绿色通道转诊单
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绿色通道转诊单
合作单位名称（盖章）：No. 姓名：性别：年龄：身份证号：
住址：联系电话：
接诊医疗机构：
事情经过（简述）：
拟就诊科室：
签名：联系电话：
时间：年月日时分
备注：本通知单一式两份，协议单位及医院各留存一份，持此通知单到收费处免费办理就诊卡。
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接诊医疗机构：
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时间：年月日时分
备注：本通知单一式两份，协议单位及医院各留存一份，持此通知单到收费处免费办理就诊卡。