主要诊断选择和常见问题解析07
主要诊断选择原则及病案首页填写要求整理
主要诊断选择原则及病案首页填写要求一、出院诊断：患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。
填写住院病案首页时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）。
二、主要诊断选择原则1、主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。
注：患者一次住院只能有一个主要诊断。
2、主要诊断一般应该是：⑴对患者健康危害最大⑵消耗医疗资源最多⑶影响住院时间最长3、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。
4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。
5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。
6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断。
7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。
8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。
9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10临床版第十八章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。
10、除非医师有其它特殊说明，当2个或2个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10-临床版章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，（请参照原则2）每一个都可能做为主要诊断。
11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，（请参照原则2）任何一个均可能做为主要诊断。
12、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是…就是…（或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。
病案首页主要诊断的选择原则
以上两个诊断如果行手术、同时治疗，不知道哪一重要的， 所以先写一个综合诊断应选择“盆腔多个器官损伤”为主要 诊断。
正确 例如：主要诊断：1.盆腔多个器官损伤 其他诊断：2.膀胱的损伤
3.尿道的损伤
（2）不同身体区域的同种类型损伤的诊断
例：主要诊断：1.多发性上肢伴有下肢骨折 次要诊断：2.腓骨骨折
•
例1、 扁桃体腺样体肥大 慢性阑尾炎 行扁桃体腺样体摘除术
•
选择：扁桃体腺样体肥大
• • •
十一、因怀疑诊断住院，在出院时仍未确诊，按国家ICD-10的诊断标准： 怀疑诊断要按肯定编码，而且可作为主要诊断 经检查后排除的可能情况分类到Z03、-（这一组编码时可疑疾病和情况的医 疗观察与评价） 例：急性胆囊炎待排外 诊断为：急性胆囊炎
颅底骨折
•
六、颅内出血伴有其他头部损伤，以颅内出血为主要诊断。
•
创伤性硬膜下出血伴有头部挤压伤 主要诊断为：创伤性硬膜下出血 头部挤压伤
•
七、骨折伴随有同一部位的伤口或挤压伤，以骨折为主要诊断。
正确 例如：主要诊断：尺骨开放性骨折 其他诊断：前臂开放性损伤
对于外伤的病人，有开放性伤口，病情较急的，需要及时处 理，病例分型应填“B、C、D”，不填“A”正确
•
九、对已治疗和未治疗的疾病，选择已治的疾病为主要情况
•
例1、 急性胃肠炎（已治）
高血压性心脏病（未治） 选择： 急性胃肠炎
•
例2、 重症肌无力（未治） 褥疮感染（已治） 选择： 褥疮感染
•
十、就诊者存在一种以上疾病和情况时，选择对患者健康危害最大、花费医 疗精力最多、住院时间最长的疾病作为主要情况。
行阑尾炎切除术后发生急性前壁心肌梗塞，进行PCI 介入手术治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗塞做为
出院主要诊断的选择原则与实例评析
出院主要诊断的选择原则 与实例评析
目录
• 引言 • 出院主要诊断概述 • 出院主要诊断选择原则 • 国内外研究现状及趋势 • 研究方法和技术 • 研究结果与讨论 • 结论和建议
01
引言
背景介绍
医疗资源的合理利 用
医疗服务的质量和 效率
临床诊疗的规范和 标准
研究目的和意义
提高诊断的准确性 优化医疗资源的配置
时效性原则
总结词
出院主要诊断应与时俱进，及时更新。
详细描述
随着医学的发展和疾病的认知更新，诊断名称和编码也需要及时修订和更新 。例如，随着对新冠病毒认识的深入，诊断名称和编码也需要及时调整。
特异性原则
总结词
出院主要诊断应具有特异性，避免使用笼统和不明确的诊断。
详细描述
应避免使用如“全身不适”、“多种疾病”、“待查”等不明确的诊断。如果无 法确定具体的疾病名称，应注明“症状待查”或“原因待查”，并尽可能提供可 疑的诊断或检查建议。
数据分析工具
使用SPSS软件进行数据分析和处理，建立数据库，进行数据 清理、录入和分析。
06
研究结果与讨论
研究结果概述
研究共纳入了1000例患者
研究结果显示，出院主要诊断 选择正确率为80%
