传染病学课件：伤寒
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流行病学调查
二、流行病学
（一）传染源 ：
患者或带菌者 全病程均有传染性，以第2～4周传染性最 大 慢性带菌者（带菌超过三个月）是伤寒不 断传播甚至流行的主要传染源伤寒玛丽
伤寒玛丽
"伤寒玛丽”，本名叫玛丽·梅伦(Mary Mallon)，1869年生于爱尔兰，15岁时移民美国。 起初，她给人当女佣。后来，她发现自己很有烹调才能，于是转行当了厨师，每月能赚到 比做女佣高出很多的薪水。玛丽虽然身体一直健康，却携带伤寒杆菌。 1906年夏天，纽约 的银行家华伦带着全家去长岛消夏，雇佣玛丽做厨师。8月底，华伦的一个女儿最先感染了 伤寒。接着，华伦夫人、两个女佣、园丁和另一个女儿相继感染。他们消夏的房子住了11 个人，就有6个人患病。房主深为焦虑，他想方设法找到了有处理伤寒疫情经验的专家索柏 (soper)。索柏将目标锁定在了玛丽身上。他详细调查了玛丽此前7年的工作经历，发现7年 中玛丽更换过7个工作地点，而每个工作地点都曾暴发过伤寒病，累计共有22个病例，其中 1例死亡。
波及血管可致肠出血，穿透浆膜层可致肠穿孔 病程第3－4周，相当于缓解期
缓解期（第3-4周）
胆汁
胆道系统的病菌
肠道
粪便
体外
肠粘膜 肠壁淋巴结
致敏淋巴组织 溃疡
恢复期（第5周）
机体免疫力增强
伤寒杆菌 肠壁溃疡
清除 愈合
细菌经口
胃酸屏障
肠道（系膜）淋巴组织繁殖
伤寒肠
胸导管
第一次菌血症 （潜伏期）
（四）流行特征
遍布世界各地，热带和亚热带多见 终年可见，夏秋季节为多 以学龄前儿童和青年多见
三、发病机制
（两次菌血症）
发病与否
细菌的数量、致病性 机体的防御能力
发病机制
细胞免疫起重要作用 细菌侵入回肠末端形成初发病灶；进一步入
肠系膜淋巴结中生长繁殖，后经胸导管进入 血流，引起第一次菌血症。 患者无症状，相当于潜伏期 。
案例【病史】
一般特点：患者，男性，36岁，温州人。 主诉：发热7天。 现病史：患者平时喜生食海鲜，7天前出现
发热，体温高达39℃，为持续高热，无畏 寒寒战，曾在诊所拟诊“感冒”用头孢氨 苄治疗2天，未见好转，体温升高至40℃， 来我院就诊。
案例【病史】
查体：T 39.4 ℃，P78次/分，R20次/分， BP90/60mmHg，神志清楚，表情淡漠， 巩膜无黄染，腹部可见5个淡红色斑丘疹， 压之褪色，无瘙痒，腹部平软，肝肋下 1cm，质软边钝，轻压痛，脾肋下未及， 肠鸣音正常。
伤寒玛丽
(二)传播途径：粪－口
水源、食物被污染可呈暴发流行 日常生活接触以散发病例为主 苍蝇与蟑螂等媒
介传递病原菌
英国东南部滨海小镇 惠特斯特布尔
(Whitstable) Oyster Festival
（三）人群易感性：
人对伤寒普遍易感 病后可获得持久性免疫力 伤寒、副伤寒无交叉免疫 儿童和青壮年居多
伤寒 (Typhoid ever)
温州医科大学附属第一医院感染内科 金小亚
【中医学】
广义伤寒是一切外感热病的总称。狭 义伤寒是外感风寒之邪，感而即发的疾 病。
张仲景 《Leabharlann Baidu寒杂病论》
【西医学】
伤寒杆菌(Salmonella typhi) 感染引起的急性 肠道传染病，主要表现为持续发热、表情 淡漠、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大和白 细胞减少等。可并发肠出血、肠穿孔等。
辅检：血常规WBC 6.9×109/L，N0.658， L0.242，嗜酸性粒细胞为0.003×109/L， 肝功能ALT 206 IU/L, AST 113 IU/L
案例
[提问] 1.该患者最可能的诊断是什么？ 2.该患者确定诊断需哪些辅助检查？ 3.该患者可能会发生哪些主要并发症？
一、病 原 学
胆囊
骨髓、肝脾 繁殖
第二次菌血症 伤寒发病（临床表现）
