抑制慢性肾病(ckd)患者继发性甲状旁腺功能亢进
慢性肾脏病继发甲状旁腺功能亢进外科临床实践中国专家共识(2021)
影像学检查
✓99mTc-MIBI双时相平面显像与SPECT-CT
➢ MIBI平面作为一种功能性显像方法，对甲状旁腺病变的诊断及发现异位甲状旁腺均有极高 价值，但易受甲状旁腺体积、合并囊性变、纤维化、出血坏死等病理学及功能状态等影响， 有一定的假阴性和假阳性率。
术前准备与评估
（1）建议组建MDT，主要包括肾脏病科、甲状腺外科、耳鼻咽喉科、麻醉科、心内 科、超声科、核医学科、重症监护科、内分泌科、检验科及病理科等。由MDT 团队确定病人手术前后管理职责，综合评估团队自身综合处理SHPT的能力、 评估SHPT病人的手术适应证、手术风险、围手术期管理、术后管理及随访等。
慢性肾脏病继发甲状旁腺功能亢进外科
临床实践中国专家共识（2021）
天津中研附院 Dr. HAN
背景
概述
✓慢性肾脏病（CKD）已成为影响公共卫生健康的全球性问题。 ✓据统计，我国CKD的患病率估计为10.8%（11.7%~15.1%。 ✓继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）是CKD病人常见的并发症之一，临床表
➢ MRI检查应用于SHPT的局限性是检查时间长、花费高，使用率低。
影像学检查
✓薄层或强化CT、四维CT
➢ CT成像速度快，分辨率高，采用薄层扫描结合重建技术可获取甲状旁腺病变的立体影像,显 示甲状旁腺与周围组织的解剖关系，有助于术前获取精确定位，但易受周围淋巴结等密度 相当组织的影响造成假阴性。
磷血症。 （3）持续性iPTH＞800ng/L（参考值15～65ng/L）。 （4）超声检查提示至少1枚甲状旁腺增大且直径＞1cm或最大体积＞500mm3或99mTc-MIBI
显示高密度影。 （5）甲状旁腺热消融、无水酒精注射等治疗无效。
慢性肾脏病患者继发性甲状旁腺功能亢进治疗论文
慢性肾脏病患者继发性甲状旁腺功能亢进的治疗[关键词] 慢性肾脏病继发性甲状旁腺功能亢进[中图分类号] r334+.1[文献标识码] b[文章编号] 1005-0515（2011）-08-051-01慢性肾脏病继发性甲状旁腺功能亢进时由于pth 的分泌过多，引起机体钙、磷及骨代谢紊乱。
钙磷代谢紊乱及骨病是慢性肾功能不全特别是透析病人的重要并发症之一。
20世纪末，人们就已发现多种因素参与了慢性肾功能不全shpt的发生，包括:磷潴留、低钙血症、活性vitd3及其受体减少、钙敏感受体的下调、pth抵抗、基因多态性、甲状旁腺自主性增生、酸中毒、尿毒症毒素的作用等。
继发性甲状旁腺功能亢进治疗的目标是抑制甲状旁腺激素的分泌、合成，抑制甲状旁腺腺体的增生。
研究表明，crf患者要维持正常的骨转化与代谢需要比正常人高的pth水平(正常值10-65pg/ml)。
因此美国nkf k/doqi在关于慢性肾脏病的骨代谢及其疾病的临床实践指南中建议,当gfr30-59ml/min/1.73m2时，pth水平应维持在35-70pg/ml；当gfr15-299ml/min/1.73m2时，pth水平应维持在70-110pg/ml；当gfr7.0mg/dl, 可以短期应用含铝的磷结合剂(４周)，然后换用其他制剂。
同时对这样的病人应增加透析频率或延长透析时间。
2 调整血钙在目标值范围 ckd3、4期的病人应维持血钙在正常范围，5期的病人尽可能维持在正常水平的低限即8.4-9.5mg/dl(2.1-2.37mmol/l)。
如果血清总钙低于正常值，临床有低钙症状或血清ipth高于目标值，可给与钙盐或维生素d制剂。
如果血钙高于目标值，应该对可能引起血钙水平升高的治疗进行调整如减少或停用含钙的磷结合剂，减少或停用维生素d制剂，应用低钙透析液等。
3 应用活性维生素d 活性维生素d可在mrna水平抑制pth分泌；通过增加甲状旁腺细胞内钙离子浓度，抑制甲状旁腺细胞的增殖；促进肠道钙吸收增加血清钙水平，间接抑制甲状旁腺分泌pth。
肾脏病致甲状旁腺功能亢进需要接受甲状旁腺手术的注意事项
