管再闭塞以及复发缺血、再梗死、死亡、颅内出血等重大临床事件均显着减少。
PCI 术挽救了更多的心肌。
值得注意的是，直接PCI与溶栓治疗相比，在一些高危亚组患者获益更大。
这些高危亚组包括心源性休克、心力衰竭、前壁心肌梗死、高龄患者（>75 岁）、就诊迟、糖尿病、既往有心肌梗死史、既往有CABG术史的患者。
心肌梗死的再灌注损伤和修复机制
心肌梗死的再灌注损伤和修复机制心肌梗死是指冠状动脉狭窄或闭塞导致心肌缺血坏死的临床综合征。
尽管急性冠脉事件的再灌注治疗已经取得了显著的进展，但重新建立冠脉血流引起的心肌损伤仍然是心肌梗死管理中的主要挑战之一。
本文将探讨心肌梗死的再灌注损伤和修复机制。
再灌注损伤是指在急性冠脉阻塞后再次建立血流时，引起额外的心肌损害。
这种损伤被认为与急性缺血期间形成的氧自由基和钙离子失衡有关。
当冠脉重新开通时，缺氧区域中大量积聚的中性粒细胞会释放出炎症因子和毒素，进一步加重了心肌细胞损伤。
1. 再灌注损伤机制再灌注损伤可以通过多个途径造成心肌细胞和血管平滑肌细胞受到进一步的损害。
1.1 氧自由基：再灌注导致的快速氧供应改变会增加氧自由基的生成，同时减少抗氧化物质的能力。
这些氧自由基通过多种途径引起心肌细胞内蛋白质和脂质的氧化损害。
1.2 钙离子失衡：冠状动脉重新开通后，迅速流入心肌细胞的钙离子会诱发异常的细胞内钙离子代谢，导致线粒体功能障碍和细胞死亡。
1.3 炎症反应：再灌注会引起一系列炎症反应，促使中性粒细胞和单核细胞的趋化并释放炎性介质。
这些炎性介质可以诱导心肌损伤并进一步扩大受损范围。
2. 再灌注损伤对心肌修复的影响再灌注损伤不仅对心肌原有组织造成了直接毁伤，还通过阻碍新生血管形成和干预细胞增殖来干扰心肌修复过程。
2.1 血管新生：在急性心肌梗死后，冠状动脉重新开通可以恢复血流供应，但并不能恢复损失的小动脉和毛细血管。
再灌注本身会抑制新生血管的形成，妨碍受损区域的重新血流灌注。
2.2 细胞增殖：心肌损伤后，修复需要大量的细胞增殖来代替坏死的心肌组织。
然而，再灌注损伤会抑制这一过程。
炎症反应和氧自由基导致了细胞凋亡和增殖能力下降，并干扰了干细胞的迁移和分化。
3. 心肌梗死修复机制尽管再灌注损伤对于心肌修复有不可忽视的负面影响，但仍然存在多种机制参与心肌梗死后的修复过程。
3.1 炎症清除：在心肌梗死后，中性粒细胞和单核细胞逐渐清除坏死组织，并释放生长因子促进新生血管形成和纤维母细胞的活化。
急性心肌梗死急诊再灌注治疗后心肌组织无复流的防治
达到 ＴＭ 血 流 ３级 的患者 如果其 Ｔ Ｐ分级 亦为 ３ ＩＩ Ｍ 级， 那么其 ３ ０天的死亡率与 ＴＭ 血流 Ⅲ级但 Ｔ Ｐ分 ＩＩ Ｍ 级小于 Ⅲ 的患者相 比会显著降低。 级 ２ 心 肌 Ｂｕｈ 分 级 （ ｙｃｒｉｌ ｌｓ Ｇａｅ ． ｌｓ Ｍ ｏａｄａ ｕｈ ｒｄ ， Ｂ Ｍ Ｇ： Ｂ ）心肌 Ｂｕｈ ｌｓ 分级（ Ｂ ） Ｔ Ｐ分级相似 ， Ｍ Ｇ与 Ｍ 但它 主要侧 重于 造影剂 能 否 充盈 微 循 环 ， 不考 虑 造 影剂 而
架 的植入会 导致 冠 脉血 管壁 出现损 伤裂缝 并诱 导斑 块 的不 稳定 化 ， 而 使 微 栓子 更 加 易 于形 成 。这 种 微 栓 从
１ＴＭＩ 肌灌 注分 级 （ ＭＰ ： ．Ｉ 心 Ｔ ） 这种 技术 利 用造 影 剂 能否充 盈微循 环 和 由微 循环 排空 以及充盈 和排空 的 速 度来评 估 微循 环水 平 的 灌 注 状 态 。ＴＭＩ ０ Ｉ 一 Ｂ试 验 １ 结 果显 示 Ａ 溶栓 后 ９ ＭＩ ０分 钟 的 Ｔ ＭＰ分级 是 ３ ０天死 亡 率 的独立 预测 因素 。Ａ 溶栓 治疗 后梗死相 关血 管 ＭＩ
