深静脉血栓形成的

年加重伴酸胀3月。

现病史：3年前发现右下肢浅静脉迂曲扩张，
无明显疼痛及不适，未行治疗，逐渐出现右下肢色
素沉着，3年来色素沉着范围逐渐扩大，右小腿内
侧局部发红，3个月前出现右下肢浅静脉迂曲扩张
加重并出现酸胀，休息后可稍缓解，足靴区可见明
显色素沉着，局部可见发红，无明显破溃，为求诊
治来我院。发病以来，一般情况可，饮食正常，睡
概述
流行病学调查
➢ ※下肢深静脉血栓形成的发病率约为上肢的10倍； ➢ ※美国每年因本病并发肺栓塞者达15万人； ➢ ※ Schanzer统计，英国患下肢深静脉功能不全
者占人口的0.5%，其中大部分是DVT后综合征；
➢ ※ Gruss统计，西德慢性下肢深静脉功能不全者 约500万人，大部分与DVT有关；
法院判定北大医院存在的医疗过失, 表现为： 北大医院对被手术前的熊卓为采取手术治疗的适应 症存在质疑；同时对深静脉血栓形成的认识不足， 存在监测、预防及治疗方面的缺陷，未能及早发现 深静脉血栓形成；在出现肺动脉栓塞时，亦未能及 时发现并有效处理、致使病情进一步加重，同时抢 救过程中出现心脏和肝脏破裂。
栓形成的患者出现的一系列症状群，通常与 慢性静脉功能不全有关，发生率约为20%50%，主要的症状、体征有慢性体位性肿胀、 疼痛或局部不适、色素沉着、静脉曲张，严 重程度随时间的延长而变化，最严重的表现 是踝部的静脉性溃疡。
病理分类
两种病情严重的DVT
➢ ※股青肿：DVT发展到一定程度，髂股静脉及 其侧支全部被阻塞，下肢呈现高度水肿。
中央型：髂-股V血栓形成 起病急，全下肢肿胀，皮温及体温升高，浅V 曲张， 髂窝或股三角压痛。
周围型： 血栓位于股静脉：大腿肿痛，程度轻 血栓位于小腿深V小腿疼痛，肿胀，深压痛， 行
走加剧，Homans征阳性
混合型
股青肿、股白肿
A中央型：血栓局限于髂 股静脉，表现为患肢肿胀、 疼痛和局部沿静脉行程的 压痛，可有静脉曲张。
的常规检查方法） 静脉造影：是DVT诊断的“金标准” 放射性核素血管扫描检查 螺旋CT静脉造影
诊断
辅助检查
➢ ※电阻抗体积描记测定：适用于诊断腘静脉近 侧的深静脉主干的DVT，对检测腓肠肌静脉丛血 栓或已形成侧支的陈旧性血栓敏感性较差；
➢ ※血浆D-二聚体测定：敏感性较高，急性DVT， D二聚体大于0.5mg/L有重要的参考价值。但特 异性不高，如肿瘤、炎症、感染、坏死、术后 等情况都会引起D二聚体增高，故不能据此诊断 DVT；
3
骨科大手术患 者必需常规预
防DVT
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情景设置
病例一 患者xxx，男，35岁， 乘坐飞机8小时后 突发左下肢肿胀，伴胀痛而急诊入院，入 院查体左下肢大腿中段以远肿胀明显，皮 温稍高，皮色发红，浅静脉怒张，足背及 胫后动脉搏动正常，末梢循环好。
情景设置
➢ ※病例二

女性，64岁，主诉：突发右下肢肿胀3天。

现病史：3天前右下肢受外伤后，出现右
下肢疼痛，较为剧烈，不能行走，继而出现右
下肢肿胀，并进行性加重，不伴下肢发凉、麻
木。今为求进一步治疗来我院。发病来，一般
情况可，饮食睡眠可，大小便正常，体重无明
显变化。
情景设置
➢ ※病例三

男性，58岁，主诉：右下肢浅静脉迂曲扩张3
➢ ※获得性高凝状态：手术、外伤、肿瘤等常见，妊娠、服用
雌激素、DIC、肝素诱导的血小板减少症、骨髓及外骨髓增 殖性疾病、Cushing病、糖尿病及肾病综合症等
主要形成原因

