我国医疗保障体系的研究

我国医疗保障体系的研究经过多年的改革和建设，目前我国的医疗保障制度已经基本上实现了体制转轨和機制转换。

在体制上，完成了从原来公费医疗和劳保医疗的福利型向社会医疗保险型的转轨；同时，在新制度下，实行了社会统筹与个人账户相结合，费用分担，医疗服务竞争（定点医院），费用控制（结算方式）以及社会化管理等新的运行机制。

在制度层面上已经初步形成了以基本医疗保险为主体，以各种形式的补充医疗保险（公务员补充医疗保险、大额医疗互助、商业医疗保险和职工互助保险）为补充，以社会医疗救助为底线的多层次医疗保障体系的基本框架。

医疗卫生体制的改革也取得了一定的进展，对基本医疗保险制度的发展起到了促进作用。

一、我国医疗保障体制改革介绍我国的社会医疗保险体系起源于五十年代初的公费医疗制度和劳保医疗制度，从五十年代末到七十年代中期又在农村发展了农村合作医疗制度，在八十年代末到九十年代初期，针对公费医疗和劳保医疗费用迅速上涨，国家和企业难以承担，开始对原有社会医疗保障体制进行了多种形式的改革尝试。

1994年国家决定采用个人帐户与社会统筹为基础的社会医疗保险制度，并在九江和镇江进行试点，积累了一定经验。

1996年决定在全国57个城市扩大试点，准备在现有公费医疗和劳保医疗制度上全面实行社会医疗保险制度。

1998年12月国务院下发44号文件，决定在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革。

改革的宗旨是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

改革的实质是改变以往国家和企业大包大揽的医疗制度，减轻国家和企业负担，增加职工个人自负比例，保障职工的基本医疗需求。

目前医疗改革的主要内容是"低水平，广覆盖"。

建立起社会统筹和个人帐户相结合的基本医疗保险制度，覆盖城镇全体劳动者，并逐步形成包括社会基本医疗保险，补充医疗保险，社会医疗救助以及商业医疗保险多层次的医疗保障体系。

基本医疗保险费用由用人单位和职工共同缴纳。

用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%左右。

职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户。

用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。

统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围。

各地的社会医疗保险方案虽有不同，但一般来说统筹基金主要用于支付住院医疗费用，个人帐户用于支付门诊费用。

国务院文件要求对医疗统筹基金规定起付标准和最高支付限额。

社会医疗统筹基金的最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。

超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险的途径解决。

起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右。

起付标准以下的医疗费由个人医疗帐户支付或个人自付。

二、当前医疗保障体系存在的主要问题尽管近些年来我国医疗保障体系建设取得很大成就，但也必须清醒地认识到，相对于构建社会主义和谐社会的目标，相对于经济社会发展要求以及公众需求，我国医疗保障制度建设仍面临不少挑战。

（一）医疗卫生服务需求巨大和医疗保障筹资能力相对不足的矛盾将长期存在目前，我国正处于工业化、城市化快速发展时期，人口大量流动，社会转型加速，生产生活方式变革迅速，疾病谱更为复杂。

与此同时，我国人口老龄化加速，全社会疾病负担日趋加大，医疗卫生服务需求也将大幅度提高。

与这一系列现实需求相比，我国毕竟还是发展中国家，无论是经济的进一步发展，还是其他社会事业发展，对财富的需求量都很大，而国家经济能力特别是财政能力还相对有限，因此，医疗保障筹资能力相对不足问题会在相当长时间存在。

（二）保障水平仍相对较低、群体间差距大虽然近年来我国已经接近对全体居民实现了医疗保障全面覆盖，但总体上看，保障水平仍然较低，尤其是新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险。

在全国范围内，多数地区这两种保障制度的人均年筹资额还都不到200元。

因筹资水平低，报销比例也低，相当一部分居民看病就医的个人负担水平仍然较重，经济风险得不到有效化解的情况仍较为普遍。

（三）统筹层次低、政策不统一目前，在多数地方，三项医疗保障制度的统筹层次还都是在县、市级。

显然，统筹层次过低不利于基金安全。

更值得关注的问题是政策不统一，各地所制定的保障重点、报销目录、报销办法等差异较大，这种状况对于城市化、人口流动以及未来发展都构成了不利影响。

（四）保障资金的使用效率需进一步提高在整体医疗保障资金筹资水平不高的情况下，必须更好地发挥保障资金的使用效率，使其能够带来更好的保障效果。

从现实的情况看，有两个问题值得关注。

一是一些地方对基本保障重视不足，仍过多地关注住院等大病治疗费用，对利用基层机构服务以及适宜技术的报销比例设定过低。

这既不利于保障资金的使用效率，也是导致病源流向不合理的重要诱因。

二是在部分地区、部分保障项目存在资金沉淀问题，影响保障福利水平。

出现这一问题，有管理粗放因素，也有具体制度设计本身的因素。

比如，在城镇职工基本医疗保险中，按照大致平均的水平设定个人账户且主要用于门诊，必然形成部分人费用不足而另外一部分人账户资金沉淀。

（五）付费制度改革和对供方监管滞后从实施社会医疗保险制度的有关国家经验看，医疗保险机构应该且能够对服务提供方形成比较有效的监管和约束，主要手段既包括付费方式的不断调整和完善，比如实施总额预付、按病种付费等，也包括对临床路径、价格以及服务质量的全面监控，以约束服务机构行为，提高保障效率。