管内皮肿胀 、 突出甚 至脱落、 周边 的坏死心肌压迫 ， 使 毛细血 管及 内皮细 胞 的完 整 性 遭 受 破坏 ， 属结 构性 无
复流 。此 时的无 复流对 药物 治疗 往往无 反应 。
急性 心肌梗 死 组织水 平再 灌注 的评估
块的破裂及随后的血小板激活、 聚集会影 响微循环的 血流。已有报道证实在 Ａ Ｉ Ｍ 死亡患者的病理切 片 中 可发 现血小 板 和纤维 蛋 白的微 栓子 。球囊 的扩 张 和支
（ｌ ｈ 的程度来评估心肌水平 的灌注状态 ， ｂ ｓ） ｕ 分为无心 肌染色、 少量心肌染色 、 中度心肌染色和正常心肌染色
急性心肌梗死介入治疗前后心肌组织灌注与心功能的关系
应用 ＳＳ ３ ０软件 ， Ｐ Ｓ１ ， 计量 资料 以 ± 表
பைடு நூலகம்
示， 采用 ｔ 检验 ，Ｐ ＜ ．５为差异有统计学意义。 ００ Ｔ Ｐ评价方法判断心肌组织灌注程度 与左心室 收缩 、 张 Ｍ 舒
功 能 参 数 的关 系 ， 表 １ 见 。
表 １ 急诊 Ｐ Ｉ Ｃ 治疗后心肌灌注分级评价心肌组织灌注 程度与左室收缩 、 舒张功能的关 系
０ １ｍ （ ） 病 １ ． Ｖ；３起 ２ｈ内或 １ ４ｈ ２—２ 仍有 心肌缺血的客观证 据。 排除标准 ：１ 活动 性 内脏 出血 ；２ ｏ ５年 内有 脑血管 意外 史 ； （） （ ）． （） ３ 主动脉夹层 ；４ 就诊前 ２ （） 周严重创伤 或创 伤性操作 。 １２ 方 法 ． Ｔ Ｐ评价方 法根据 Ａ ｕ Ｍ ｍｏｄ等 方法 ， 级 ： 心肌 ０ 无 显影 或造影剂密 度 ； 级 ： 少许 心肌显 影或造 影剂 密度 （ Ｍ １ 有 ＴＰ ０—１ 级为心肌无灌注 ）２级 ： 中度 心肌 显影 或造 影 剂密 度 ； ； 有 但不 及同侧或对侧非梗 死相关 动脉 造影 时 的心 肌显 影或 造影 剂密度 ， 心肌部分灌注 ； 级 ： ３ 正常心肌显影或造影剂密度 ； 与同 侧或 对侧 非梗 死相关动 脉造影 时 的心肌 显影或 造影 剂密度 相 当， 心肌完全再灌注 （ Ｍ —３级为心肌部分或完全再灌注 ） Ｔ Ｐ２ 。 ＰＩ Ｃ 治疗术前及术后 ７ ２ｈ分别行二 维超声心动图检查。仪 器 与方法 ： 采用西 门子 Ｓｑｏ 一１ ｅｕｉ５ ２彩色超 声心 动 图仪 ， 头 频 ａ 探 率 ２ ５ＭＨ ， ． ｚ采用改 良辛普森 法测定 左心室 射血分 数值 。左 心
后再灌注时代
Circulation. 2003;107:2115-2119
ST段回落与T波倒置 ST段回落与 段回落与T
Resolution of ST-Segment Elevation and T-wave inversion
Reliability of Resolution of ST-Segment Elevation After Coronary Reperfusion in Predicting Myocardial Salvage in Anterior Wall Acute Myocardial Infarction
Am J Cardiol 2002;90:227–232
ST段回落 ST段回落
综合灌注指标
Combined Assessment of TIMI，MB ， and RSTE