研究还发现，不同科室、不同 疾病类型的患者，出院主要诊 断选择存在差异
研究结果分析和讨论
出院主要诊断选择正确率较高，可能与近年来 医疗信息化水平提高、医生诊断能力提升有关
展望未来：未来研究可以进一步探讨出院患者诊断选择的影响 因素及其作用机制，同时结合机器学习和人工智能技术，为临 床医生提供更加精准的诊断辅助决策支持。
研究局限性和未来研究方向
01
本研究仅对某一家医疗机构的出院患者进行了回顾性分析，可能存在一定的数 据偏差和局限性。
主要诊断选择
（6）诊断符合情况错填。
25
病案首页填写存在问题
3、手术信息不全、手术名称不完整 漏填在他科进行的手术； 漏报气管切开等操作； 切口分级及愈合等级概念不清，填写不准确。
26
病案首页填写存在问题
4、其它信息不全、出院方式选择错误 （1）病程中有抢救记录的抢救次数漏填或与事实不符；
死亡、出院患者抢救次数与成功次数相同；将连续抢救计为 多次抢救，影响抢救成功率；
DRGs应用中的核心工作。
9
10
DRG应用中对医师的要求
1、对临床医师的病历首页填写要求更高。 2、对临床医师的主诊断填写要求更高。
11
存在的问题
1、临床诊断和手术/操作必须转换成ICD编码才能 进行医保结算单病种付费和DRG（病组）付费，二者 的关键字段都是：
（1）主要诊断（ICD-10）； （2）主要手术/操作（ICD-9-CM-3）。
为当日，不能真正反映3日确诊数。 常把一些不作疗效统计的结果或治疗结果应为“其
他”或“好转”的填写为“治愈”。
24
病案首页填写存在问题
（2）病理诊断漏填；病理诊断已确诊，出院诊断仍 不明确。病理诊断为“XX癌”，出院诊断仍为“XX肿 瘤”。
（3）院内感染漏填。
（4）损伤和中毒的外部原因漏填。
（5）根本死亡原因不确切：指直接导致死亡的最早 的疾病或损伤事件，或者是造成致命损伤的事故或暴力 事件，而临床常录入类似“呼吸衰竭”等症状。
选择：急性心肌梗死
注意：此种情况下很可能不是本科室疾病。
35
主要诊断选择原则
2、花费医疗精力最多 （此次住院的目的和主要治疗的疾病）
例如：膝骨性关节炎 股骨头坏死行人工髋关节置换术
出院主要诊断的选择原则与实例评析
对病历书写规范掌握不足会导致病 历书写质量差，影响患者治疗效果 和后续治疗。
VS
病历书写是医生记录患者病情、诊 断、治疗和后续治疗的重要依据。 如果医生对病历书写规范掌握不足 ，可能会导致病历书写质量差，影 响患者治疗效果和后续治疗。
05
出院主要诊断选择的重要性及展望
对医院管理的影响
评估医疗服务质量
VS
详细描述
冠心病和高血压都是中老年人常见的慢性 疾病，其中冠心病可能导致严重的心脏事 件，而高血压则可能导致脑血管事件或其 他器官损害。当两者同时存在时，应优先 考虑对机体危害更大、可能导致严重后果 的疾病，即冠心病。因此，冠心病合并高 血压时，主要诊断应为冠心病。
病例二：急性胰腺炎合并糖尿病
总结词
详细描述
确定性原则强调在多种诊断中，应选择确定性最高的那个作为出院主要诊断。这样可以提高诊断的准确性和可 信度，避免误导医生和患者。在实践中，医生应根据患者的临床表现、检查结果和病理学证据等因素综合判断 ，选择最具有确定性的诊断。
全面性原则
总结词
出院主要诊断的选择应全面考虑患者的病情和病因，避免遗漏重要信息。
总结词
当两个疾病相互矛盾或治疗矛盾时，应选择对机体危 害大、花费资源多的疾病作为主要诊断。
详细描述
慢性肾功能不全和肺部感染是两种不同的疾病，但慢 性肾功能不全可能导致免疫功能低下，进而容易发生 肺部感染。治疗时，需要针对两种疾病分别进行治疗 ，治疗措施可能存在矛盾。在这种情况下，应选择对 机体危害更大、花费资源更多的疾病作为主要诊断， 即慢性肾功能不全。因此，慢性肾功能不全合并肺部 感染时，主要诊断应为慢性肾功能不全。
辅助医院战略规划
通过对过去一段时间内出院主要 诊断的统计，医院可以了解某一 时间段内患者需求的变化趋势， 从而为医院战略规划提供数据支 持，有助于医院更好地满足患者 需求。
医保结算清单的主要诊断应该怎样选择
医保结算清单的主要诊断应该怎样选择医保结算清单是国家医保局统一制定的一项重要行业标准，落实医保结算清单是建立管用高效医保支付机制、实现医保基金结算工作标准化管理、深化医保支付方式改革的前提和基础。
其中有一项“主要诊断”，是指经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况），一般应该是：消耗医疗资源最多，对患者健康危害最大，影响住院时间最长的疾病。
实际操作中，主要诊断应该如何选择？这篇文章中的示例可为大家提供参考。
一、原则上进行手术治疗患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。
举例：因“胆囊结石伴胆囊炎”入院，行胆囊切除术。
主要诊断：胆囊结石伴有胆囊炎K80.1主要手术：胆囊切除术51.2二、急诊手术术后出现的并发症，应根据一般原则选择主要诊断。
（一）急诊手术的疾病与术后出现的并发症相比，后者更严重。
举例：因下肢挤压伤、股骨颈骨折入院，行股骨颈骨折切开复位内固定术；术后发生肺脂肪栓塞，进行气管插管、呼吸机辅助呼吸治疗。
主要诊断：创伤性脂肪栓塞 T79.1其他诊断：股骨颈骨折S72.0 （二）急诊手术的疾病与术后出现的并发症相比，前者更严重。
举例：因下肢挤压伤、胫腓骨骨折入院，行骨折切开复位内固定术；术后发生骨筋膜室综合征，切开减张治疗。
主要诊断：股骨颈骨折S 72.0其他诊断：下肢骨筋膜室综合征T79.6（三）急诊手术的疾病与术后出现的并发症相比，不能确定哪个更严重时，选择与急诊手术相应的疾病作为主要诊断。
