《护理安全教育》课件
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
• 2、上岗后要对新护士加强培训和管理，严格 按护理制度、技术操作规程和护理常规约束其 工作质量。先安排责任心强、有一定工作经验 的护师以上人员带教，经考核合格后方可单独 值班，同时要做到重点交代、重点跟 班、重 点监督管理。
《护理安全教育》
管理重点
责任心不强或基础理论不扎实、技术 不熟练、能力低的护士
《护理安全教育》
• 4、发生护理不良事件后，所在科室认真填写《护理 不良事件报告单》，护士长应对事件发生过程及时调 查，在一周内组织科内讨论分析原因、影响因素及管 理等各个环节，提出改进意见及方案，并跟踪改进措 施落实情况，护士长应对科室意见或方案提出建设性 意见并报送护理部。
• 5、护理部应及时组织护理质量管理委员会对发生的 护理不良事件进行分析，并提出整改建议及处理意见， 返回给科室并督促改进。
《护理安全教育》
管Βιβλιοθήκη Baidu重点
有发生医疗纠纷潜在危险的病人 •主 要 管 理 依 据 ：
这类病人心里问题多或情绪不稳定，不积极配 合，往往就护理工作中的种种细节，提出各种 问题，稍有疏忽，反应就会强烈，对医院或科 室声誉影响大。
《护理安全教育》
主要管理措施
• 1、护士长应将易发生纠纷的护理环节，作为 风险管理的重点环节实施管理。
• 1、严格执行护理制度和操作规程 。 • 2、加强工作环节中的细节质量管理 。 • 3、各项护理记录及时、准确、客观、规范。 • 4、提供温馨护理服务。
《护理安全教育》
管理重点
高危物品的管理 •主 要 管 理 物 品 ：
如：电源、氧气、锐器、热水瓶、热水袋、冰 袋等
《护理安全教育》
主要管理措施
《护理安全教育》
•护理安全管理是护理质量管理的核心，护理质 量直接影响到医疗质量、病人的安危、医院的 声誉。重点护理环节质量控制是保证护理质量 的重要环节 。 •应该注重分析在护理管理上存在的不完善之处 以及护理工作的安全隐患因素并提出相应的安 全防范措施，加强安全管理力度。
《护理安全教育》
管理重点
《护理安全教育》
管理重点
节假日、双休日、夜班、易疲劳时间、交接班时间
•主 要 管 理 依 据 ：
易出现护理缺陷的重点时段 。节假日期间值 班人员思想放松、警惕性降低，部分责任心不 强的护士对患者护理不周，有章不循，工作依 赖实习学生，对患者病情观察不细，对其存在 的不安全因素未采取预见性防范措施，导致发 生护理安全差错、事故或引起护患纠纷。
《护理安全教育》
管理重点
特护、一级护理的病人
•主 要 管 理 依 据 ：
这类病人病情复杂、变化快，诊疗、处置多， 操作复杂，工作紧急而又集中，容易发生意外 出现并发症，发生护理差错。
《护理安全教育》
主要管理措施
• 1、严格执行分级护理制度、护理查对制度和 护理技术操作规范。
• 2、落实护理质量安全管理防范措施，如：抢 救药品、仪器、物品管理措施和防止差错事故 发生防范等措施。 3、对护士的要求是技能娴熟 ,准确掌握抢救 药品物品的放置位置 ,熟悉各种抢救仪器的使 用方法。
• 操作方法：点击左侧不良事件上报菜单下的不良事件分类，填写 不良事件报告表后单击右上角“保存”按钮进行提交。
《护理安全教育》
不良事件上报模块
《护理安全教育》
“压疮”不良事件报告表
《护理安全教育》
2015年一季度护理不良事件统计
• 烫伤1例 • 跌倒1例 预防跌倒/坠床工作流程及护理措施
《护理安全教育》
《护理安全教育》
四、报告形式：
• 1、口头报告：发生严重不良事件时，知情人 员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口 头报告事件情况。
• 2、书面报告：知情人员书面填写《护理不良 事件报告单》上报护理部。
• 3、网络报告：知情人员登陆医院内网，填写 完成《护理不良事件报告单》电子表格，以电 子邮件形式报告。
《护理安全教育》
一、 报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运 病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。