Integrated Analysis of Myocardial Blush and ST-Segment Elevation Recovery After Successful Primary Angioplasty
Am J Cardiol 2004;93:1362–1367
Combined Assessment of Thrombolysis In Myocardial Infarction Flow Grade,Myocardial Perfusion Grade，and ST-Segment Resolution to ， Evaluate Epicardial and Myocardial Reperfusion
Am J Cardiol 2002;90:227–232
Reliability of Resolution of ST-Segment Elevation After Coronary Reperfusion in Predicting Myocardial Salvage in Anterior Wall Acute Myocardial Infarction
急诊治疗急性心肌梗死的效果评价
急诊治疗急性心肌梗死的效果评价摘要】目的：探讨急诊PCI治疗急性心肌梗死的临床效果。
方法：选取2015年1月—2017年10月期间本院所收治急性心肌梗死84例作为观察对象，按照急诊治疗方法的不同将其分为PCI组和溶栓组，对两组患者的临床治疗效果进行评估观察。
结果：PCI组患者症状缓解时间、住院时间均明显短于溶栓组（P<0.05）；PCI组患者急诊治疗后血管再灌注成功率为85.71%（36/42）明显高于溶栓组66.67%（28/42），差异具有显著性（P<0.05）；两组患者在急诊治疗后其急性期心脏事件发生率并无明显差异（P>0.05）。
结论：在急性心肌梗死患者急诊治疗中对其实施冠脉介入治疗，可有效在梗死早期实现血管再灌注，促进梗死面积的缩小，对于改善心肌供血，保障患者的生命安全具有十分积极的临床意义，建议在临床推广应用。
【关键词】急性心肌梗死；冠脉介入治疗；溶栓治疗【中图分类号】R542.22 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）34-0065-02急性心肌梗死是一种常见急诊急危重症，患者由于冠状动脉血栓性闭塞造成心肌供血不足，从而导致心肌出现缺氧性坏死[1]。
相关资料显示，急性心肌梗死普遍病情进展迅速，如不对患者进行及时干预极易引起死亡[2]。
冠脉介入治疗（PCI）和溶栓均是常用急诊急性心肌梗死治疗方法。
本次研究以84例急性心肌梗死患者作为观察对象，旨在探讨上述两种方法对此类患者的临床治疗效果差异。
1.资料与方法1.1 一般资料选取2015年1月—2017年10月期间本院所收治急性心肌梗死84例作为观察对象，按照急诊治疗方法的不同将其分为PCI组和溶栓组，两种患者及其家属均签署知情同意书。
PCI组42例，27例男性，15例女性，年龄分布为42～65岁，平均为51.3±6.9岁；NYHA分级显示，其中包括25例Ⅲ级，17例IV级。
溶栓组42例，29例男性，13例女性，年龄分布为40～64岁，平均为50.4±7.1岁；NYHA分级显示，其中包括23例Ⅲ级，19例IV级。