后来玛丽相继传染多人，最终被隔离在纽约附近一个名为”北兄弟岛“(North Brother Island)的小岛上的传染病房。医生对隔离中的玛丽使用了可以治疗伤寒病的所有药物，但 伤寒病菌却一直顽强地存在于她的体内。最终玛丽于1938年11月11日死于肺炎，享年69岁， 推测感染肺炎的原因是死前六个月中风导致她瘫痪在床。然而，验尸后却发现她的胆囊中 有许多活体伤寒杆菌，遗骸最后在布朗克斯的圣雷蒙墓园（Saint Raymond's Cemetery） 火化。
潜伏期（第一次菌血症）
伤寒杆菌
回肠下段
粘膜上皮
回肠集合淋巴结 单核吞噬细胞 （初发病灶）
血液循环
胸导管
肠系膜淋巴结
发病机制
血液中的病菌在单核－吞噬细胞系统大量繁殖，再 次进入血流引起第二次菌血症，释放内毒素，出现 发热、表情淡漠、玫瑰疹、相对缓脉、白细胞减少 等临床症状。
伤寒杆菌向肝胆脾、骨髓等器官组织播散，肠壁淋 巴结出现肿胀、增生、坏死。
病程1－3周， 相当于初期和极期
初期和极期（第二次菌血症） （第1-3周）
伤寒杆菌
单核吞噬细胞
血液
肝脾、胆囊、骨髓、肾、皮肤等 肠壁淋巴结髓样肿胀、增生、坏死
临床表现
发病机制
在胆囊内繁殖的伤寒杆菌随胆汁排到肠道，一 部分排出体外，一部分再度进入小肠粘膜，使 原已致敏的肠壁淋巴组织发生强烈的迟发性变 态反应导致坏死、脱落和溃疡形成。
近年伤寒疫情
2011湖北恩施芭蕉中学伤寒患者确诊63例 2011广西罗城县集中暴发伤寒、副伤寒疫
情，累计病例107例，疫情主要发生在当 地高中、初中学生人群中
近年伤寒疫情
2011年底赞比亚开始爆发伤寒疫情并蔓延， 至2012年2月各省已感染患者累计4396例
2012年3月津巴布韦首都哈拉雷确诊的伤寒 病例已上升到３０００多例。
伤寒沙门菌
沙门菌属D群，革兰染色阴性，短杆菌， 体周布满鞭毛，无荚膜，不形成芽孢
自然界中生活力强，耐低温 菌体裂解可产生内毒素，不产生外毒素
鞭毛
伤 寒 杆 菌 电 镜 照 片
三种主要抗原，可刺激机体产生相应抗体 菌体“O”抗原：属特异性，抗体出现早 鞭毛“H”抗原：种特异性，抗体出现晚 表面“Vi”抗原： 90%带菌者阳性 O及H抗原性较强，故可用于辅助临床诊断。 Vi抗原性弱，效价低，常用于慢性带菌者
二、流行病学
（一）传染源 ：
患者或带菌者 全病程均有传染性，以第2～4周传染性最 大 慢性带菌者（带菌超过三个月）是伤寒不 断传播甚至流行的主要传染源伤寒玛丽
伤寒玛丽
"伤寒玛丽”，本名叫玛丽·梅伦(Mary Mallon)，1869年生于爱尔兰，15岁时移民美国。 起初，她给人当女佣。后来，她发现自己很有烹调才能，于是转行当了厨师，每月能赚到 比做女佣高出很多的薪水。玛丽虽然身体一直健康，却携带伤寒杆菌。 1906年夏天，纽约 的银行家华伦带着全家去长岛消夏，雇佣玛丽做厨师。8月底，华伦的一个女儿最先感染了 伤寒。接着，华伦夫人、两个女佣、园丁和另一个女儿相继感染。他们消夏的房子住了11 个人，就有6个人患病。房主深为焦虑，他想方设法找到了有处理伤寒疫情经验的专家索柏 (soper)。索柏将目标锁定在了玛丽身上。他详细调查了玛丽此前7年的工作经历，发现7年 中玛丽更换过7个工作地点，而每个工作地点都曾暴发过伤寒病，累计共有22个病例，其中 1例死亡。
波及血管可致肠出血，穿透浆膜层可致肠穿孔 病程第3－4周，相当于缓解期
缓解期（第3-4周）
胆汁
胆道系统的病菌
肠道
粪便
体外
肠粘膜 肠壁淋巴结
致敏淋巴组织 溃疡
恢复期（第5周）
机体免疫力增强
伤寒杆菌 肠壁溃疡
清除 愈合
细菌经口
胃酸屏障
肠道（系膜）淋巴组织繁殖
伤寒肠
胸导管
第一次菌血症 （潜伏期）
（四）流行特征
遍布世界各地，热带和亚热带多见 终年可见，夏秋季节为多 以学龄前儿童和青年多见
三、发病机制
（两次菌血症）
发病与否
细菌的数量、致病性 机体的防御能力
发病机制
细胞免疫起重要作用 细菌侵入回肠末端形成初发病灶；进一步入
肠系膜淋巴结中生长繁殖，后经胸导管进入 血流，引起第一次菌血症。 患者无症状，相当于潜伏期 。
案例【病史】
一般特点：患者，男性，36岁，温州人。 主诉：发热7天。 现病史：患者平时喜生食海鲜，7天前出现
