主要诊断选择和常见问题解析07

如：人工肢体、假牙装置等
如：肠搭桥术和吻合术、关节固 定术等
其他诊断—特指手术的正确填写方式
病情介绍：患者第一次因主动脉夹层入院行升主动脉置 换、全弓置换+降主动脉支架象鼻术，此次患者应初发型 劳力型心绞痛入院治疗
其他诊断—特指手术的正确填写方式
诊断问题—中毒
中毒：给错药物或用错方法，或过量服用药物对肌 体引起的有害反应。
Ⅱ类切口 Ⅱ/丙 Ⅱ/其他 Ⅲ/甲 Ⅲ/乙
Ⅲ类切口 Ⅲ/丙
请关注愈合等级为Ⅲ/其“他 其
有手术，但体表无切口或腔镜手术切口 无菌切口/切口愈合良好 无菌切口/切口愈合欠佳 无菌切口/切口化脓 无菌切口/出院时切口愈合情况不确定 沾染切口/切口愈合良好 沾染切口/切口愈合欠佳 沾染切口/切口化脓 沾染切口/出院时切口愈合情况不确定 感染切口/切口愈合良好 感染切口/切口欠佳 感染切口/切口化脓 感染切口/出院时切口愈合情况不确定
改为先天性肺动 脉瓣狭窄
手术名称：漏写右室流 出道补片修补术
因粗心大意而造成的错误
诊断问题—先天性、后天性
病情介绍：患者58岁，因三度房室传导阻滞入院
备注：要关注疾病名称后面的备注栏
诊断问题—矛盾的诊断
诊断问题—肿瘤的选择与填写
原则： 1、在诊断行选择部位+肿瘤的疾病名称，如肾上腺肿瘤
2、当主要诊断为XX肿瘤时，应在“病理诊断”处选择 “附加编码”，如肾上腺嗜铬细胞瘤
3、如果其他诊断为XX肿瘤时，可不用填写“病 理诊断”
诊断问题—肿瘤的选择与填写
一个肿瘤的编码包括部位编码和形态学编码
部位编码
形态学编码
根据患者病情选择 “无症状心肌缺 血”、“心绞痛”、“心肌梗
死”、“缺血性心肌病”等相关诊 断。
诊断问题—病因学诊断不作为主要诊断
从疾病分类方面考虑，传统的填写方式总体是与疾 病分类一致的，因为疾病分类主要也是强调病因分类。 但是，传统的填写方式也有不符合要求的时候，也就是 说当疾病的病因是一个总的情况，它不能反映疾病的严 重程度时，单纯的病因诊断是不合适的。对于并非由于 病因诊断而住院的病人，疾病分类做出了相应的主要诊 断选择规则。
退行性心脏瓣膜病放在 二尖瓣关闭不全的前面
综合举例 二
改为 单侧乳内动脉-冠状动脉搭桥术
主动脉-三支冠状动脉搭桥术
综合举例 三
综合举例 三
改为心房Baidu Nhomakorabea动
改为心房颤动
综合举例 三
1、操作名称改为单腔永久起搏 器置入术 2、单腔永久起搏器置入术（治 疗性操作）请放入操作名称中
综合举例 四
综合举例 四
他”的手术的选择
操作问题—错选操作名称
病情介绍：患者住院行CABG术，术后伤口愈合不良，遂于 2013.2.28日行清创缝合术，根据病程记录中记载，患者伤 口窦道深及肌层，因此
改为“胸壁 清创缝合
切口愈合等级不应写0 类，感染切口,未愈即 出院选择“Ⅲ/其他”。
操作问题—错选操作名称 删去：体外循环
原则：风湿性、病因不明两种情况下使用复合诊断。若 明确为继发性，则分别填写。
正确
诊断问题—复合诊断 通过术后病检结 果明确
通过此诊断区分 风湿性和病因不
明（心脏瓣膜 病）
诊断问题—合并诊断
备注：应与首页诊断名称保持一致
诊断问题—“可疑” 诊断
如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则 按照确定的诊断，点击问号，出现“待查”二 字。
都是诊断性操作，依日 期顺序逐一填写
操作问题—漏写操作名称 切口愈合等级问题
将I/甲改为0类 漏写术中心脏电生理检查
备注：“心脏电生理检查”指食道调搏等非手术性心脏和 血管诊断性操作。
请关注切口等级 “0类” 的手术的选择
切口分组 切口等级/愈合类别
内涵
0类切口 Ⅰ/甲 Ⅰ/乙
Ⅰ类切口 Ⅰ/丙 Ⅰ/其他 Ⅱ/甲 Ⅱ/乙
主要诊断选择的总原则
•对患者健康危害最大 •消耗医疗资源最多 •住院时间最长
疾病诊断填写的基本要求
•主要诊断只允许写一条并准确编码 •其它诊断必须完整填写并全部编码
主要诊断涵盖的范畴
主要诊断可以包括疾病、损伤、中毒、体征、症 状、异常发现，或者其他影响健康状态的因素。
举例: 疾病：不稳定性心绞痛 损伤：开放性心脏穿通伤 中毒：地高辛中毒 体征：发热 症状：晕厥 异常发现：蛋白尿 其他影响健康状态的因素：与工作有关的情况