肾脏病致甲状旁腺功能亢进需要接受甲状旁腺手术的注意事项发表者：张凌 917人已访问1. 哪些患者需要接受甲状旁腺的手术治疗？甲状旁腺切除手术(PTx)是治疗CKD患者SHPT的有效手段。
主要是用于慢性肾脏病（CKD）3-5D期合并难治性SHPT(refractory SHPT)的患者。
难治性SHPT(refractory SHPT)指药物治疗无效，主要指活性维生素D类药物治疗抵抗，持续高磷或高钙血症、持续高PTH。
（1）iPTH持续大于800pg/ml；对于CKD患者，当出现下列情况时，建议择期行甲状旁腺切除术：（2）药物治疗无效的持续性高钙和/或高磷血症；（3）具备至少一枚甲状旁腺增大的影像学证据，如高频彩色超声显示甲状旁腺增大，直径大于25px并且有丰富的血流；（4）以往对活性维生素D及其类似物药物治疗抵抗。
对于上述患者，考虑行PTx治疗，原因主要包括以下两个方面：1、药物治疗效果不好，或者药物使用存在障碍，PTx仍然有效，PTx可以改善高PTH带来的不良预后风险；较多研究都显示PTX可有效缓解骨痛、肌无力、瘙痒等症状，减少骨折风险，改善血清生化指标异常，以及改善心率变异性，提高生活质量。
除了上述PTX切除指征外，当存在（1）不明原因的骨痛、瘙痒等症状；（2）高转运骨病证据；（3）X线检查发现骨骼典型SHPT表现；（4）进行性发展的不同部位的钙化（如血管、心脏瓣膜、关节的肿瘤状钙化）时，都应积极考虑实施PTX。
2、甲状旁腺出现结节性增生后，维生素D受体和钙敏感受体下调，理论上讲对于任何药物的作用有限，因此该给予切除。
甲状旁腺的大小和结节也可以作为甲状旁腺切除的指征，当机体处于PTH长时间过度分泌状态下，甲状旁腺组织学改变发展从药物容易控制的弥漫性增生发展为不易控制的结节性增生，最终成为腺瘤样病理改变，对活性维生素D 以及拟钙剂治疗抵抗，超声检查显示直径超过25px，体积超过500mm3，重量大于500mg，常伴随丰富的血流信号，这种情况下甲状旁腺的病理改变基本上不可能逆转，应该考虑行PTX。
盐酸西那卡塞片
性状
本品为淡绿色至淡黄绿色薄膜衣片（25mg）或淡黄色薄膜衣片（75mg），除去包衣后显白色至微黄色。
适应症
本品用于治疗慢性肾病（CKD）维持性透析患者的继发性甲状旁腺功能亢进症。
规格
（1）25mg；（2）75mg（以西那卡塞计）
用法用量
本品应口服，初始剂量为成人25mg（1片），每日1次。药品应随餐服用，或餐后立即服用。药品需整片吞服， 不建议切分后服用。
药物相互作用
1.合并用药注意事项 ve/drugref/AllInstructionsDrugInteraction/.png 2.药物相互作用 国外以健康成人的研究结果表明，影响胃部pH值的药物（如碳酸钙等）对本品药代动力学没有影响。有关磷 吸附剂（盐酸司维拉姆）的临床研究结果表明盐酸司维拉姆对本品的药代动力学没有影响。 另外在国外以健康成人为对象，研究了本品对华法林的药代动力学及药效学的影响，结果表明本品对R-及S华法林的药代动力学及药效学（凝血酶原时间以及凝血因子Ⅶ的活性）不造成影响。
2）QT间期延长（5.3%）
如出现QT间期延长，应监测血清钙浓度，考虑使用钙剂及维生素D制剂。且根据情况可减少给药剂量或停用 本品。
禁忌
对本药成分有过敏史的患者。
注意事项
1.以下患者慎用本药 （1）低钙血症患者（可能会导致低钙血症的恶化） （2）有癫痫发作风险或有癫痫既往史的患者（有报道在国外临床试验中，在有癫痫既往史患者中可见癫痫发 作的病例） （3）肝功能异常患者（本药通过肝脏代谢，因此肝功能异常患者的药物暴露量会增加） （4）消化道出血或有消化道溃疡既往史的患者（有症状恶化或复发的可能） 2.重要注意事项 （1）在本品的使用过程中应定期测定血清钙值，密切注意避免低钙血症。在发生低钙血症或有可能发生低钙 血症时，应在考虑减少本品剂量的同时，酌情使用钙剂或维生素D制剂。在本品的使用过程中如中止钙剂或维生素 D制剂的使用，须注意低钙血症的发生。作为可能与低钙血症相关的症状，在本品的临床试验中有QT间期延长、 麻痹、肌肉痉挛、心情不佳、心律不齐、血压下降及癫痫等的报告。 （2）在本品的给药初期阶段及剂量调整阶段应密切观察患者的症状，注意不良反应等的发生。