三、择期手术出现的并发症，主要诊断选择：（一）择期手术前出现并发症，根据一般原则选择主要诊断。
举例：因陈旧损伤拟行髋关节置换术，术前发现下肢静脉血栓，行下肢静脉滤器置入及髋关节置换术。
主要诊断：创伤后股骨头坏死M87. 2或下肢静脉血栓形成 I80.3（二）择期手术后出现的并发症，不允许作为主要诊断填报。
举例：因陈旧损伤行髋关节置换术，术后发生肺脂肪栓塞，进行气管插管、呼吸机辅助呼吸治疗。
出院主要诊断的选择原则与实例评析
ICD-10编码规则
ICD-10采用字母数字编码，按照疾 病的性质、部位、临床表现等进行分 类，每个编码对应一个特定的疾病或 健康状况。
编码规则要求准确、完整、清晰地反 映患者的疾病情况，为医疗信息的统 计和分析提供可靠的依据。
详细描述
确定性原则要求在选择出院主要诊断时，应优先选择对患者 的生命健康影响最大、最直接的疾病或情况。这一原则确保 了医疗记录的真实性和准确性，为后续治疗和健康管理提供 了可靠的依据。
优先性原则
总结词
在选择出院主要诊断时，应优先考虑那些对患者的当前状况和未来发展影响最 大的疾病或情况。
详细描述
优先性原则要求医生在诊断过程中，不仅要考虑疾病本身的严重程度，还要考 虑该疾病对患者当前和未来的影响。这一原则有助于全面了解患者的健康状况 ，为制定合适的治疗计划提供依据。
ICD-10分类实例
例如，对于一位因肺炎住院的患者， ICD-10编码为J18.9（其他肺炎，未特 指病原体），该编码反映了患者的病因
和临床表现。
又如，对于一位因交通事故受伤的患者 ，ICD-10编码为V43.4（其他道路交通 事故损伤），该编码反映了患者的受伤
原因和部位。
通过以上介绍，可以看出ICD-10编码 规则和分类在医疗信息交流和数据统计 中具有重要的作用，能够为医疗行业提 供统一、标准化的疾病分类方法，促进
出院主要诊断的选择原则与 实例评析
汇报人： 2024-01-08
目录
• 出院主要诊断的选择原则 • 诊断选择实例评析 • 诊断选择常见问题与对策 • 出院主要诊断的编码规则与分
类 • 出院主要诊断的填报规范与审
主要诊断的选择-
（3）颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内损伤为主
要编码。
例如：颅底骨折伴有大脑挫裂伤 选择：颅底骨折伴大脑挫裂伤 （4）颅内出血伴随有头部其它损伤，以颅内出血为主 要编码。 例如：创伤性硬脑膜下出血伴随有头部挤压伤 选择：创伤性硬膜下出血
（5）骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以骨折为主 要编码。 例如：尺骨干骨折伴有开放性损伤 选择：尺骨干开放性骨折
例2：入院诊断：颅内占位病变
出院诊断：颅内占位病变
病理报告：颅内表皮样囊肿
出院诊断应为“脑囊肿”。已做手术，并有明确的
病理报告时，不可以入院诊断代替出院诊断。
例3：主要诊断：卵巢恶性肿瘤 其它诊断：颅内继发恶性肿瘤 医院：脑外科的专科医院。
例4：右侧硬膜外血肿 分析：诊断名称完整吗？ 结论：不完整，编码会不准确。 完整的诊断术语是：需要指出是否为创伤性或非创 伤性才能准确编码，术语中的“左右”在分类中不 重要。 假定分类：会被假定地分类到创伤中的编码。
次就诊，按上述原则或选择原发肿瘤或选择继发肿瘤为主 要诊断；如果是再次住院的维持性治疗，选择化疗或放疗 的情况为主要诊断；如果化疗或放疗的病人在治疗期间死 亡，选择肿瘤的编码为主要编码。
（4）复合恶性肿瘤如果仅治疗一处，则该处的肿瘤作 为主要诊断，C97的编码作为附加编码。
第一节 主要疾病诊断选择规则 练习题 判断题 1、对复杂的疾病诊断应选择病因明确的诊断为主要诊断 答案：正确 2、因怀疑某种疾病而住院，出院时仍未能确诊，可以选 择怀疑诊断作为主要诊断。
例2: 住院科别：普通内科
主要诊断：二尖瓣狭窄
急性支气管炎 类风湿性关节炎
其它诊断：——
（假设）没有关于治疗的资料 选择：首先提到的疾病诊断“二尖瓣狭窄”
重点疾病统计中主要诊断选择存在的问题分析及对策
临床医药文献杂志Journal of Clinical Medical2018 年第 5 卷第 10 期2018 Vol.5 No.1093重点疾病统计中主要诊断选择存在的问题分析及对策黄宪芳，曾 丽，高昌畅（郑州人民医院，河南 郑州 450002）【摘要】目的 通过出院病案首页信息统计医院重点疾病情况，发现主要诊断选择存在的问题，并提出针对性解决方案，提高主要诊断选择的准确性，为准确反映医院医疗疾病情况提供科学依据。
方法 根据医院等级评审文件中重点疾病内容要求，对2016年出院的61081份病案首页信息通过Excel 进行处理统计分析，研究主要诊断选择存在的问题。
结果 统计分析表明，某医院主要诊断选择情况欠佳，疾病的病种名称部分未使用或未正确使用，造成医疗信息资源丢失，难以准确反映某医院的医疗状况。
结论 实践证明，对医师进行国际疾病分类方面的培训是必要的，能使其提高对疾病诊断编码的认识。
编码人员也需提高编码水平，追踪学习更新后的编码规则，提高疾病编码精准度。
【关键词】重点疾病；疾病病种；主要诊断；ICD-10【中图分类号】R197.323 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-8242.2018.10.93.02病案首页包含患者的基本信息、诊疗信息和费用信息等内容，是患者住院信息的高度浓缩[1]，对医院内外统计、分析有十分重要的作用。
主要诊断是病案首页的重要内容，是疾病检索的必需信息，是疾病分类统计的重要依据，它的选择直接影响病案和卫生统计报表的质量 [2]。