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专题急性心肌梗死再灌注治疗后心肌组织灌注的评价方法杨跃进 赵京林 中图分类号:R 542.2+2 文献标识码:A 文章编号:167326583(2008)0620337204 作者单位3 北京,中国医学科学院中国协和医科大学阜外心血管病医院 对急性心肌梗死(AMI)的冠状动脉(冠脉)再通治疗,包括溶栓或急诊经皮冠状动脉介入(PC I )是最重要的治疗措施,以恢复冠脉血流并达到心肌组织的完全再灌注。
然而,急性AMI 患者再灌注治疗特别是急诊PC I 后,心肌组织再灌注并不完全、甚至无再灌注,严重影响AMI 患者的预后。
因此,如何准确、有效地评价心肌组织灌注成为今后临床工作的重要任务。
1 冠脉造影评价1.1 TIMI 血流分级心肌梗死溶栓疗法(T IMI)血流分级最初是被用于描述急性心肌梗死闭塞的冠脉再通(包括溶栓或急诊PCI )后冠脉血流的情况,分为:0级(完全闭塞,无前向血流)、Ⅰ级(微前向血流,心肌无灌注)、Ⅱ级(血流缓慢,部分心肌灌注)和Ⅲ级(血流正常和完全心肌灌注),目前已广泛用于急性冠脉综合征患者的冠脉血流评价。
研究显示:它与患者的临床预后明显相关,分级越高,其预后越好。
一项包括5498例AMI 患者的荟萃研究也显示,溶栓治疗90mi n 后达到TIMI Ⅲ级的患者死亡率为3.7%,而TIMI Ⅱ级和TIMI 0/Ⅰ级分别为6.1%和9.3%。
由于TIMI 血流分级应用简便,一些学者也用它来间接评价心肌组织灌注。
冠脉开通后无残余狭窄、夹层、痉挛或血栓形成,而血流明显减慢(≤TIMI Ⅱ级)即被认为心肌组织无再流。
但TIMI 血流分级只能定性地测定心外膜血流,且主要由观察者主观判断,重复性较差。
一项研究表明,两家有经验的介入实验室对同一组冠脉造影TIM I 血流分级的判断差异性为21%[1]。
为克服这些缺陷,定量、客观分析心外膜血流的指标———TIMI 帧数计数及其校正值应运而生。
1.2 TIMI 帧数计数(TFC )和校正的TIMI 帧数计数(C TFC)在上述TIMI 血流分级的基础上,G i bson 等[2]描述了一种定量和客观评价冠脉血流的方法———TFC 法,即将冠脉血流流速以冠脉造影电影放映时的帧数计数表示。
计数造影剂充盈自冠脉开口(造影剂接触血管管壁两侧并向前流动为第一帧)到造影剂到达远端标界所需的总帧数。
最末帧标界在前降支是远端心尖部“干草叉"样分叉处;右冠脉选取左心室后侧支的第一分支起始处;回旋支标志是包括病变部位的最长钝缘支的最远端分叉处。
TFC 在前降支、回旋支和右冠脉的正常值分别平均为(36.2±2.6)、(22.2±4.1)、(20.4±3.0)帧[2]。
因前降支长,其计数帧数大于回旋支和右冠脉帧数的1.7倍,因此,前降支计数帧数除以1.7加以校正,即C TFC 。
与传统的TI 2M I 血流分级不同,CTFC 实现了定量和客观地评价冠脉血流,解决了TIMI 血流分级定性评价的主观差异问题,大的介入实验室对同一组冠脉造影的血流帧数计数有高度一致性(总体差异的均数为0帧)[1]。
溶栓治疗90min 后梗死相关冠脉和非梗死相关冠脉的C TFC 分别平均为(39.2±)和(55±)帧,均显著大于正常冠脉的TF 值(±3)帧[]。
多项研究表明,TF 是急性冠脉综合征预后的独立预测因子:1000720.02.9.8C C 21.0.12C C :A MI再灌注治疗后,尽管血流达T IMIⅢ级,但若患者有较高的CTFC,仍被认为是高危人群,预示着心功能及临床预后不良;反之则预示着较好的心功能恢复[3,4]。