二、不良事件分级： • Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非
疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 • Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中
是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功 能损害。 • Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误 事实但未给病人机体与功能造成任何损害，或有 轻微后果而不需任何处理可完全康复。 • Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但 未形成事实。
《护理安全教育》
管理重点
新入院、新转入的病人
•主 要 管 理 依 据 ：
对环境陌生，医护人员对病情了解不够深入， 随时可能发生病情变化。
《护理安全教育》
主要管理措施
• 1、责任护士接待入院（转入）病人要求做好入院宣教， 尽快熟悉环境。
• 2、及时与病人沟通，尽快掌握病情，同时严 密观察病情变化。 3.护士长与新病人见面，作自我介绍，并了解病人情况。
• 实行弹性排班，加大中午班及夜班的人力资源投入， 解决了此段时间值班人员少，患者需求得不到满足的 矛盾
《护理安全教育》
科室制度学习
• 患者身份识别制度 • “腕带”使用制度
《护理安全教育》
《护理安全教育》
五、奖罚机制： • 1、鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节
轻重可减轻或免于处罚，并按照报告人的意愿对报告 人行为给予保密。 • 2、对阻止重大安全事故发生的报告者根据情况予以现 金奖励。 • 3、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予 奖励。 • 4、对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。 • 5、隐瞒不报经查实，视情节轻重给予处罚，由此引发 的纠纷或事故按本院《医疗安全责任状》处理。
护理安全教育
《护理安全教育》
-----张丽丽 2016.1.8
护理不良事件报告制度
• 护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全 的、增加痛苦和负担的事件; 护士不希望发生的、未 预计到的事件；可能引发纠纷，造成事故的事件。 包括给药错误、治疗不及时、针刺伤、压疮、烫伤、 跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误、手术患 者部位错误、手术器械遗留在体内等。
《护理安全教育》
• 1、一般不良事件（Ⅲ、Ⅳ级事件）：立即报 告护士长，24-48小时内填报《护理不良事件 报告单》及《医疗不良事件报告表》上报护理 部及院投诉办。
• 2、严重不良事件（Ⅰ、Ⅱ级事件）：当事人 立即报告护士长、科主任或总值班，同时上报 护理部，由护理部核实结果后上报分管院领导， 护士长于6小时内填报《护理不良事件报告单》 及《医疗不良事件报告表》上报护理部及院投 诉办。
《护理安全教育》
七、不良事件上报流程
发生不良事件时 立即报告护士长、科室主任 采取急救措施，患者病情稳定后
报护理部及相关部门
《护理安全教育》
八、医院医疗质量管理-不良事件管理系统的 操作
• 1.）打开计算机上的浏览器（如IE、Firefox等），在地址栏中输入： http://172.20.14.200/aer/index.aspx，进入登陆界面。
《护理安全教育》
主要管理措施
• 护士长应经常提醒、督促护士加强责任心，严格执行 节假日质量督导制度和查对、级别护理和交接班制度。
• 护士长夜间查房，负责全院护理工作质量监控，组织 危重患者抢救，保障物品供应，进行人员调配等。
• 护理部在节假日到病房检查，促使临床护士保持警惕， 从而减少护理安全隐患，加强了薄弱环节管理。
《护理安全教育》
• 2.）打开登陆界面后输入用户名和密码。 • 点击“登陆”按钮进入系统；点击“取消”按钮，退出