诊断问题—诊断中特指的含义
Z93.900 人工造口状态
如：气管、回肠、膀胱等
Z94.900 器官和组织移植状态 如：肾、心脏、肺等
Z95.900
具有心脏和血管植入物 和移植物
如：起搏器、搭桥移植物等
Z96.900 具有功能性植入物 如：人工喉、眼内晶状体等
Z97.800 具有特指装置 Z98.800 特指手术后状态
诊断原则：1、将中毒本身作为主要诊断 2、将中毒的临床表现作为其他诊断
举例：“扩张型心肌病”合并“慢性肾功能不全” 。患者长期使用地高 辛，一直未调整用量，近期出现黄绿视。
主要诊断：地高辛中毒
T46.001
其他诊断：扩张型心肌病
I 42.000
中毒性视神经损害 若有H明47.确005的中（黄毒绿原视）
手术问题—手术名称写错
手术问题—手术名称写错
手术问题—漏写手术名称
漏写：直视下二尖瓣成形术
备注：瓣环和瓣膜成形术应分开填写
综合举例
综合举例 一
改为：房室结双径 路并房室交界区折 返性心动过速
1.治疗性操作在前，诊断性操作在 后。 2.“心脏电生理检查”改为“术中心
综合举例 二
改为不稳定性心绞痛
举例： 冠状动脉粥样硬化性心脏病？
诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病待查
备注：症状、体征和检查异常所见不能使用待查诊断。
诊断问题—“可疑” 诊断
改为：下肢水肿（症状体征 不能使用待查诊断，而是引 起症状体征的疾病待查）
诊断问题—出院小结应与首页诊断顺序一致
病情介绍：患者 Bentall术后因感 染再次住院
地高辛意外中毒
因需在病程中记X录44.910
洋地黄故意自毒
X64.901
特指和药物、药剂和生物制品中毒及暴露于该类药物，意图不确定 Y14.900
诊断问题—损伤中毒的填写 注：附加编码它不能 出现在主要诊断和其 他诊断内，它是对损 伤、中毒的注释
勿漏填
备注：慎选备注栏 上标有“附加编 码”的诊断
诊断问题—复合诊断
诊断问题—术后再次入院
特别注意
诊断问题—术后再次入院
2.随诊检查发现异常，按异常情况诊断
Z45.006
起搏器安装术后调整
本次住院为行二期手术
主要诊断与第一次住院相同，“…术后”作为其他诊 断。
本次住院为术后出现并发症，按并发症原则诊断。
每一项手术分开 用中文逐项填写
改为： 更换心脏起搏器脉冲发生器
13.27% 16.58%
主要诊断错误率 手术、操作诊断错误率 首页其他错误率 审核通过率
共性问题：
内科： 主要诊断 其他诊断
外科： 主要诊断 其他诊断 手术名称
选择的原则把握不准确 漏写、错选
未按照手术记录书写； 漏写、错选 错选、漏选
病历分析
诊断问题—病因学诊断不作为主要诊断
诊断问题—病因学诊断不作为主要诊断
备注： 患者无异常，仅为随诊时“...随诊检查” 作为主要诊断； 患者有异常，如：不稳定性心绞痛，“不稳定性心绞痛”作为主要诊断。 “…术后（状态）”在其他诊断中填写表明曾行手术治疗，不作为主要诊 断。
诊断问题—术后再次入院
病情介绍：患者在我院行先心病术后半年再次入院行随诊检查， 门诊以手术后随诊检查收入院
（草稿） 0-14岁（含14周岁）患儿 单纯室间隔缺损：2岁以上2万元，2岁以下3.2万元 单纯房间隔缺损：2岁以上2万元，2岁以下3万元 ……
若患者既有房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、 肺动脉瓣狭窄时，则只按一种主要疾病进行结算。
主要诊断的概念及选择总原则
概念：经研究确定的导致患者本次住院就医主 要原因的疾病（或健康状况）。
主要诊断错误率 手术、操作诊断错误率 首页其他错误率 审核通过率
21.56%
2013.1.8-1.31日内科病案首页 问题汇总
5.91%
22.07%
60.54%
11.48%
主要诊断错误率 首页其他错误率 手术、操作诊断错误率 审核通过率
2013.2.1-2.28日内科病案首页 问题汇总
5.23%
64.92%
将原发病列入其他诊断
诊断问题—诊断中特指的含义
继发性