尽管C TFC与TIMI血流分级相比有较多的优越性,但是,它仍然只是一个客观评价心外膜冠脉血流的指标,不能直接地评价心肌组织灌注情况。
1.3 心肌显影分级(MB G)va n′t Hof等[5]利用冠脉造影来评价心肌组织灌注,造影前注射硝酸甘油使冠脉充分扩张,造影剂充分充盈冠脉,造影时间延长到冠状静脉显影,根据心肌显影分级如下:MB G0级:无心肌显影或对比密度;MB G1级:有少许心肌显影或造影剂密度;MB G2级:有中度心肌显影或造影剂密度,但不及同侧或对侧非梗死相关动脉造影时的心肌显影或造影剂密度,心肌部分灌注;MB G 3级:正常心肌显影或造影剂密度,与同侧或对侧非梗塞相关动脉造影时的心肌显影或造影剂密度相当,心肌完全再灌注。
MB G0～1级为心肌无再灌注,MB G2,3级为心肌再灌注,MB G3级为心肌完全再灌注。
其理论依据为造影剂从冠脉回流入静脉时,存在无再流的患者不是经梗死区的心肌微循环而是经另途经回流,故通过显像剂回流时的分布和密度可以了解心肌再灌注情况。
目前临床评价基于目测MB G,这具有术者依赖性。
最近,有人又提出使用定量MB G,并研究证实其可以高度预测AM I患者的功能恢复,提供比目测MB G更高价值的预测信息。
1.4 TIMI心肌灌注分级(TMP G)TMPG是经分析造影剂在心肌中的充盈和排空以评价心肌灌注。
0级:无造影剂灌注心肌;1级:造影剂灌注、排空均很慢,淤滞于心肌内>30s; 2级:造影剂灌注和排空稍慢,心肌显影持续3个心动周期但<30s;3级:造影剂灌注和排空均迅速,无心肌内滞留。
TMPG是一种简单易行的评价心肌组织灌注的客观方法。
TMPG也是AMI预后的独立预测因子:把溶栓后TIMIⅢ级血流患者进一步分级,观察随访3的死亡率,结论是TM G～级死亡率为5%,TM G级为%,TIMI血流Ⅲ级同时TM G3级的患者死亡率最低(0.7%),预后最佳[6]。
1.5 联合评价单一方法评价结果都存在一定的局限性, TFC、C TFC反映的是心外膜血流情况,为间接心肌灌注参数,TM P G的局限性在于为定性分析,无法确定心肌灌注的准确面积。
采用不同检测方法联合分析,对血流速度、微循环结构及功能三方面综合评价,可能更准确地反映心脏整体状态,提高心肌灌注评价的敏感性及准确性。
G i bson 等[7]提出了血管造影灌注评分(AP S)一个综合反映AMI患者PCI术前、术后心外膜动脉和心肌组织血流灌注的指标。
A PS是AMI患者PCI 术前、术后的TFC(0～3)与TMP G(0～3)的总和(总的可能的血流级别;0～12)。
并将A PS 0～3定义为无灌注,A PS4～9定义为部分灌注, APS10～12定义为完全灌注。
研究显示,联合变量A PS与梗死面积以及30d的死亡率或心肌梗死发生率密切相关,同时A PS为完全灌注的患者没有一例死亡[8]。
2 心电图ST段改变临床上依据心电图上抬的S T段在一定时间内迅速回落与否,也可较准确地反应心肌灌注的好坏。
再灌注治疗后冠脉血流达到TIMIⅢ级,且经心肌声学造影(MCE)证实心肌灌注良好的AMI 患者中,其抬高的ST段迅速降低;而心肌无再流患者的S T段持续不降,甚至在原基础上继续抬高。
ST段回落幅度对心肌无再流诊断的敏感性为64%,特异性为88%,准确性为81%。
此外,再灌注治疗后残余ST段抬高有较强的预后意义:溶栓后早期ST段未恢复(≤30%)者35d死亡率达13%,部分恢复(30%～70%)者为5%,而完全恢复(≥70%)者死亡率仅为2.5%[8]。