界面。如需修改密码，点击“修改密码”进行修改。 • 用户名：200，密码：123456
《护理安全教育》
不良事件上报
• 不良事件上报模块根据护理不良事件上报的内容和要求自动生成 护理不良事件报告表，由工作人员进行填报并提交。
新毕业护士（新调入护士）
• 主 要 管 理 依 据：
没有或缺少临床护理经验，对环境不熟悉，对护 理制度和护理工作程序不熟悉，对患者病情不了 解，特别对专科护理知识与技能缺乏了解或掌握， 易发生质量问题。
《护理安全教育》
主要管理措施
• 1、严格岗前安全教育，强化三基训练，对临 床常用护理操作进行逐项培训考试，使其掌握 临床常见的基本技能和应急处理技巧。
•主 要 管 理 依 据 ：
工作粗心、责任意识不强、不善于学习、 不虚心，易满足现状，容易发生差错。
《护理安全教育》
主要管理措施
• 1、在日常工作中，视情况适当减少独立工作的 机会。
• 2、工作中加强教育和监督力度，严格跟踪环节 质量。
• 3、督促学习，加强“三基”培训、考核力度。 • 4、安排经验丰富的高年资护士“一对一”帮教。
• 按护理单元危险物品安全管理措施执行。
《护理安全教育》
管理重点 姓名相似、雷同的病人或药品包装相似
•主 要 管 理 依 据 ： 易发生差错
《护理安全教育》
主要管理措施
• 护士长应加强提醒，强调认真、仔细、反复查 对，强调护士查对时“用手点、读出声”，培 养 良好的工作习惯，从源头杜绝差错。 护士要了解病区现有的药物包装有无相似的， 如果有的话一定要仔细核对药名。
《护理安全教育》
六、护理不良事件的防范及处理：
• 1、有护理风险防范制度及措施，对护理质量定期进行 分析及改进。
• 2、发生护理不良事件后应及时评估事件影响，所在科 室及护理部积极采取有效措施，尽量减少或消除不良 后果。
• 3、发生护理不良事件后，科室应妥善保管有关记录、 标本、化验结果及相关药品、器械等，不得擅自涂改、 销毁。
• 2、护士应多与病人沟通，对病人提出的疑问 要耐心解释。
• 3、加强巡视，观察病人的情绪变化，及早发现纠 纷的苗头，及时妥善解决。
《护理安全教育》
管理重点
老年病人或无家属陪护的病人 •主 要 管 理 依 据 ：
年龄大，且有些病人病情较重、复杂多变，对 护理服务质量要求高。
《护理安全教育》
主要管理措施
《护理安全教育》
管理重点
责任心不强或基础理论不扎实、技术 不熟练、能力低的护士
《护理安全教育》
• 4、发生护理不良事件后，所在科室认真填写《护理 不良事件报告单》，护士长应对事件发生过程及时调 查，在一周内组织科内讨论分析原因、影响因素及管 理等各个环节，提出改进意见及方案，并跟踪改进措 施落实情况，护士长应对科室意见或方案提出建设性 意见并报送护理部。
• 5、护理部应及时组织护理质量管理委员会对发生的 护理不良事件进行分析，并提出整改建议及处理意见， 返回给科室并督促改进。
《护理安全教育》
管Βιβλιοθήκη Baidu重点
有发生医疗纠纷潜在危险的病人 •主 要 管 理 依 据 ：
这类病人心里问题多或情绪不稳定，不积极配 合，往往就护理工作中的种种细节，提出各种 问题，稍有疏忽，反应就会强烈，对医院或科 室声誉影响大。
《护理安全教育》
主要管理措施
• 1、护士长应将易发生纠纷的护理环节，作为 风险管理的重点环节实施管理。
• 1、严格执行护理制度和操作规程 。 • 2、加强工作环节中的细节质量管理 。 • 3、各项护理记录及时、准确、客观、规范。 • 4、提供温馨护理服务。
《护理安全教育》
管理重点
高危物品的管理 •主 要 管 理 物 品 ：
如：电源、氧气、锐器、热水瓶、热水袋、冰 袋等
《护理安全教育》
主要管理措施
《护理安全教育》
•护理安全管理是护理质量管理的核心，护理质 量直接影响到医疗质量、病人的安危、医院的 声誉。重点护理环节质量控制是保证护理质量 的重要环节 。 •应该注重分析在护理管理上存在的不完善之处 以及护理工作的安全隐患因素并提出相应的安 全防范措施，加强安全管理力度。
《护理安全教育》
管理重点
《护理安全教育》
管理重点
节假日、双休日、夜班、易疲劳时间、交接班时间
•主 要 管 理 依 据 ：