三大因素中，每一因素都与血栓
的发生密切相关，单一的因素不足 以引起血栓形成，而是多种因素综 合作用的结果。
分型
临 床 表 现
较少见，但状况紧急，须紧急手术取栓， 方能挽救患肢！！！
股青肿
下肢DVT
股白肿
危险因素
原发危险因素
※抗凝血酶缺乏
血症
先天性异常纤维蛋白原
※血栓调节蛋白
高同型半胱氨酸血症
※抗心磷脂抗体
过多
纤溶酶原激活物抑制剂
※凝血酶原20210A基因变异
※蛋白C缺乏 V因子Leiden突变
深静脉血栓的形成和护理
东阳市红十字会医院 马水晶
下肢静脉的解剖
下肢静脉分成深浅两组。
1.深静脉位于肌肉中间与 动脉伴行，在小腿称胫静 脉，进腘窝称腘静脉，到 大腿称股静脉，是后续于 髂外静脉。
2.浅组静脉于皮下，主要 为大隐和小隐静脉。大隐 静脉起自足背静脉网的内 侧，在下肢内侧上行至腹 股沟韧带下方卵圆窝处进 入股静脉。
下肢深静脉血栓形成
病因
血流缓慢
肢体制动 长期卧床 活动减少
手术
静脉壁损伤 创伤
感染
பைடு நூலகம்
妊娠
血液高凝状态 产后
外科大手术后
主要形成原因
静脉损伤
➢ ※静脉内膜具有良好的抗凝和抑制血小板粘附和 聚集的功能，完整的内膜是防止深静脉血栓的前 提；
➢ ※静脉直接损伤时，内膜下层及胶原裸露，或创 伤造成静脉内皮及其功能损害，均可引起具有生 物活性物质释放，启动内源性凝血系统，同时静 脉壁电荷改变，导致血小板聚集、粘附，形成血 栓。
PTE（肺血栓栓塞症）：指来自静脉系统或右心的 血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性 疾病。
VTE（静脉血栓栓塞症):VTE=PTE+DVT,DVT和 PTE是同一种疾病（VTE）的不同发展阶段。
1
流行病学调查 证实亚洲骨科 大手术患者具 有很高的DVT 发生率
2
骨科大手术患 者（包括髋、 膝置换，髋部 骨折手术）均 为VTE极高危 人群
➢ ※我国DVT的发病率低于西方发达国家，但仍属 常见疾病，并有增多趋势；
➢ ※统计推测我国DVT及PTS病人约3000万。
概述
我国DVT的特点
➢ ※发病率高：常见病、多发病，且发病率呈增多 趋势；
➢ ※后果严重：肺栓塞及DVT后综合征（PTS），严 重威胁患者生命及严重影响生活质量；
➢ ※治疗不规范：存在一定的误诊率，治疗不及时、 不规范，影响该病的预后。
诊断
辅助检查
➢ ※静脉压力测定：穿刺足背静脉，侧静息或 活动后的静脉压，主干静脉闭塞时，静脉压 均升高，有创且敏感性不高；
➢ ※彩色多普勒超声探查：可靠，敏感性 （93%-97%）、特异性（94%-99%）均高，且 无创，可反复进行；
诊断
辅助检查
➢ ※放射性核素扫描：利用血栓可以摄取放射 性核素来诊断DVT，费用较高；
临床表现
肿胀
➢ ※是最主要或唯一的症状； ➢ ※如血栓位于深部小静脉，肿胀较轻；如血栓位
于主干静脉，肿胀明显；
➢ ※膝关节以下的肿胀提示血栓累及腘或股浅静脉， 整个下肢的肿胀则表明髂股静脉血栓形成；
➢ ※双下肢周长的测量常有助于判断肿胀的程度， 通常，双下肢周长在同一水平面应小于1cm；
➢ ※皮肤多正常或轻度淤血，重症可呈青紫色，皮 温降低。如影响动脉，可出现远端动脉搏动减弱 或消失。
➢ ※螺旋CT静脉造影（CTV）：新方法，利用 造影剂在静脉中的显影来诊断，费用较高；
➢ ※静脉造影：诊断的“金标准”，缺点是侵 入性和需使用造影剂。
鉴别诊断
➢ ※腓肠肌撕裂或其他骨骼肌损伤：症状与体 征与周围DVT类似，与下肢外伤有关，辅助检 查可鉴别；
➢ ※全身性疾病：充血性心力衰竭、慢性肾功 能不全、液体过多、贫血、低蛋白血症、盆 腔恶性肿瘤等；特点是这些疾病引起的下肢 水肿通常是双侧的、对称的，但无浅静脉怒 张，也无皮色改变，辅助检查可鉴别。
眠可，大小便正常，体重无明显变化。
情景设置
➢ ※病例四