在心肌梗死后急诊介入TIMI达Ⅲ级,ST段未回复者、部分回复者和完全恢复者3年生存率分别为71%、86%和96%[9],表明上抬ST段迅速回落是心肌有效灌注重要的实用标志之一。
3 心肌声学造影M是将含有微小气泡的声学造影剂随冠脉血流灌注到心肌组织,通过造影剂背向散射信号较心肌组织强的原理而确定心肌灌注范围。
心0dP01.0P22.9PC E外膜冠脉开通后梗死区无血流或声学造影剂微泡在心肌内滞留均为心肌无再流。
MC E具有简便易行、可床旁操作及无创等优点,是临床评价介入治疗后梗死相关动脉的心肌灌注或无再流的重要方法。
声学造影剂的使用方法可为弹丸式注射或持续滴注,应用后一种方法的MCE被称为实时MC E,为了减少信号衰减和定量分析心肌灌注,近年来推荐采用实时MC E的方法[10]。
新型的声学造影剂由外周静脉注入后可产生大量微泡,微泡的直径约为5μm,因而可自由通过肺毛细血管,达到左室心腔显像和心肌显像的目的。
目前的2种造影剂注射方法:(1)弹丸式注射法可用于评价心肌血流灌注范围,判定梗死区及危险区范围。
获得的图像分析包括直接法(直观地评价心肌血流灌注范围)和回声密度分析法。
后者应用声学密度定量(AD)分析软件,可对资料进行定量分析。
根据时间强度曲线可计算出峰值密度(P I)和曲线下面积(AUC)等指标。
A UC是根据指示剂稀释的原理,以声学造影剂形成的灰阶或彩色血流信号强度的变化作为指标剂,用时间强度曲线来反映组织的血流灌注状态,通过计算曲线下面积来定量局部组织的血流量。
峰值回声强度与微泡的浓度显著相关,测定心肌的峰值回声强度可定量估计心肌的血流灌注。
(2)持续静脉滴注法可安全有效地延长静脉MC E时间,能有效地克服静脉弹丸注射时左室腔内高浓度造影剂引起的左室后壁声衰减。
并有利于临床作定量分析和动态观察心肌的血流灌注变化情况。
对心肌血流量的估计多采用指数函数y=A(12e2βt)进行分析,其中y为任意时刻心肌的回声密度,A 代表心肌的峰值回声强度,t表示时间,β为曲线上升支斜率。
峰值回声强度即函数中的A,同时也反映微循环的横截面积,峰值回声强度与心肌的血容量成正比,可用于估计心肌的血容量。
曲线上升支斜率即函数中的β,反映微泡的补充速度,可用于估计心肌的血流速度。
Ito等[11]观察到急诊PCI后冠脉血流为T IMIⅡ级的AMI患者,MCE检查100%的显示无再流,即使达到TI2 MIⅢ级的患者,亦有6%呈现心肌无再流。
S2等[]对MI患者再灌注后5行M检查,结果表明介入治疗后A、β及Aβ均较术前有显著提高。
提示介入治疗可增加心肌血容量,从而较好地改善心肌灌注。
4 核素心肌灌注显像核素心肌灌注显像是利用正常心肌细胞能选择性摄取某些放射性显像剂,从而使正常心肌清晰显像,而坏死心肌表现为放射性缺损,因显像剂在心肌内的浓聚量与局部血流量成正比,故能直接反映心肌组织灌注、评价PCI疗效及术后心肌微循环状况,静息显像结合运动试验或药物负荷试验能进一步提高诊断率。
目前常用正电子发射断层显像术(PE T)及单光子放射计算机断层显像术(SPEC T)。
Schofer等[13]采用201铊(心肌主动摄取)和99m锝标记聚合微蛋白(心肌被动灌注),于再灌注治疗前后,测得两种缺损区,如两者不匹配(灌注缺损大于摄取)则证明无再流现象存在。
5 对比增强的磁共振成像(ceMRI)ceMRI心肌灌注成像分为首过法和延迟增强。