易出现护理缺陷的重点时段 。节假日期间值 班人员思想放松、警惕性降低，部分责任心不 强的护士对患者护理不周，有章不循，工作依 赖实习学生，对患者病情观察不细，对其存在 的不安全因素未采取预见性防范措施，导致发 生护理安全差错、事故或引起护患纠纷。
《护理安全教育》
管理重点
特护、一级护理的病人
•主 要 管 理 依 据 ：
这类病人病情复杂、变化快，诊疗、处置多， 操作复杂，工作紧急而又集中，容易发生意外 出现并发症，发生护理差错。
《护理安全教育》
主要管理措施
• 1、严格执行分级护理制度、护理查对制度和 护理技术操作规范。
• 2、落实护理质量安全管理防范措施，如：抢 救药品、仪器、物品管理措施和防止差错事故 发生防范等措施。 3、对护士的要求是技能娴熟 ,准确掌握抢救 药品物品的放置位置 ,熟悉各种抢救仪器的使 用方法。
• 操作方法：点击左侧不良事件上报菜单下的不良事件分类，填写 不良事件报告表后单击右上角“保存”按钮进行提交。
《护理安全教育》
不良事件上报模块
《护理安全教育》
“压疮”不良事件报告表
《护理安全教育》
2015年一季度护理不良事件统计
• 烫伤1例 • 跌倒1例 预防跌倒/坠床工作流程及护理措施
《护理安全教育》
《护理安全教育》
四、报告形式：
• 1、口头报告：发生严重不良事件时，知情人 员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口 头报告事件情况。
• 2、书面报告：知情人员书面填写《护理不良 事件报告单》上报护理部。
• 3、网络报告：知情人员登陆医院内网，填写 完成《护理不良事件报告单》电子表格，以电 子邮件形式报告。
《护理安全教育》
一、 报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运 病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。
二、不良事件分级： • Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非
疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 • Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中
是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功 能损害。 • Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误 事实但未给病人机体与功能造成任何损害，或有 轻微后果而不需任何处理可完全康复。 • Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但 未形成事实。
《护理安全教育》
管理重点
新入院、新转入的病人
•主 要 管 理 依 据 ：
对环境陌生，医护人员对病情了解不够深入， 随时可能发生病情变化。
《护理安全教育》
主要管理措施
• 1、责任护士接待入院（转入）病人要求做好入院宣教， 尽快熟悉环境。
• 2、及时与病人沟通，尽快掌握病情，同时严 密观察病情变化。 3.护士长与新病人见面，作自我介绍，并了解病人情况。
• 实行弹性排班，加大中午班及夜班的人力资源投入， 解决了此段时间值班人员少，患者需求得不到满足的 矛盾
《护理安全教育》
科室制度学习
• 患者身份识别制度 • “腕带”使用制度
《护理安全教育》
《护理安全教育》
五、奖罚机制： • 1、鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节
轻重可减轻或免于处罚，并按照报告人的意愿对报告 人行为给予保密。 • 2、对阻止重大安全事故发生的报告者根据情况予以现 金奖励。 • 3、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予 奖励。 • 4、对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。 • 5、隐瞒不报经查实，视情节轻重给予处罚，由此引发 的纠纷或事故按本院《医疗安全责任状》处理。
护理安全教育
《护理安全教育》
