慢性肾衰竭继发性甲旁亢与骨代谢异常

“肾脏疾病改善全球预后”指导委员会（ KDIGO）
KDIGO.Kidney.Int,2006,69:1945-1953
CKD－MBD的KDIGO指南
CKD-MBD的概念 由于慢性肾衰竭肾性骨病均伴有钙磷代谢紊乱及甲状旁腺 功能紊乱，近年来将肾性骨病的概念扩展为“慢性肾脏 病－矿物质骨代谢异常”
矿物质代谢异常
磷代谢异常
高磷血症的原因 残余肾功能下降，高磷又促进吸收增加，磷从骨骼释放 到细胞外液， 磷的摄入增加，每天蛋白质含磷12～16mg 当GFR明显下降时，PTH降低肾小管对磷的重吸收，增加
பைடு நூலகம்尿磷排泄能
力下降
应用活性维生素D，可促使肠道对磷的吸收增加， 使磷与其结合剂的亲和力下降30 ～40%
应用骨化三醇/维生素D衍生物/钙受体激动剂
目标值 iPTH 35~75pg/ml 血钙2.1~2.55mmol/L 血磷0.87~1.48mmol/L
CKD4
iPTH 70~110pg/ml 血钙2.1~2.55mmol/L 血磷0.87~1.49mmol/L iPTH 150~300pg/ml 血钙2.1~2.37mmol/L 血磷1.13~1.77mmol/L
慢性肾脏病-矿物质和骨代谢异常（CKD-MBD) （chronic kidney disease-mineral and bone disorder) CKD-MBD是全身性疾病，具有下列一个或一个以上表现： 1.钙、磷、PTH或维生素D代谢异常； 2.骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨 强度异常； 3.血管或其他软组织钙化。
以iPTH 200pg/mL作为观察终点，比较治疗前及 治疗后4、8周的iPTH、血清Ca及磷（P）的变化
退出标准
1(OH)D3治疗过程中发生严重高钙血症
（Ca3 mmol/L）、高磷血症（2.33
mmol/L）或CaP70（mg/dl） 观察过程中发生其它严重不良反应
每日口服组有2例患者出现高钙血症（5.88%） 经 换用Ca1.25 mmol/L透析液透析， 减少 1(OH)D3剂量50%，至8周时血钙降至正常 共13例患者出现透后血Ca升高（38.24%），其 中 口服冲击组5例、每日口服组8例，经换 用Ca1.25 mmol/L透析液透析，至8周时全部患
者透前血Ca均保持正常
结
论
口服阿法迪三可有效治疗维持性血液透析患者 的SHPT，其有效治疗剂量低于国外普遍的应用
剂量(平均低约4g/周）
口服冲击治疗起效快、控制率高，高钙血症发
生率低，优于每日口服治疗，尤其适用于中、
重度SHPT
谢谢！
SHPT发病率从17%增加至85%；
贫血和SHPT的发生时间要早于酸中毒、高钾血症、高磷 血症的发生时间。
J Am Soc Nephrology.2009，20：164-171
继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）
SHPT的临床表现