发热，体温高达39℃，为持续高热，无畏 寒寒战，曾在诊所拟诊“感冒”用头孢氨 苄治疗2天，未见好转，体温升高至40℃， 来我院就诊。
案例【病史】
查体：T 39.4 ℃，P78次/分，R20次/分， BP90/60mmHg，神志清楚，表情淡漠， 巩膜无黄染，腹部可见5个淡红色斑丘疹， 压之褪色，无瘙痒，腹部平软，肝肋下 1cm，质软边钝，轻压痛，脾肋下未及， 肠鸣音正常。
伤寒玛丽
(二)传播途径：粪－口
水源、食物被污染可呈暴发流行 日常生活接触以散发病例为主 苍蝇与蟑螂等媒
介传递病原菌
英国东南部滨海小镇 惠特斯特布尔
(Whitstable) Oyster Festival
（三）人群易感性：
人对伤寒普遍易感 病后可获得持久性免疫力 伤寒、副伤寒无交叉免疫 儿童和青壮年居多
伤寒 (Typhoid ever)
温州医科大学附属第一医院感染内科 金小亚
【中医学】
广义伤寒是一切外感热病的总称。狭 义伤寒是外感风寒之邪，感而即发的疾 病。
张仲景 《Leabharlann Baidu寒杂病论》
【西医学】
伤寒杆菌(Salmonella typhi) 感染引起的急性 肠道传染病，主要表现为持续发热、表情 淡漠、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大和白 细胞减少等。可并发肠出血、肠穿孔等。
辅检：血常规WBC 6.9×109/L，N0.658， L0.242，嗜酸性粒细胞为0.003×109/L， 肝功能ALT 206 IU/L, AST 113 IU/L
案例
[提问] 1.该患者最可能的诊断是什么？ 2.该患者确定诊断需哪些辅助检查？ 3.该患者可能会发生哪些主要并发症？
一、病 原 学
胆囊
骨髓、肝脾 繁殖
第二次菌血症 伤寒发病（临床表现）
后来玛丽相继传染多人，最终被隔离在纽约附近一个名为”北兄弟岛“(North Brother Island)的小岛上的传染病房。医生对隔离中的玛丽使用了可以治疗伤寒病的所有药物，但 伤寒病菌却一直顽强地存在于她的体内。最终玛丽于1938年11月11日死于肺炎，享年69岁， 推测感染肺炎的原因是死前六个月中风导致她瘫痪在床。然而，验尸后却发现她的胆囊中 有许多活体伤寒杆菌，遗骸最后在布朗克斯的圣雷蒙墓园（Saint Raymond's Cemetery） 火化。
潜伏期（第一次菌血症）
伤寒杆菌
回肠下段
粘膜上皮
回肠集合淋巴结 单核吞噬细胞 （初发病灶）
血液循环
胸导管
肠系膜淋巴结
发病机制
血液中的病菌在单核－吞噬细胞系统大量繁殖，再 次进入血流引起第二次菌血症，释放内毒素，出现 发热、表情淡漠、玫瑰疹、相对缓脉、白细胞减少 等临床症状。
伤寒杆菌向肝胆脾、骨髓等器官组织播散，肠壁淋 巴结出现肿胀、增生、坏死。
病程1－3周， 相当于初期和极期
初期和极期（第二次菌血症） （第1-3周）
伤寒杆菌
单核吞噬细胞
血液
肝脾、胆囊、骨髓、肾、皮肤等 肠壁淋巴结髓样肿胀、增生、坏死
临床表现
发病机制
在胆囊内繁殖的伤寒杆菌随胆汁排到肠道，一 部分排出体外，一部分再度进入小肠粘膜，使 原已致敏的肠壁淋巴组织发生强烈的迟发性变 态反应导致坏死、脱落和溃疡形成。
近年伤寒疫情
2011湖北恩施芭蕉中学伤寒患者确诊63例 2011广西罗城县集中暴发伤寒、副伤寒疫
情，累计病例107例，疫情主要发生在当 地高中、初中学生人群中
近年伤寒疫情
2011年底赞比亚开始爆发伤寒疫情并蔓延， 至2012年2月各省已感染患者累计4396例
2012年3月津巴布韦首都哈拉雷确诊的伤寒 病例已上升到３０００多例。
伤寒沙门菌
沙门菌属D群，革兰染色阴性，短杆菌， 体周布满鞭毛，无荚膜，不形成芽孢
自然界中生活力强，耐低温 菌体裂解可产生内毒素，不产生外毒素
鞭毛
伤 寒 杆 菌 电 镜 照 片
三种主要抗原，可刺激机体产生相应抗体 菌体“O”抗原：属特异性，抗体出现早 鞭毛“H”抗原：种特异性，抗体出现晚 表面“Vi”抗原： 90%带菌者阳性 O及H抗原性较强，故可用于辅助临床诊断。 Vi抗原性弱，效价低，常用于慢性带菌者