徐州市基本医疗保险门诊特定项目和慢性病审批表

徐州市基本医疗保险门诊特定项目和慢性病审批表

单位名称（公章）：

1、填写“申报病种”时、在相应选项的“□”中打“√”,每申报一个病种填写一张审批表。

2、单位申报时间：1、2病种为随时申报，

3、4病种为每月5日前申报，5至38病种为每季度

最后10天申报。咨询电话:83753962。

3、报告及资料粘贴处：各种检查报告及相关资料由鉴定医院负责。申报人员无须粘贴。

徐州市基本医疗保险门诊特定项目和慢性病审批表

（个人续保、灵活就业等个人缴费人员）

户口所在地区办事处个人缴费代码

1、填写“申报病种”时、在相应选项的“□”中打“√”,每申报一个病种填写一张审批表。

2、单位申报时间：1、2病种为随时申报，

3、4病种为每月5日前申报，5至38病种为每季度最后10天申报。咨询电话：83753962。

3、报告及资料粘贴处：各种检查报告及相关资料由鉴定医院负责。申报人员无须粘贴。

医疗检查和技术鉴定情况

医疗专家签章

年月日病情鉴定结果