-----张丽丽 2016.1.8
护理不良事件报告制度
• 护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全 的、增加痛苦和负担的事件; 护士不希望发生的、未 预计到的事件；可能引发纠纷，造成事故的事件。 包括给药错误、治疗不及时、针刺伤、压疮、烫伤、 跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误、手术患 者部位错误、手术器械遗留在体内等。
《护理安全教育》
• 1、一般不良事件（Ⅲ、Ⅳ级事件）：立即报 告护士长，24-48小时内填报《护理不良事件 报告单》及《医疗不良事件报告表》上报护理 部及院投诉办。
• 2、严重不良事件（Ⅰ、Ⅱ级事件）：当事人 立即报告护士长、科主任或总值班，同时上报 护理部，由护理部核实结果后上报分管院领导， 护士长于6小时内填报《护理不良事件报告单》 及《医疗不良事件报告表》上报护理部及院投 诉办。
《护理安全教育》
七、不良事件上报流程
发生不良事件时 立即报告护士长、科室主任 采取急救措施，患者病情稳定后
报护理部及相关部门
《护理安全教育》
八、医院医疗质量管理-不良事件管理系统的 操作
• 1.）打开计算机上的浏览器（如IE、Firefox等），在地址栏中输入： http://172.20.14.200/aer/index.aspx，进入登陆界面。
《护理安全教育》
主要管理措施
• 护士长应经常提醒、督促护士加强责任心，严格执行 节假日质量督导制度和查对、级别护理和交接班制度。
• 护士长夜间查房，负责全院护理工作质量监控，组织 危重患者抢救，保障物品供应，进行人员调配等。
• 护理部在节假日到病房检查，促使临床护士保持警惕， 从而减少护理安全隐患，加强了薄弱环节管理。
《护理安全教育》
• 2.）打开登陆界面后输入用户名和密码。 • 点击“登陆”按钮进入系统；点击“取消”按钮，退出
界面。如需修改密码，点击“修改密码”进行修改。 • 用户名：200，密码：123456
《护理安全教育》
不良事件上报
• 不良事件上报模块根据护理不良事件上报的内容和要求自动生成 护理不良事件报告表，由工作人员进行填报并提交。
新毕业护士（新调入护士）
• 主 要 管 理 依 据：
没有或缺少临床护理经验，对环境不熟悉，对护 理制度和护理工作程序不熟悉，对患者病情不了 解，特别对专科护理知识与技能缺乏了解或掌握， 易发生质量问题。
《护理安全教育》
主要管理措施
• 1、严格岗前安全教育，强化三基训练，对临 床常用护理操作进行逐项培训考试，使其掌握 临床常见的基本技能和应急处理技巧。
•主 要 管 理 依 据 ：
工作粗心、责任意识不强、不善于学习、 不虚心，易满足现状，容易发生差错。
《护理安全教育》
主要管理措施
• 1、在日常工作中，视情况适当减少独立工作的 机会。
• 2、工作中加强教育和监督力度，严格跟踪环节 质量。
• 3、督促学习，加强“三基”培训、考核力度。 • 4、安排经验丰富的高年资护士“一对一”帮教。
• 按护理单元危险物品安全管理措施执行。
《护理安全教育》
管理重点 姓名相似、雷同的病人或药品包装相似
•主 要 管 理 依 据 ： 易发生差错
《护理安全教育》
主要管理措施
• 护士长应加强提醒，强调认真、仔细、反复查 对，强调护士查对时“用手点、读出声”，培 养 良好的工作习惯，从源头杜绝差错。 护士要了解病区现有的药物包装有无相似的， 如果有的话一定要仔细核对药名。
《护理安全教育》
六、护理不良事件的防范及处理：
• 1、有护理风险防范制度及措施，对护理质量定期进行 分析及改进。
• 2、发生护理不良事件后应及时评估事件影响，所在科 室及护理部积极采取有效措施，尽量减少或消除不良 后果。
• 3、发生护理不良事件后，科室应妥善保管有关记录、 标本、化验结果及相关药品、器械等，不得擅自涂改、 销毁。
• 2、护士应多与病人沟通，对病人提出的疑问 要耐心解释。
• 3、加强巡视，观察病人的情绪变化，及早发现纠 纷的苗头，及时妥善解决。
《护理安全教育》
管理重点
老年病人或无家属陪护的病人 •主 要 管 理 依 据 ：
年龄大，且有些病人病情较重、复杂多变，对 护理服务质量要求高。
《护理安全教育》
主要管理措施