医疗统计指标提取的大多是出院诊断中主要诊断ICD-10编码的前四位编码，且编码的种类越多，代表医院的收治病种越复杂，从一个侧面反映了医院的医疗水平和综合能力。
根据某医院2016年出院电子病案首页信息，统计分析重点疾病病种的收治情况，结合ICD-10的应用，发现疾病书写和疾病编码过程中存在的问题，并提出针对性解决方案，以正确反映医院的医疗情况。
DRGs应用：疾病主要诊断选择常见错误问题汇总分析
DRGs应用：疾病主要诊断选择常见错误问题汇总分析引言由于病案在疾病分类统计、疾病的疗效、医保报销、疾病诊断相关组DRGs病种付费、保险、临床路径等都有不可替代的作用。
随着病案首页的网络直报，首页中的主要诊断和其他诊断直接影响着上报的质量，三甲医院要求病案首页主要诊断准确率达100%。
准确书写病案首页中的主要诊断是大多数医疗机构病案质量监控的重点。
本文归纳汇总了医院病案中最常见的主要诊断选择错误类型，并实例分析主要诊断选择思路和规则。
一、主要诊断选择原则1、主要诊断定义经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。
2、患者一次住院只能有一个主要诊断。
主要诊断应该是：①对患者健康危害最大；②消耗医疗资源最多；③影响住院时间最长。
二、不宜作主要诊断的疾病分析及举例1、症状不宜当主要诊断。
案例1：患者男性，63岁，泌尿1区。
主要诊断：肾绞痛，其他诊断：①右肾结石；②关节炎；③Ⅰ型糖尿病。
分析：通过阅看病历得知，患者影像学检查示：右肾结石，因此主要诊断应为：右肾结石。
有其他确切诊断时，症状不宜当主要诊断。
2、稳定没有治疗的他科疾病，不能当主要诊断。
案例2：患者男性，30岁，住泌尿2区。
主要诊断：脑出血伴左肢体偏瘫；其他诊断：神经性膀胱尿潴留。
分析：通过阅读病历，患者1年前，脑出血致左肢体偏瘫，经治疗，现病情稳定，行尿潴留治疗，因此，主要诊断应为：神经性尿潴留。
稳定没有治疗的他科疾病，不能当主要诊断。
3、当有新发疾病时，不用治疗相对稳定的既往疾病不能当主要诊断。
案例3：患者女性，住院科室：心胸外科。
主要诊断：食管癌术后；其他诊断：双肺部感染并胸腔积液。
分析：查看患者病历，患者10个月前行食管癌手术，术后愈合良好。
现病史：发热、纳差、胸闷；CT示：肺部感染、胸腔积液。
主要诊断应为：肺部感染并胸腔积液。
当有新发疾病时，不用治疗相对稳定的既往疾病不能当主要诊断。
4、有确定的病因时，临床表现不宜当主要诊断。
病案首页主要诊断选择原则
病案首页主要诊断选择原则世界卫生组织和我国卫生部规定，当就诊者存在着一种以上的疾病、损伤或情况时，需选择其中的一个主要诊断进行分类统计。
1.总则：在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为病人的主要诊断。
2.对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。
如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是某种严重的后果，是疾病的发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸衰竭作为主要诊断。
例1：高血压动脉硬化性心脏病心律不齐选择：高血压动脉硬化性心脏病3.对已治和未治疗的疾病，选择已治的疾病为主要诊断。
4.病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未确诊，那么症状体症或异常情况可以作为主要诊断。
例1：发热选择：发热5.因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断。
而经调查后排除的可能情况要分类到Z03.-（对可疑疾病和情况的医疗观察与评价）。
例1：急性胆囊炎待除外选择：急性胆囊炎例2：可疑肺癌-已排除选择：可疑恶性肿瘤的观察6.当多个诊断没有一个更为突出，而多诊断又可分类到一个被称为“多发…..”的类目时，选择“多发…..”类目的编码为主要编码，而对所列出的逐个情况可加用选择性附加编码。
这样的编码主要用于与HIV病有关的情况以及损伤和后遗症。
例如：头、颈部擦伤选择：选择头、颈部擦伤，分别还要对头部擦伤和颈部擦伤编码，作为附加编码。
7.当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症，而此时有合并类目的编码可以表示时，就要选择合并编码作为主要编码，不能将其分开编码。
例1：肾衰竭；高血压肾病选择：高血压肾病伴有肾衰竭例2：慢性胆囊炎；胆总管结石选择：慢性胆囊炎伴有胆总管结石8.后遗症的类目（B90-B94，E64—E68，G09，I69-，O97，T90-T98，Y85——Y89）是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的原因。
中医病案首页填写中主要诊断选择存在的问题及对策
中医病案首页填写中主要诊断选择存在的问题及对策发布时间：2022-03-10T10:57:58.305Z 来源：《医师在线》2021年11月22期作者：刘仟方荣成刘春君[导读]刘仟方荣成刘春君（遂宁市中医院；四川遂宁629000）前言：病案首页指的是高度浓缩了患者诊疗信息的病案信息，是临床上用于科研检索、统计医疗信息和管理医院信息的重要工具。
与西医病案首页相比，中医病案首页还包含了中医疾病诊断、证候诊断、治则治法、中医医疗技术信息以及中医相关治疗费用等其他核心病案信息。
病案首页的记录与书写是否规范与标准，直接决定着各专科工作指标与各项医院信息统计数据的准确率。
