膀胱癌的筛查和复发

膀胱癌的筛查和复发在来源于上皮组织的膀胱癌中，约90%为移行上皮癌;非上皮性膀胱肿瘤较少见，主要包括未分化癌、鳞状细胞癌、腺癌，根据细胞的分化程度可将其分为3级。

膀胱镜检查和尿细胞学检查被认为是膀胱肿瘤诊断的金标准。

预计2012年美国膀胱癌新发病例数约七万例，一万余人死于膀胱肿瘤。

其中，男性的发病率和死亡率均高于女性。

浅表性膀胱癌早期诊断通常有较好的预后。

然而，膀胱癌的复发率为60% ～70% ，居所有实体瘤的首位。

11% 的复发患者会发展为浸润性膀胱癌，因此患者术后通常需每年进行3～4次膀胱镜检查。

膀胱镜检查是侵人性检查，并发症多、花费较高，而这些问题需要通过对非侵入性的尿液检查的研究主要是改进传统的细胞学检验技术来解决。

1 尿细胞学检查细胞学通常被视为膀胱癌初筛的金标准，Gareia等对109名患者进行的研究表明，单纯对尿样进行常规离心处理，作巴氏染色后进行细胞学检查就可以达到97% 的灵敏度和96%的特异度，且其中12例细胞学检验阳性而初次活检阴性的病人均在第二次活检时发现肿瘤，这一结果提示对于细胞学明确阳性的病人均应进行随访。

但亦有研究指出对于I级，Ⅱ级，Ⅲ级的膀胱癌，尿细胞学的灵敏度分别为5.8% ～25% ，24.0% ～40% ，50% ～88.9% ，特异度较高为99% ，提示尿细胞学检查对低级别膀胱癌灵敏度较差。

1.1 尿细胞学取样方法尿细胞学的取样方法主要有自然留尿和膀胱灌洗两种，通常取中段尿或膀胱灌洗液的中间部分作为细胞学标本来源。

Badalamen等指出膀胱灌洗标本细胞学检查的灵敏度为6l% ，而自然留尿的灵敏度为41%;反复留尿三次灵敏度为60% ，仍低于单次膀胱灌洗细胞学检查。

1.2 尿细胞学制片方法尿细胞学制片分析方法主要有传统涂片和新近开展的液基细胞学技术，传统涂片读片时易被红细胞干扰，而液基细胞学技术可以去除干扰诊断的杂质制成背景清晰的液基细胞片，更好地保存细胞学形态，使得观察更为容易 J。

液基细胞学包括液基薄层细胞学技术和液基沉降细胞学技术，前者是将采集的脱落细胞转移至含有保存液的特制小瓶中，通过过滤膜过滤将细胞和杂质分离，最终在玻片上制成直径为20 mm 的细胞薄层，固定后行巴氏染色，一次只能处理一份标本。

后者是将脱落细胞和保存液通过比重液离心后，以自然沉淀的方法将标本中的可疑细胞与杂质分离，最终在玻片上制成直径为13 mm 的细胞薄层，可同时处理多份标本。

然而，液基细胞学技术花费较高，且有研究指出液基薄层制片技术用于尿脱落细胞学检查，在灵敏度、阳性预测值、阴性预测值上均不优于传统细胞离心涂片。

2 尿肿瘤标志物相对于传统细胞学检查和膀胱镜检查，一些肿瘤标志物在用于膀胱癌早期诊断时也能取得较高的敏感度和特异性。

尿肿瘤标志物可分为两类：存在于尿液中的肿瘤标记物和依赖尿脱落细胞的肿瘤标记物。

溶解于尿液的肿瘤标记物多来源于凋亡的膀胱移行上皮细胞，多通过酶联免疫吸附试验、放射免疫试验进行测定，个别标记物已有商业化的床边测试(point—of-care，POC);依赖尿脱落细胞的肿瘤标记物多采用PCR、免疫细胞化学、荧光原位杂交等技术进行测定。

3 尿细胞学、尿肿瘤标志物联合试验临床工作中，具有高灵敏度和高特异度的诊断试验并不多，为了获得较高的诊断效率，常将多种试验联合使用。

联合试验分为平行试验和系列试验两种，前者即同时做多个试验，只要有一个试验结果为阳性即作阳性诊断，平行试验可提高灵敏度和阴性预测值、降低特异度;后者要求所有试验结果均为阳性才能作阳性诊断，系列试验可提高特异度和阳性预测值、降低灵敏度。

鉴于细胞学对于低级别的膀胱癌的敏感度较低，多种平行试验被用于膀胱癌的检测。

3.1 尿细胞学联合CIM4 CK20检测 CD44是一种广泛表达于多种内皮细胞、间充质细胞、造血干细胞表面的跨膜糖蛋白，属于黏附因子家族。

CD44在造血、淋巴细胞活化和归巢、创伤愈合、炎症和肿瘤等多种生理和病理过程中起作用，其参与肿瘤细胞与宿主细胞和宿主基质的黏附，对肿瘤细胞侵袭、转移起促进作用。

细胞角蛋白2O(Cytokeratin20，CK20)是上皮细胞骨架中间丝的组成成分，具有组织特异性，在胃、肠黏膜上皮细胞肿瘤和膀胱移行上皮肿瘤中表达，而在正常膀胱上皮及肾细胞癌不表达。