男性，35岁，主诉：左足局部肿胀、
疼痛2天。

现病史：2天前无明显诱因出现左足
局部肿胀、疼痛，皮温稍高，局部皮色发
红，无明显破溃。仅为求进一步治疗来我
院。发病以来，一般情况可，饮食正常，
睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。
护理人员应重视DVT的预防和护理
临床表现
浅静脉曲张
➢ ※是DVT形成后的继发性代偿反应，尤其是血栓 累及深静脉主干，可酿成明显的下肢、下腹部 和腹股沟的浅静脉曲张。
临床表现
全身反应
➢ ※体温增高，一般不超过38.5摄氏度； ➢ ※脉率增快； ➢ ※白细胞计数增多，一般不超过10*10 。
临床表现
DVT后综合征（PTS）：曾患过深静脉血
※纤溶酶原缺乏
异常纤溶酶原血症
※蛋白S缺乏 Ⅻ因子缺乏
继发危险因素
制动 既往静脉血栓栓塞症病史 恶性肿瘤 肥胖 瘫痪 其他：术中应用止血带、全身麻醉、中心静
脉插管、慢性静脉瓣功能不全等
DTV的辅助检查
血浆D二聚体测定 彩色多普勒超声探查（可作为ICU患者DVT
③询问患者已卧床时间，如入院时已卧床一段时 间，需经相关检查确诊是否已发生DVT，无DVT 者，采取预防措施，已形成深静脉血栓者，执行 DVT护理措施
基本预防
1抬高患肢，禁止腘窝及小腿下单独垫枕；加强观 察
2避免下肢静脉穿刺，特别是反复穿刺、尤其是左 侧
现代护理的发展方向——防 治结合
预防在先 加强评估 及时处理
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预防DVT首先：
正确评估病人
哪些人有发生 DVT的危险？
危险的程 度如何？
评估内容
①询问患者的健康史，既往有无疾病、手术等诱 因。
②评估测量双下肢大、小腿同一部位周径，了解 患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度，了解有无肺 栓塞症状
B周围型：血栓局限于小 腿深静脉丛，表现为小腿 肿胀疼痛和压痛， Homans征（+），即将足 背屈使腓肠肌紧张时，可 激发疼痛。
C混合型：血栓弥漫于整 条患肢深静脉系统，表现 为患肢明显肿胀、疼痛和 压痛，沿股静脉行程可扪 及条索状肿块，病人行走 较困难。
临床表现
疼痛
➢ ※最早出现的症状； ➢ ※多出现在小腿腓肠肌、大腿或腹股沟区，
经济舱综合症
深度静脉血栓症又名“经济舱综合症” 是指乘坐 飞机经济舱的乘客长时间坐在狭小的座位上不动， 导致双下肢静脉血液回流减慢，血液淤滞，从而 使下肢静脉血液发生凝固形成血栓。在下飞机活 动后，血栓脱落，随血流经右心室到达肺动脉并 在此形成栓塞，引起肺梗塞，使肺脏血氧交换困 难。引起呼吸困难、胸痛、咯血等。因此，久坐 的旅客要多起身活动，防止深静脉血栓的形成。
定义
深静脉血栓形成(DVT)指:血液在深静脉内 不正常凝结引起的病症，多发生在下肢，血 栓脱落可以引起肺栓塞（PE）合称为静脉血 栓栓塞症。DVT是常见的一种病症，后果主 要是肺栓塞和DVT后综合征。
几个概念
DVT(深静脉血栓形成)：指血液在深静脉内异常凝 结所致的一种静脉回流障碍性疾病。
➢ ※股白肿：DVT发展到一定程度，出现全肢体 肿胀、皮肤苍白及皮下网状的小静脉扩张。
※特点：剧烈疼痛、皮色暗紫或苍白；由于常 伴有动脉痉挛，下肢动脉搏动减弱或消失，皮 温降低，循环障碍、小腿及足背水泡出现；全 身反应重，易出现休克及下肢湿性坏疽。
病理分类
两种严重的DVT 股青肿及股白肿是DVT的特殊类型，
血管解剖（为什么左侧高于右侧）
左下肢深静脉血栓高于右侧 左髂总静脉位于右髂总动脉和骶 骨岬之间，易受右髂总动脉骑跨 压迫，造成远侧静脉回流障碍而 发生血栓所致
主要形成原因
血液高凝状态
➢ ※遗传性高凝状态：凝血酶Ⅲ缺乏、蛋白C和蛋白S缺乏、纤
维溶解障碍、高胱氨酸血症、狼疮性抗凝因子Ⅻ缺乏等，统 称为原发性血液高凝综合征（有深静脉家族史、不常见部位 的血栓形成、青少年血栓形成应高度怀疑）
主要形成原因
血流缓慢
➢ ※血流缓慢是造成下肢DVT的首要因素，但单一的 静脉淤血常不致引起DVT；
➢ ※静脉血流淤滞，增加了血小板、凝血因子等与静 脉壁接触的时间，如发生在受损的静脉内膜，血栓 发生的几率将大大增加；
➢ ※静脉瓣膜是产生血栓的主要部位：瓣窝内血流缓 慢且易产生涡流；
➢ ※左下肢DVT较右下肢DVT发病率高的原因：左髂静 脉易受到右髂动脉的压迫（Cockett综合征），导 致左下肢静脉血流较右下肢缓慢。
但不会表现为足或趾疼痛； ➢ ※活动后加剧，卧床休息或抬高患肢减轻； ➢ ※疼痛出现后逐渐加重，并持续数天。
临床表现
• 疼痛
➢ ※ Homans征：患肢伸直，踝关节背曲时，由于 腓肠肌和比目鱼肌被动牵拉而刺激小腿肌肉内病 变静脉，引起小腿肌肉深部疼痛。
➢ ※ Neuhofs征（腓肠肌压迫试验）：刺激小腿肌 肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