然而，在当下病案首页填写的主要诊断选择中，普遍存在着“临床医师缺乏国际疾病分类诊断、主要诊断选择原则等方面的知识”、“对中医病案首页填写缺乏重视”等问题，给医院的医疗信息管理带来严重的影响和干扰。
为提高我院病案首页填写质量，本文就当下存在的问题及主要诊断选择的原则及对策做如下叙述：关键词：病案首页填写；主要诊断选择；问题；对策Problems and Countermeasures in the Main Diagnosis Selection in the First Page of Medical Records Liu Qian Fang RongchengSuining Traditional Chinese Medicine Hospital, Suining, Sichuan 629000Foreword: The first page of the medical record refers to the core part of the medical record information, which is an important tool for clinical research, retrieval, statistics of medical information, and hospital information management. Whether the record and writing of the medical record first page is standardized and standard directly determines the work indicators of each department Accuracy of statistics with various hospital information. However, among the main diagnosis choices filled out on the first page of the current medical records, there are widespread "clinicians lacking knowledge of the names of international disease classifications and the principles of main diagnosis selection", "lack of attention to the filling of new medical records" and "interns, etc." Problems such as "lack of clinical experience" have brought serious impact and interference to the hospital's medical information management. In order to improve the quality of filling in the first page of our hospital's medical records, this article describes the current problems and the principles and countermeasures of the main diagnosis options as follows: Keywords: fill in the first page of medical records; main diagnosis options; problems; countermeasures ICD-10是目前国际统一的疾病分类标准，是世界各国进行卫生信息交流的基础，我国作为WHO的成员国，需使用ICD-10进行疾病诊断选择描述。
主要诊断的选择
应选择：合并编码
人类免疫缺陷病毒【HIV】病造成的 分类于他处的多种疾病 B22.7
15
例2：2型糖尿病 糖尿病性血管病变 糖尿病性神经病变 入住内分泌科 应选择： 2型糖尿病伴多个并发症 E11.7
16
4.当两个疾病或一个疾病伴有相关 的并发症有合并编码时，要选择 合并编码作为主要编码，不能将 其分开编码。
48
例1：患者，男，2010年2月因上腹胀痛4 月，加重半月，门诊行胃镜考虑：“胃窦 占位”而入院，入院经详细检查确诊为胃 窦癌，行胃癌根治术，术后病理为低分化 腺癌，侵及浆膜层，术后情况良好出院。 临床诊断：胃窦癌
应选择：胃窦恶性肿瘤 C16.3 M8140/3
49
例2：该患者于2010年4月入院行OFL方 案化疗，化疗过程顺利，出院时情况平 稳。 临床诊断：胃癌术后 应选择：恶性肿瘤术后行化学疗程 Z51.1
24
例1：脑出血后偏瘫，本次入院为治疗偏瘫 应选择：偏瘫 G81.9 例2：陈旧性股骨骨折 骨折连接不正，入院行手术治疗 应选择：股骨骨折连接不正 M84.05
25
例3：患儿一年前免疫接种后脑炎所致轻 度精神发育迟滞，本次因治疗精神发育 迟滞入院。 临床诊断：免疫接种后脑炎后遗症 轻度精神发育迟滞 应选择：轻度精神发育迟滞 F70.9
5
2. 花费医疗精力最多 此次住院的目的和主要治疗的疾病
例： 膝骨性关节炎
股骨头坏死 住院行人工髋关节置换术
应选择：股骨头坏死
M87.95
6
3. 住院时间最长的疾病 治疗时间长的疾病 例：全身重度烧伤 肺炎 共住院128天，其中肺炎治疗“7天”，疗效 是“治愈” 应选择：重度烧伤 T29.3
7
注意点：
恶性肿瘤主要诊断怎么选3种情况超全案例详解