CK20在细胞化生、恶变、肿瘤转移、体外培养时持续表达阳性。

细胞学联合CD44和CK20检测对膀胱癌的灵敏度为95.5%。

3.2 尿细胞学联合CK20 ImmunoCyt/UCyt+检测商业化的UCyt+是由三种针对移行性上皮肿瘤的单克隆抗体M344、LDQ10和19A21 1构成的免疫荧光细胞化学试验，UCyt+检测对于膀胱癌的灵敏度为81.6%，CK20检测对于膀胱癌的灵敏度为89.3% ，UCyt+检测与细胞学合用时灵敏度为88.9%，CK20检测与细胞学合用时灵敏度为93.9% ，CK20检测、UCyt+检测、细胞学检查三者合用时灵敏度达到92.5% 。

3.3 尿细胞学联合TIMP-2 Survivin检测基质金属蛋白酶组织抑制因子(Tissue Inhibitors of Metalloproteinase，TIMPs)是特异性的内源MMPs抑制剂，TIMPs与MMPs平衡的改变可影响血管形成、肿瘤的发生、发展与转移。

TIMP-2低浓度时参与MMP-2激活，高浓度则可以抑制所有MMPs的活性，尤其对MT1一MMP、MMP-2、MMP一9具有抑制作用 12 3。

TIMP 2对MMP-2有较高的选择性抑制作用。

有研究发现外源性活化及重组的TIMP-2均能明显抑制肿瘤细胞侵袭和转移，TIMP一2低表达与预后不良有关 13j。

Survivin属于凋亡抑制蛋白家族，其表达于人类的胚胎组织，过表达于绝大多数常见的恶性肿瘤组织，在除甲状腺、胸腺及生殖腺以外的分化成熟的成人组织中几乎无表达。

Survivin具有抑制细胞凋亡，促进细胞转化的功能，并且参与细胞有丝分裂、血管生成和肿瘤细胞耐药性的产生。

TIMP 一2单独用于膀胱癌检测对于浸润性膀胱癌和浅表性膀胱癌的灵敏度分别为100%和82.3% ，Sur—vivin单独用于膀胱癌检测的灵敏度为78.6% ，与细胞学联合后可提高到83.3% 。

Survivin、TIMP-2与细胞学检查联用可以使诊断的灵敏度达到98%。

3.4 尿细胞学联合NMP22检测核基质蛋白(Nuclear Ma—trix Proteins，NMPs)是一类参与组成细胞核内部结构支架、染色体构成、DNA复制、RNA的合成、基因的表达调节相关的具有组织特异性的蛋白质，在膀胱癌、前列腺癌、食管癌、白血病、肝癌等肿瘤细胞中均有NMPs的特异性表达。

其中，NMP22是尿路上皮特异性肿瘤相关标记物，在膀胱癌中NMP22因肿瘤细胞的凋亡而由释入尿液。

NMP22在正常人尿液中仅为低水平，而在膀胱癌患者中水平较高 t5]。

Gupta等的研究指出，NMP22单独用于诊断膀胱癌的灵敏度为85.7% ，联合细胞学后灵敏度上升为92.9%。

3.5 尿细胞学联合NMP22 Urovysion检测商业化的Urovysion荧光原位杂交不受BCG免疫治疗及其他化疗影响，包含可以检测尿液中恶性膀胱上皮细胞3、7、17号染色体的多体性和9p21基因缺失的DNA探针，3、7、17号染色体多体性在高分化肿瘤中常见。

对于高级别的膀胱癌细胞学和NMP22联合检测的灵敏度为92.1% ，商业化的Urivysion和细胞学联合检测的灵敏度为97.4% ，三者联合对低级别膀胱癌的灵敏度大于80% ，对高级别膀胱癌的灵敏度接近100%。

传统的尿细胞学检查虽然具有无创、简便、对恶性程度高的膀胱肿瘤敏感度较高等优点，但其亦存在主观性较强、对于恶性程度低的肿瘤灵敏度较低等缺点，需通过改进采样、制片技术及联合分子生物学检查等方法提高。

针对不同检查目的应灵活地采用不同的检查方法，对于膀胱癌的普查应选择高特异性、高阳性预测值的检查方法，以免给患者带来不必要的恐慌和过度的治疗;对于膀胱癌的复发监测应选择高灵敏度、高阴性预测值的检查方法，以便早期及时发现复发、给予治疗;对于接受了BCG灌注治疗的患者，应选择结果不易受其影响的检查方法。

当前，无论是细胞学还是肿瘤标志物都存在着对低级别的膀胱癌灵敏度较差的问题，改进传统的细胞学检验技术、探索特异的肿瘤标志物、确定可靠的联合试验是提高膀胱癌诊断效率的可行方法。

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