2015ESC非ST段抬高心肌梗死治疗指南中文版

ESC2015 指南: 非ST 段抬高型急性冠脉综合征

关于可疑非 ST 段抬高型急性冠脉综合征（ACS）患者的诊断、风险分层、影像学检查和心律监测的若干建议

1. 诊断和风险分层

（1）建议结合患者的病史、症状、重要体征、其他体格检查发现、 ECG 和实验室检查结果等，对患者进行基本诊断以及行短期的缺血和出血风险分层。（I，A）

（2）建议患者就诊后 10 min 内迅速行 12 导联 ECG 检查，并立即让有经验的医生查看结果。为了防止症状复发或者诊断不明确，有必要再次行 12 导联ECG 检查。（I，B）

（3）如果标准导联 ECG 结果阴性，但仍然高度怀疑缺血性病灶的存在，建议增加 ECG 导联（V3R、V4R、V7-V9）。（I，C）

（4）建议检测心肌钙蛋白（敏感或者高敏法），且在 60 min 内获取结果。（I，A）

（5）如果有高敏肌钙蛋白的结果，建议行 0 h 和 3 h 的快速排查方案。（I，B）

（6）如果有高敏肌钙蛋白的结果以及确认可用 0 h/1 h 算法，建议行 0 h 和1 h 的快速排查和确诊方案。如果前两次肌钙蛋白检测结果阴性但临床表现仍然提示 ACS，建议在 3-6 h 之后再做一次检查。（I，B）

（7）建议使用现有的风险分数来诊断评估患者病情。（I，B）

（8）如果患者预行冠脉造影，可考虑使用 CRUSADE 分数量化出血风险。（Iib，B）

2. 影像学检查

（1）如果患者无复发胸痛、ECG 结果正常、心肌钙蛋白检查结果正常（最好是高敏），但仍然怀疑存在 ACS，建议行无创性的负荷试验诱发缺血，结果不理想再进一步考虑有创性的检查。（I，A）

（2）建议行超声心动图以评估局部和全左心室功能，以及确诊和排查鉴别诊断。（I，C）

（3）如果心肌钙蛋白和/或 ECG 结果阴性，但仍怀疑低中度 CAD，可考虑行MDCT 冠脉造影检查。（IIa，A）

3. 监测方法

（1）建议持续监测心律，直到排除或确诊 NSTEMI。（I，C）

（2）建议将 NSTEMI 患者收入监护病房。（I，C）

（3）对于临床表现为心脏性心律失常的低危 NSTEMI 患者，建议行 24 h 心律监测或者 PCI。（IIa，C）

（4）对于临床表现为心脏性心律失常的中高危 NSTEMI 患者，建议行至少 24 h 的心律监测。（IIa，C）

（5）如果患者缺乏持续缺血的体征或症状，或许部分患者应考虑行不稳定型心绞痛的心律监测（例如疑似冠脉痉挛或提示相关心律失常的症状）。（IIb，C）

关于非 ST 段抬高型 ACS 的抗缺血药物的若干建议

1. 如果患者持续表现缺血症状且无β受体阻滞剂的禁忌症，建议早期开始β阻剂治疗。（I，B）

2. 除非患者的心功能进展为 Kilip III 或者更高，建议持续使用β受体阻滞剂。（I，B）

3. 对于反复发作心绞痛的患者，建议舌下含服或者静脉给药，以快速缓解症状；对于反复发作的心绞痛、难控性高血压或者有心衰的体征的患者，建议静脉给药。（I，C）

4. 对于疑似或确诊冠脉痉挛性心绞痛的患者，建议选用钙通道阻滞剂和硝酸酯类药物，避免使用β受体阻滞剂。（IIa，B）

关于非 ST 段抬高型 ACS 患者应用抗血小板药物的若干建议

1. 口服抗血小板药物治疗

（1）对于所有没有禁忌症的患者，建议使用口服阿司匹林，初始计量为

150-300 mg 以及维持剂量为 75-100 mg/天，长期给药，与治疗策略无关。（I，A）

（2）如果没有如重度的出血风险之类的禁忌症，建议在阿司匹林的基础上添加 P2Y12 抑制剂，维持治疗 12 个月。（I，A）

对于所有中高缺血风险（如心肌钙蛋白升高）的患者，无论初始治疗如何，即使前期已使用了氯匹格雷进行预治疗，若无禁忌症，建议停用氯匹格雷，换用替卡格雷（180 mg 符合剂量，90 mg，bid）。（I，B）

对于接下来准备做 PCI 的患者，建议使用普拉格雷（60 mg 符合剂量，10 mg/天）。（I，B）

对于无法服用替卡格雷或普拉格雷或者同时需要口服抗凝药物的患者，建议使用氯匹格雷（300-600 mg 负荷剂量，75 mg，qd）。（I，B）

（3）对于疑似有高出血风险且行 DES 植入的患者，建议在植入手术后行 3-6 短期的 P2Y12 抑制剂治疗方案。（IIb，A）

（4）对于冠脉解剖影像学资料尚未完善的患者，不建议使用普拉格雷。（III，B）

2. 静脉内抗血小板治疗

（1）若在 PCI 术间出现紧急情况或者血栓栓塞，建议使用 GPIIb/IIIa 抑制剂。（Iia，C）

（2）对于预行 PCI 治疗，且之前未使用 P2Y12 抑制剂的患者，建议使用坎格瑞洛。（Iib，A）

（3）对于冠脉解剖影像学资料尚未完善的患者，不建议使用 GPIIb/IIIa 抑制剂。（III，A）

3. 长期 P2Y12 抑制剂治疗

在仔细衡量患者的出血和缺血风险之后，可考虑在阿司匹林的基础上添加

P2Y12 抑制剂，持续 1 年。（Iib，A）

4. 一般治疗建议

（1）对于有高胃肠出血风险的患者，建议在 DAPT 方案的基础上添加质子泵抑制剂。（I，B）

（2）除非患者有缺血事件的高危因素且临床实施困难，若服用 P2Y12 抑制剂的患者预行非紧急非心脏的大手术，建议延期手术，替卡格雷或氯匹格雷停药后至少 5 天，普拉格雷至少 7 天。（Iia，C）

（3）如果非心脏手术无法推迟或者合并出血，建议停用 P2Y12 抑制剂，PCI 手术中植入裸金属支架和新一代的药物涂层支架分别停用药物至少 1 个月和 3 个月。（Iib，C）

关于非 ST 段抬高型 ACS 患者抗凝药物的若干建议

1. 诊断期间，考虑到缺血和出血风险，建议肠道外抗凝药物。（I，B）