恶性肿瘤主要诊断怎么选3种情况超全案例详解xx年xx月xx日CATALOGUE目录•确定恶性肿瘤的主要诊断•选择主要诊断的3种情况•案例详解•恶性肿瘤主要诊断的实践意义•选择恶性肿瘤主要诊断的常见问题及解决办法01确定恶性肿瘤的主要诊断主要诊断是指导致患者就诊的主要原因或疾病，可以是单个诊断或并列诊断主要诊断在病历记录中应明确、简明扼要什么是主要诊断？主要诊断是医疗工作的重要组成部分，对于肿瘤患者的治疗、预后评估及统计分析具有重要作用主要诊断可以反映患者的病情、病因、病理生理变化及治疗方式等信息1 2 3根据患者的病史、临床表现、病理学检查、影像学检查及实验室检查等综合分析确定要注意区分主要诊断与其他诊断之间的关系，尤其是共存疾病与并发症的诊断主要诊断确定后，需及时与患者及其家属沟通，明确告知病情及治疗方案，以取得患者的配合02选择主要诊断的3种情况03在这种情况下，病因（长期吸烟）和诊断结果（肺鳞状细胞癌）均明确，因此主要诊断应为肺癌。
情况一：病因明确，诊断为恶性肿瘤01当病因明确，且已经诊断为恶性肿瘤时，主要诊断应选择该病因。
02案例：患者因长期吸烟史导致肺癌，经病理学检查确诊为肺鳞状细胞癌。
主要诊断应为“肺癌”。
情况二01当病因不明确，但症状严重且已诊断为恶性肿瘤时，主要诊断应选择该症状。
02案例：患者因不明原因的消瘦和乏力到医院就诊，病理学检查确诊为小细胞肺癌。
主要诊断应为“消瘦”。
03在这种情况下，虽然病因不明确，但症状（消瘦和乏力）较为严重且已确诊为恶性肿瘤。
因此，主要诊断应为消瘦，并在其他诊断中注明小细胞肺癌。
当病因与症状都不明确，但高度怀疑为恶性肿瘤时，主要诊断应选择恶性肿瘤。
案例：患者因不明原因的肝脏占位性病变就诊，影像学检查高度怀疑为肝癌，病理学检查确诊为肝细胞癌。
主要诊断应为“肝细胞癌”。
在这种情况下，病因与症状都不明确，但根据影像学检查和病理学检查，高度怀疑为恶性肿瘤。
因此，主要诊断应为肝细胞癌。
正确书写疾病诊断和主要诊断的选择
若填写疾病诊断时给予疾病定一个大的 范围，然后再写出具体的部位或性质， 其结果常常造成分类人员将笼统的诊断 作为第一诊断予以编码
10
例一 心脏病 风湿性二尖瓣狭窄
如果将心脏病作为第一诊断，那 么即反映不出疾病是风湿性的性 质。也反映不出发生的部位。因 此直接写风湿性二尖瓣狭窄更合 理
11
4
例3：老年性慢性支气管炎急性感染 支气管哮喘 肺心病 选择：老年性慢性支气管炎急性感染， 分类于J44.0慢性阻塞性肺病伴有急性下 呼吸道感染。 例4：老年性慢性支气管炎 支气管哮喘 肺心病 选择：肺心病 5
病案首页书写顺序
A本科疾病在前，他科疾病在后 B主要疾病在前，次要疾病在后 C 原发疾病在前，继发疾病在后 D 急性疾病在前，慢性疾病在后 E 后遗症在前，原手术或疾病史在后 F 危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后 G花费医疗时间多的在前，少的在后
23
临床表现也影响疾病编码
例如：1、下肢烧伤 945.0 2、下肢烧伤 Ⅲ度 945.3 3、下肢烧伤Ⅲ 度 6% 945.3 948.1 从上述例子可以看出疾病临床表现对编码的 影响，当烧伤指明面积时，还可以加一个编 码补充
病理情况对于肿瘤的编码尤为重要。 有关肿瘤的诊断，要求按照病理诊断报 告填写，同时指出肿瘤的具体发生部位。 例如：支气管鳞状细胞癌，脑额叶星形 母细胞瘤，结肠腺瘤等等，只笼统地指 出是良性或恶性肿瘤，是不符合ICD-9的 要求的。
从上例看出肺炎的诊断当以不同的病因修 饰时，其编码有较大的改变因此医师书写 诊断术语是，一定要特别注意对病因的填 写。
18
解剖部位
解剖部位虽然不像病因一样对编码有根 本的改变，但他也是ICD-9分类的核心之 一，也会影响编码的类目或亚目
医保结算清单主要诊断的选择
医保结算清单主要诊断的选择1.主要诊断定义:经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病(或健康状况)。
解析:这条中我们要注意主要诊断一般都是患者就医的主要目的，急需解决的问题以及目前影响健康的因素等，这是总纲，一切都是围绕这个来考虑。
健康状况比如患者原发疾病已经治愈，遗留的后遗症等需要到医院进行干预，例如:取出内固定、康复医疗、随诊检查等。
2.主要诊断一般应该是:(1)消耗医疗资源最多。
(2)对患者健康危害最大。
(3)影响住院时间最长。
解析:这里的“三最”原则和病案首页填写的“三最”原则内容是一样的，区别在于“三最”顺序，病案首页最先考虑“对患者健康危害最大”，医保清单的目的是医保付费，所以优先考虑的是钱花在哪单了，也就是哪个疾病“消耗医疗资源最多”，这样医保才能准确给你拨付。
所以在上传清单时思路一定要从填写病案首页的要求中转变过来。
3.除下列规则中特殊约定的要求外，原则上“入院病情”为“4”的诊断不应作为主要诊断。
解析:我们应该清楚人院病情为“4”的含义，这表示所列疾病是院内获得的，大概率是医源性的相关问题，比如手术后的并发症，院内感染、院内不良事件等。
这部分疾病不是患者就医的目的，出现这类问题往往证明医院的医疗质量安全存在问题，医保是不会为医院自身过失行为买单的，这也就是这条规则的出现的原因，这就倒逼医院不断担高患者就医的医疗质量安全，对于医院也是一个积极影响。
4.一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。
解析:这条规则很好理解，治疗啥疾病就选啥。
对于要进行手术治疗的疾病，一般都是难度较大、医疗资源消耗较多的。