I27.200 特指继发性肺动脉高压 I27.20A 继发性肺动脉高压 I27.20B 结缔组织病相关性肺动脉高压 I27.20C 门静脉高压性肺动脉高压 I27.20D 甲状腺相关性肺动脉高压 I27.20E 药物性肺动脉高压 I27.20F 食物抑制剂相关性肺动脉高压 I27.20G 慢性血栓栓塞性肺动脉高压
主要诊断选择及常见问题解析
图书病案室 桂芸
2013-2-28
等级医院评审的要求 主要诊断的概念及选择总原则 运行过程中出现的问题 常见疾病、手术、操作对照表 我院首页诊断填写的注意事项
等级医院评审的要求
《三级心血管病医院评审标准实施细则》中明确规定
付费趋势—按病种付费
省卫生厅、省民政厅关于调整 湖北省开展提高农村儿童重大疾病医疗 保障水平试点工作实施方案有关政策的通知
诊断问题—心功能分级的填写 漏写心功能II级
特别注意
诊断问题—术后再次入院
外科手术后
本次住院为手术后随诊检查
1.检查后无异常发现，不需治疗
Z09.000
手术后随诊检查
Z09.700
特指情况联合治疗后随诊检查
内科+外科 手术后
内科介入手术 后（其他类）
Z09.800 Z09.801 Z09.80A
主要诊断与手术操作
一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与 主要手术治疗的疾病相一致。
举例：
患者因“退行性二尖瓣中度狭窄伴重度关闭不全”入院，住 院期间完善检查确诊为“单支病变”，患者选择行换瓣手术和冠 脉搭桥术。
主要诊断：退行性二尖瓣中度狭窄伴重度关闭不全 I34.80R
主要手术操作：二尖瓣生物瓣膜置换术
形态学编码：表明肿瘤细胞的结构和形态，其特点是有M字 母，并在其后跟随5个数字，然后是一斜线加一个数字 备注：病理诊断、病理号及编码是肿瘤作为主要诊断时才填 写。其他的病理检查结果不用填写。
诊断问题—肿瘤的选择与填写 使用疾病诊断名称
切勿漏填
诊断问题—心功能分级的填写
原则：
1、按严重的心功能级别填写； 2、急性心肌梗死后心功能分级要采用Killip 分级填写； 3、其余心功能分级，如NY分级，I级可不 写，I级以上均要在首页填写。
特指情况特指治疗后随诊检查 冠状动脉介入治疗后随诊检查 介入封堵术后随诊检查
内科介入手术 后（冠状动 脉）
儿科介入封堵
备注：应将上次住院手术的原发疾病在其他诊断写出来
诊断问题—术后再次入院
病情介绍：患者在我院行PCI术后半年再次入院行随诊检查，门诊 以冠状动脉介入治疗后随诊检查收入院
诊断问题—术后再次入院 改为：冠状动脉 支架植入后状态
诊断问题—死亡患者主要诊断选择
心源性休克为终末表 现，不作为主要诊
断。
主要手术及操作选择原则
主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应， 即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症 而施行的。
一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和 操作。
病案首页手术及操作的填写要求
对于仅有操作的选择原则： 患者在住院期间进行多个操作（治疗性、诊断性）：
35.23001
或者 二尖瓣机械瓣膜置换术
35.24001
2012年7月-至今 运行过程中出现的问题
2012年7-12月份主要诊断选择 正确率汇总
100
99
96
93.97
92
88
91.44 89.16
94.17
95.36 90.87
96.97 91.92
97.17 93.24
86.48
外科 内科
84
80 7月份
8月份
9月份
10月份
11月份
12月份
2013.1.8-1.31日外科病案首页 问题汇总
7.47%
27.95% 31.81%
32.77%
主要诊断错误率 首页其他错误率 手术、操作诊断错误率
审核通过率 2013.2.1-2.28日外科病案首页 问题汇总
32.61%
10.51%
35.31%
1、治疗性操作优先，首先填写与主要诊断相对应的治疗性 操作（特别是有创的治疗性操作）
2、依日期顺序逐一填写其他的治疗性操作 3、依日期顺序逐一填写诊断性操作
如果仅有诊断性操作： 1、尽量选择重要的诊断性操作（特别是有创的诊断性操作）
作优先填写 2、依日期顺序逐一填写其他诊断性操作
操作问题—顺序的填写