骨痛与骨折 皮肤瘙痒 肌病与肌无力
骨痛
骨 折 皮肤瘙痒


Nephorol Dial Transplant,2002,17:723-731
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ROD治疗中应注意的问题探讨
透析液中离子钙的浓度
透析液中离子钙的浓度 透析液中离子钙的浓度 1.75mmol/L 1.50mmol/L ×
透析液中离子钙的浓度
透析液中离子钙的浓度
1.25mmol/L
0.75~1.0mmol/L
口服
0.5~1.5
2.5~5.0
2-4ug/周
静脉
500~100 0 <2.37 <1.78 <4.52
0.5~1.5
1~4 1~3 3~7 3~5 10~15 8-12ug/周 6~10 4-8ug/周
口服 静脉
>1000
<2.50
<1.78
4.52
口服 静脉
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ROD治疗问题的探讨
ROD治疗中应注意的问题探讨
两组治疗前血清iPTH及钙磷水平相当，均常规口 服碳酸钙 常规透析液Ca浓度为1.5mmol/L，如治疗后出现透 析前和/或透析后血Ca升高（2.75mmol/L）, 则 用Ca 1.25mmol/L透析液透析。如透前血钙高于 2.75mmol/L（低于3mmol/L），则同时将阿法迪三 剂量减半
继发性甲状旁腺功能亢进
secondary hyperparathyroidism，SHPT
继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）
SHPT的发病机制
低血钙
低血钙→抑制钙受体活化→prePTH转录↑→ PTH↑→ 甲状旁腺增生 → SHPT
高血磷 高血磷直接刺激甲状旁腺增生 抑制活性维生素D对SHPT的治疗作用 促进PTHmRNA信号传导，促进PTH合成 1，25-OH）2D3合成减少、受体密度减少、受体后低钙，钙调定点上 调
病人及方法：
维持性血透患者，年龄20岁且70岁，病情稳定至少1 个月，透析频率每周3次 血清iPTH 200pg/mL 除外多发性骨髓瘤；骨转移瘤；肝功能异常
根据血清iPTH水平随机分为口服冲击组（A组） 及每日口服组（B组） 阿法迪三的用量及服药方法 iPTH 200500 pg/mL：24g/周 iPTH 5001000 pg/mL：48g/周 iPTH 1000 pg/mL：812g/周 A组：将每周总量分两次于透析当日晚睡前空 腹顿服 B组：将每周总量平均于每晚睡前空腹顿服 两组每周用药剂量相当
矿物质代谢异常
磷代谢异常
慢性肾衰竭血液透析患者80%以上存在高磷血症。 高磷血症是导致继发性甲旁亢的重要原因之一。
高磷血症可引起心血管钙化、钙磷乘积增加，可引起转移
性钙化。 高磷血症是血透患者死亡的独立危险因素，血清磷>1.
6mmol/L，死亡相对危险度明显增加
Block，et al. J Am Soc Nephrol，2004，15：2208-2218
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L:实验室指标异常；
矿物质代谢异常
矿物质代谢异常
钙代谢异常
慢性肾衰竭→钙摄入↓→肾脏1–α羟化酶↓→1，25–二羟 胆钙化醇↓→血钙↓
高磷血症→骨钙→甲状旁腺脱钙作用抵抗→血钙↓
GFR﹤60ml/min· 1.73m2→血总钙、游离钙↓ 校正的总钙＝总钙(mg/dl) ＋0.8×〔4－血清白蛋白 (g/dl)〕 低钙血症是肾性骨病、继发性甲旁亢和(或)死亡率 增加的危险因素
骨矿化（Mineralization）
骨容量（Volume）
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ROD的分类
高转化性骨病（甲状旁腺功能亢进性骨病） 骨转化（骨形成和骨吸收）增加，骨小梁周围 大量纤维化——囊性纤维性骨炎
低转化性骨病
动力缺失性骨病
骨软化症
混合性骨病
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ROD发生率的变化
近十年来，ROD的发生率发生了一些变化： 甲状旁腺功能亢进性骨病和铝中毒骨病发生率↓ 无动力性骨病发生率↑，占ROD的15～60%。
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继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）
SHPT的组织病理学表现
甲状旁腺功能亢进性骨病---高转化性骨病
以甲状旁腺机 能亢进，成骨 细胞和破骨细 胞增殖活跃及 骨小梁周围纤 维化为特征
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继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）
SHPT的临床表现
CKD患者发生继发性甲状旁腺增生及PTH水平升高，特别 是当GFR<60ml/min.1.73m2下降至20ml/min.1.73m2时，
慢性肾衰竭的骨代谢异常 与阿法迪三治疗临床实践
厦门大学附属第一医院肾内科 张燕林
内 容
CKD-MBD的KDIGO指南
矿物质代谢异常
继发性甲状旁腺功能亢进 ROD防治策略 ROD治疗问题的探讨 阿法迪三治疗临床实践
CKD-MBD的KDIGO指南
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) KDIGO is a global non-profit foundation dedicated to improving the care and outcomes of kidney disease patients worldwide.
含钙磷结合剂的应用
研究显示，稳定的血透患者血钙水平不低，Francesco 等指出，近10~15年来含钙磷结合剂成为主要的降磷药物， 加重了转移性钙化的发生,特别是含钙磷结合剂与维生素D合 用并同时使用高钙透析液时。 美国K/DOQI建议透析患者每日应用的含钙磷结合剂中离 子钙的剂量不要超过1500mg，总离子钙的摄入（包括食物和 药物）不要超过2000mg。透析患者如果连续两次化验均有高 血钙(校正血钙>2.54mmol/L)或iPTH<150pg/ml，不要使用含 钙的磷结合剂，合并严重血管钙化和其它软组织钙化不要使 用含钙的磷结合剂。
推荐?
用于调整活性维生素D和（或）停用了含 钙磷结合剂后仍有高钙血症的患者，透 析3~4周，根据患者病情个体化调整
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阿法迪三治疗临床实践
口服冲击与每日口服阿法迪三治疗血透患 者继发性甲旁亢的临床观察
目的
探讨阿法迪三治疗维持性血透患者继发性甲旁亢 （SHPT）的剂量 比较口服冲击与每日口服两种方法的治疗效果及对钙 磷水平的影响
关节炎和关节周围炎
骨骼畸形和生长缓慢
近端肌无力
自发性肌腱断裂
转移性钙化
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ROD防治策略
ROD的定义
肾性骨营养不良（Renal Osteodystrophy ，ROD) 是特指与CKD相关的骨病理学变化，是CKD-MBD的一 个组成部分。评价和确诊ROD要求有骨活检的结果并 结合以下三个组织学参数（TMV系统）： 骨转化（Turnover）
目前血透患者中纤维性骨炎和无动力性骨炎发生 率几乎相等 腹透患者最常发生的ROD是无动力性骨病
Ho LT,Sprague SM. Semin Neprol，2002，22：488-493
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ROD的防治策略
不同肾功能分期肾性骨病的防治策略
CKD分期 CKD3 建议 限制磷摄入 应用钙剂/磷结合剂 应用活性维生素D制剂 骨化三醇、阿法骨化醇、帕立骨化醇
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CKD5
调整透析方案及透析液钙浓度 限制钙摄入 甲状旁腺切除
ROD的防治策略
CKD5期和透析患者推荐的维生素D初始剂量
iPTH pg/ml
300~500
血钙 mmol/L
<2.37
血磷 mmol/L
<1.78
钙磷乘积 mmol2/L2
<4.52
用法
血液透析后推荐剂量 ug
骨化三醇 帕立骨化醇 阿法骨化醇
CKD-MBD初始评价

血钙（经白蛋白校正的离子钙或总钙）


血磷
iPTH


AKP或骨特异性碱性磷酸酶(BAP)
HCO3软组织钙化的影像学资料
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CKD-MBD的分类
类型 实验室指标异常 骨病 血管或其他软组织钙化
L LB LC LBC
+ + + +
+ +
B:骨病 ；
+ +
C：血管或其他软组织钙化