由于DRG分组的规则，手术和疾病不匹配时无法获得准确分组，因为不能确定医疗资源主要消耗在那种疾病上，这类疾病会计入QY组内，从而无法进行DRG付费。
5.急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。
解析:急诊手术由于入院时情况紧急，无法准确进行术前评估及准确诊断，所以针对急诊手术后的并发症是允许按照“三最”原则进行主要诊断的填报。
主要诊断及主要手术的选择原则
47
8.损伤与中毒疾病放在前；非此类 疾病放在后 9.后遗症或晚期效应放在前，原手术、 外伤史或病史放在后。 10.危及患者生命的疾病放在前；不 严重的疾病放在后。 11.医疗消耗、精力、费用最多、住 院时间最长的放在前；少的、短的放在后。
48
12、还有●主次矛盾转化诊断的确定 ●康复诊断的确定 ●整形诊断的确定 ●美容诊断的确定 ●内置医疗器材诊断的确定 ●肿瘤诊断的确定 ●未手术/手术后放、化诊断的确定 ●烧、烫、冻伤诊断的确定 ●植置体内耗材取出诊断的确定 ●植置体内耗材异常诊断的确定 ●健康体检诊断的确定 ●ICD要求特异性诊断确定 均可作为选写主要诊断等等。
39
后遗症的诊断选择错误
例：患者，男，
80岁，因陈旧性脑梗死而致
左侧肢体瘫痪。 错误的原主要诊断：脑血管后遗症；其他诊 断：偏瘫。 正确的主要诊断：偏瘫；其他诊断：脑血管 后遗症。
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疾病诊断分类
41
1、急诊诊断、门诊诊断、入院诊断、影 像诊断、检验诊断、核医学检查诊断、术前诊 断、术后诊断、病理诊断、出院诊断、死亡诊 断、尸检诊断等 2、病因诊断、症状诊断、状态诊断等 3、主要诊断; 其他诊断: 其他诊断 ①并发症、继发症、合并症 ② 伴随症 ③ 辅助科室检查诊断
11
3.对已治疗和未治疗的疾病，
选择已治疗的疾病为主要诊断。
例1：急性胃肠炎（已治疗） 高血压性心脏病（未治疗） 主要诊断：急性胃肠炎 例2：重症肌无力（未治疗） 流行性感冒（已治疗） 主要诊断：流行性感冒
12
4.患者由于某些症状或体征或异常检查 结果而住院
治疗结束时仍未能确诊，那么症状、体征
或异常发现可作为主要诊断。
例：胸部穿刺伤伴有血气胸
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诊断问题—术后再次入院
特别注意
诊断问题—术后再次入院
2.随诊检查发现异常，按异常情况诊断
Z45.006
起搏器安装术后调整
本次住院为行二期手术
主要诊断与第一次住院相同，“…术后”作为其他诊 断。
本次住院为术后出现并发症，按并发症原则诊断。
每一项手术分开 用中文逐项填写
改为： 更换心脏起搏器脉冲发生器
1、治疗性操作优先，首先填写与主要诊断相对应的治疗性 操作（特别是有创的治疗性操作）
2、依日期顺序逐一填写其他的治疗性操作 3、依日期顺序逐一填写诊断性操作
如果仅有诊断性操作： 1、尽量选择重要的诊断性操作（特别是有创的诊断性操作）
作优先填写 2、依日期顺序逐一填写其他诊断性操作
操作问题—顺序的填写
如：人工肢体、假牙装置等
如：肠搭桥术和吻合术、关节固 定术等
其他诊断—特指手术的正确填写方式
病情介绍：患者第一次因主动脉夹层入院行升主动脉置 换、全弓置换+降主动脉支架象鼻术，此次患者应初发型 劳力型心绞痛入院治疗
其他诊断—特指手术的正确填写方式
诊断问题—中毒
中毒：给错药物或用错方法，或过量服用药物对肌 体引起的有害反应。
诊断原则：1、将中毒本身作为主要诊断 2、将中毒的临床表现作为其他诊断
举例：“扩张型心肌病”合并“慢性肾功能不全” 。患者长期使用地高 辛，一直未调整用量，近期出现黄绿视。
主要诊断：地高辛中毒
T46.001
其他诊断：扩张型心肌病
I 42.000
中毒性视神经损害 若有H明47.确005的中（黄毒绿原视）
诊断问题—肿瘤的选择与填写
原则： 1、在诊断行选择部位+肿瘤的疾病名称，如肾上腺肿瘤
2、当主要诊断为XX肿瘤时，应在“病理诊断”处选择 “附加编码”，如肾上腺嗜铬细胞瘤
3、如果其他诊断为XX肿瘤时，可不用填写“病 理诊断”
诊断问题—肿瘤的选择与填写
一个肿瘤的编码包括部位编码和形态学编码
部位编码
形态学编码
根据患者病情选择 “无症状心肌缺 血”、“心绞痛”、“心肌梗
死”、“缺血性心肌病”等相关诊 断。
诊断问题—病因学诊断不作为主要诊断
从疾病分类方面考虑，传统的填写方式总体是与疾 病分类一致的，因为疾病分类主要也是强调病因分类。 但是，传统的填写方式也有不符合要求的时候，也就是 说当疾病的病因是一个总的情况，它不能反映疾病的严 重程度时，单纯的病因诊断是不合适的。对于并非由于 病因诊断而住院的病人，疾病分类做出了相应的主要诊 断选择规则。
主要诊断错误率 手术、操作诊断错误率 首页其他错误率 审核通过率
21.56%
2013.1.8-1.31日内科病案首页 问题汇总
5.91%
22.07%
60.54%
11.48%
主要诊断错误率 首页其他错误率 手术、操作诊断错误率 审核通过率
2013.2.1-2.28日内科病案首页 问题汇总
5.23%
64.92%
84
80 7月份
8月份
9月份
10月份
11月份
12月份
2013.1.8-1.31日外科病案首页 问题汇总
7.47%
27.95% 31.81%
32.77%
主要诊断错误率 首页其他错误率 手术、操作诊断错误率
审核通过率 2013.2.1-2.28日外科病案首页 问题汇总
32.61%
10.51%
35.31%
形态学编码：表明肿瘤细胞的结构和形态，其特点是有M字 母，并在其后跟随5个数字，然后是一斜线加一个数字 备注：病理诊断、病理号及编码是肿瘤作为主要诊断时才填 写。其他的病理检查结果不用填写。