相比之下，受管理相对粗放、统筹层次低等一系列因素影响，我国有关医疗保险在对供方的监管方面的作用还不够。

这不仅影响参保者权益，也不利于医疗保险基金的安全。

三、对进一步完善医疗保障体系的对策进入新世纪以来，我国医疗保障制度取得了历史性进展，对绝大多数城乡居民来讲，已经实现了在医疗保障方面“从无到有”的跨越。

下一步，改革和发展的方向应主要转向提高保障水平和改善保障绩效。

（一）健全基本医疗保障制度“十二五”时期，基本医疗保障制度要由扩大范围转向提升质量。

各地医疗卫生部门要适应社会医疗保险制度不断发展的要求，主动加强管理、改善服务、控制成本，主动加强部门间沟通、配合、协作，使已经初步构建起来、覆盖城乡居民的基本医疗保障制度，在不断完善的过程中实现持续稳定发展。

要把新农合制度巩固好、完善好、发展好。

着力提高参合农民实际受益水平，着力推动新农合支付方式改革，着力改善新农合管理和服务，让群众更方便地享受保障制度。

（二）巩固完善基层医疗卫生机构运行新机制深化基层医疗卫生机构管理体制、运行机制等改革，建立有保障、有效率、可持续的基层医疗卫生机构发展模式。

继续推进基层医疗卫生机构综合改革，使基层医疗卫生机构尽快进入保公益、转机制、重服务、增效率、可持续的健康发展轨道；进一步提高基层医疗卫生机构服务能力。

继续支持基层医疗卫生机构标准化建设。

以城乡基层为重点，加强中医医疗服务能力建设。

全面推进全科医生队伍建设，建立特岗医师制度。

整合服务资源，推进乡村一体化管理。

各地要千方百计巩固村卫生室和乡村医生队伍，明确村卫生室、乡村医生作为农村公共服务机构和人员的定位，制定并落实相关政策。

（三）以县级医院为重点，全面推进公立医院改革继续落实政策，大力促进非公有医疗机构发展，形成多元办医格局。

把握县级医院改革的一些特殊要求，综合推进投入补偿、服务价格政策调整和支付制度改革，实现医药分开，加强重点专科、特岗人才建设，强化运用适宜技术和基本药物。

通过改革和能力建设，在较短时间内使30万人口以上的县市至少有1所医院达到二甲水平，显著降低县级医院的县外转诊率，基本实现大病不出县。

把便民惠民服务常态化、制度化，形成长效机制。

全面推进公立医院改革要注意借鉴试点地区、试点医院的经验。

一些需要配套改革的领域要先完善配套政策再付诸实施。

各地要加强对改革进程的监测，及时发现解决问题、总结推广经验。

（四）促进制度间融合和转移接续党中央、国务院颁布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》明确提出，“随着经济社会发展，逐步提高筹资水平和统筹层次，缩小保障水平差距，最终实现制度框架的基本统一”。

从现实的情况看，受多方面因素影响，短期内统一三项基本保障制度还不现实，但应积极创造条件，加快促进有关制度间的融合。

一是应积极推进新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险之间的一体化。

这两种制度从资金来源、筹资水平以及组织管理等各方面都基本一致，可以在区域内顺利实现整合；二是把已经在二、三产业实现稳定就业的劳动者尽可能都纳入城镇职工基本医疗保险范围，同时，借鉴国际经验，研究把职工家属纳入基本医疗保险的方式方法。

随城市化、工业化发展，逐步实现制度的统一；三是在制度分设、筹资方式和来源不同的情况下，也可以实施统一管理。

一些地方对此也进行了积极探索，应认真总结有关经验。

针对当前基本保障制度分设、统筹层次较低的现实，进一步完善异地就医和报销政策是未来一个时期需要重点解决的问题。

应在总结经验的基础上加快推进，适应人口流动和城市化需要。

（五）进一步发挥医保的监督、管理作用，提高资金使用效率进一步发挥医疗保障体系对服务系统的监督、管理作用意义重大，不仅关系医保资金的使用效率，也有助于服务体系特别是公立医院改革。

应借鉴国际经验，逐步推行按诊次或住院床日付费以及按病种付费，同时，进一步加强对服务价格、服务质量以及服务规范的监督管理。

为更好地发挥医保的监督作用，应充分利用现代信息技术，提高信息化水平，实现医疗保障系统与服务系统之间活动信息的互联互通、实时监控。

医疗保险基金自身的管理也应进一步完善。

一方面，应进一步加强社会监督和公众参与，提高基金使用和管理透明度；另一方面，应进一步调整完善有关基金管理办法，解决一些地方医保资金沉淀问题，更好地保护参保人权益，提高医保资金使用效率。

近些年来，对于医疗保险中所设立个人账户的目标、功能、效果等一直有不同看法，建议组织力量认真研究，逐步调整、完善。

（六）着力提高公共卫生服务均等化水平基本公共卫生服务要在拓展深化服务内容的同时，努力提升服务质量。

从广度上保障基本公共卫生服务的覆盖范围，更重视管理率、控制率、覆盖率等体现均等化程度的指标；从深度上推进基本公共卫生服务均等化的精细化管理，在调整服务模式上下功夫，在细化工作标准和工作流程上下功夫，在专项经费的合理使用和分配上下功夫，在合理划分各级各类医疗卫生机构任务分工、加强协作上下功夫，在严格质量考核和效果评价上下功夫。