诊断问题—肿瘤的选择与填写 使用疾病诊断名称
切勿漏填
诊断问题—心功能分级的填写
原则：
1、按严重的心功能级别填写； 2、急性心肌梗死后心功能分级要采用Killip 分级填写； 3、其余心功能分级，如NY分级，I级可不 写，I级以上均要在首页填写。
改为先天性肺动 脉瓣狭窄
手术名称：漏写右室流 出道补片修补术
因粗心大意而造成的错误
诊断问题—先天性、后天性
病情介绍：患者58岁，因三度房室传导阻滞入院
备注：要关注疾病名称后面的备注栏
诊断问题—矛盾的诊断
诊断问题—诊断中特指的含义
Z93.900 人工造口状态
如：气管、回肠、膀胱等
Z94.900 器官和组织移植状态 如：肾、心脏、肺等
Z95.900
具有心脏和血管植入物 和移植物
如：起搏器、搭桥移植物等
Z96.900 具有功能性植入物 如：人工喉、眼内晶状体等
Z97.800 具有特指装置 Z98.800 特指手术后状态
他”的手术的选择
操作问题—错选操作名称
病情介绍：患者住院行CABG术，术后伤口愈合不良，遂于 2013.2.28日行清创缝合术，根据病程记录中记载，患者伤 口窦道深及肌层，因此
改为“胸壁 清创缝合
切口愈合等级不应写0 类，感染切口,未愈即 出院选择“Ⅲ/其他”。
操作问题—错选操作名称 删去：体外循环
诊断问题—心功能分级的填写 漏写心功能II级
特别注意
诊断问题—术后再次入院
外科手术后
本次住院为手术后随诊检查
1.检查后无异常发现，不需治疗
Z09.000
手术后随诊检查
Z09.700
特指情况联合治疗后随诊检查
内科+外科 手术后
内科介入手术 后（其他类）
Z09.800 Z09.801 Z09.80A
将原发病列入其他诊断
诊断问题—诊断中特指的含义
继发性
I27.200 特指继发性肺动脉高压 I27.20A 继发性肺动脉高压 I27.20B 结缔组织病相关性肺动脉高压 I27.20C 门静脉高压性肺动脉高压 I27.20D 甲状腺相关性肺动脉高压 I27.20E 药物性肺动脉高压 I27.20F 食物抑制剂相关性肺动脉高压 I27.20G 慢性血栓栓塞性肺动脉高压
手术问题—手术名称写错
手术问题—手术名称写错
手术问题—漏写手术名称
漏写：直视下二尖瓣成形术
备注：瓣环和瓣膜成形术应分开填写
综合举例
综合举例 一
改为：房室结双径 路并房室交界区折 返性心动过速
1.治疗性操作在前，诊断性操作在 后。 2.“心脏电生理检查”改为“术中心
综合举例 二
改为不稳定性心绞痛
都是诊断性操作，依日 期顺序逐一填写
操作问题—漏写操作名称 切口愈合等级问题
将I/甲改为0类 漏写术中心脏电生理检查
备注：“心脏电生理检查”指食道调搏等非手术性心脏和 血管诊断性操作。
请关注切口等级 “0类” 的手术的选择
切口分组 切口等级/愈合类别
内涵
0类切口 Ⅰ/甲 Ⅰ/乙
Ⅰ类切口 Ⅰ/丙 Ⅰ/其他 Ⅱ/甲 Ⅱ/乙
备注： 患者无异常，仅为随诊时“...随诊检查” 作为主要诊断； 患者有异常，如：不稳定性心绞痛，“不稳定性心绞痛”作为主要诊断。 “…术后（状态）”在其他诊断中填写表明曾行手术治疗，不作为主要诊 断。
诊断问题—术后再次入院
病情介绍：患者在我院行先心病术后半年再次入院行随诊检查， 门诊以手术后随诊检查收入院
主要诊断选择及常见问题解析
图书病案室 桂芸
2013-2-28
等级医院评审的要求 主要诊断的概念及选择总原则 运行过程中出现的问题 常见疾病、手术、操作对照表 我院首页诊断填写的注意事项
等级医院评审的要求
《三级心血管病医院评审标准实施细则》中明确规定
付费趋势—按病种付费
省卫生厅、省民政厅关于调整 湖北省开展提高农村儿童重大疾病医疗 保障水平试点工作实施方案有关政策的通知
退行性心脏瓣膜病放在 二尖瓣关闭不全的前面
综合举例 二
改为 单侧乳内动脉-冠状动脉搭桥术
主动脉-三支冠状动脉搭桥术
综合举例 三
综合举例 三
改为心房颤动
改为心房颤动
综合举例 三
1、操作名称改为单腔永久起搏 器置入术 2、单腔永久起搏器置入术（治 疗性操作）请放入操作名称中
综合举例 四
综合举例 四
特指情况特指治疗后随诊检查 冠状动脉介入治疗后随诊检查 介入封堵术后随诊检查
内科介入手术 后（冠状动 脉）
儿科介入封堵
备注：应将上次住院手术的原发疾病在其他诊断写出来
诊断问题—术后再次入院
病情介绍：患者在我院行PCI术后半年再次入院行随诊检查，门诊 以冠状动脉介入治疗后随诊检查收入院
诊断问题—术后再次入院 改为：冠状动脉 支架植入后状态
（草稿） 0-14岁（含14周岁）患儿 单纯室间隔缺损：2岁以上2万元，2岁以下3.2万元 单纯房间隔缺损：2岁以上2万元，2岁以下3万元 ……
若患者既有房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、 肺动脉瓣狭窄时，则只按一种主要疾病进行结算。
主要诊断的概念及选择总原则
概念：经研究确定的导致患者本次住院就医主 要原因的疾病（或健康状况）。
13.27% 16.58%
主要诊断错误率 手术、操作诊断错误率 首页其他错误率 审核通过率
共性问题：
内科： 主要诊断 其他诊断
外科： 主要诊断 其他诊断 手术名称
选择的原则把握不准确 漏写、错选
未按照手术记录书写； 漏写、错选 错选、漏选
病历分析
诊断问题—病因学诊断不作为主要诊断
诊断问题—病因学诊断不作为主要诊断
主要诊断选择的总原则
•对患者健康危害最大 •消耗医疗资源最多 •住院时间最长
疾病诊断填写的基本要求
•主要诊断只允许写一条并准确编码 •其它诊断必须完整填写并全部编码
主要诊断涵盖的范畴