帕立骨化醇胶囊使用说明
帕立骨化醇 Paricalcitol【其它名称】zemplar规格帕立骨化醇胶囊(1)1μg。
(2)2μg。
(3)4μg。
药品简介雅培公司(Abbott)5月27日宣布,FDA批准其活性维生素D 治疗药物帕立骨化醇(paricalcitol,Zemplar)1、2和4 mcg胶囊剂用于预防和治疗继发性甲状旁腺功能亢进症(SHPT)。
本品对接受透析和移植手术前的Ⅲ及Ⅳ期慢性肾脏疾病(CKD)患者的SHPT显示预防及治疗疗效。
本品为口服制剂,其活性成份帕立骨化醇的注射制剂于1998年上市,并已成为透析患者最广泛使用的SHPT预防及治疗药物。
本品通过更为便利的口服途径给药降低甲状旁腺激素(PTH)水平,同时对血钙及血磷水平具有最小影响。
PTH降低是SHPT治疗疗效的一个关键性指标。
3 项Ⅲ期临床研究结果表明,本品能安全、有效地降低并发SHPT 的Ⅲ及Ⅳ期CKD 患者PTH水平。
在24周的治疗后,本品组91%的患者PTH水平明显且持续降低,而安慰剂组这一比例仅为13%。
PTH水平明显且持续降低是指PTH至少连续2次降低30%以上(包括30%),并且在治疗第9周患者PTH平均降低30%以上。
本品常见的不良反应发生情况与安慰剂类似。
另外,偶见治疗不当引发的维生素D中毒、血钙过多以及对本品成份过敏。
药理作用药效学本药为19-去甲-1,25-二羟基维生素D2,是骨化三醇的类似物,属维生素D类抗甲状旁腺药,供静脉或口服用。
本药通过选择性激活维生素D的反应途径,抑制甲状旁腺素(PTH)的合成和释放,从而降低PTH水平。
其抑制血PTH的疗效与均等剂量的骨化三醇同样有效。
在安慰剂对照的研究中,本药诱导高钙血症和高磷血症的倾向降低。
药动学健康受试者静脉弹丸式注射单剂0.04μg/kg、0.08μg/kg和0.16μg/kg,注射结束时达血药峰浓度,分别为256pg/ml、 664pg/m1.和1242pg/ml。
帕立骨化醇吸收良好,健康受试者口服0.24μg/g,3小时达血药峰浓度0.63ng/ ml,平均绝对生物利用度约为72%,曲线下面积(AUC0-∞)为5.25(ng.h)/ml,食物对全身生物利用度无影响,但与饮食同服组达峰时间延迟约2小时。
继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗
KDIGO指南建议CKD5D期患者的iPTH水平应维持于正常值 上限的2-9倍(正常值16-62 pg/ml) 。 K/DOQI指南建议目标值为150-300pg/ml。
二、继发性甲状旁腺功能亢进的治疗
1、控制高磷血症，维持血钙水平达标 2、合理使用活性维生素D及其类似物 该类药物能够改善CKD患者维生素D缺乏、纠正SHPT， 并能降低患者死亡率、改善患者预后。但是，活性维生素D及 其类似物又会升高血钙、血磷水平，所以使用时要注意监测血 钙、血磷等指标。主要有以下几种：骨化三醇[1,25(OH)2 D 3] 、阿法骨化醇[25(OH)2 D 3]、帕立骨化醇、度骨化醇、氟骨化 醇以及马沙骨化醇等。
四、活性维生素D及其类似物使用方法
CKD3-5期非透析患者，建议首次使用活性维生素D及其类似 物时从小剂量开始。 CKD5D期患者，在目标值范围内iPTH有明显上升趋势者， 建议开始使用小剂量活性维生素D及其类似物，如果iPTH超 过目标值上限，建议可间断使用较大剂量的活性维生素D及 其类似物治疗。 建议根据iPTH、血钙、血磷水平对活性维生素D及其类似物 进行剂量调整。 建议间断使用骨化三醇治疗的最大剂量最好不要超过7-8ug/ 周。
九、甲状旁腺切除术
甲状旁腺切除手术方法： 甲状旁腺全切除+自体移植术（PTX+AT） 甲状旁腺次全切除术（sPTX） 甲状旁腺全切除术(tPTX)。
三、活性维生素D及其类似物使用指征
CKD3-5期非透析患者，如果iPTH水平超过正常上限，建议首先评估是 否存在高磷血症、低钙血症和维生素D缺乏。在积极控制可调节因素如 高血磷、低血钙和维生素D缺乏的基础上，如果iPTH进行性升高并持续 高于正常值上限，建议使用活性维生素D及其类似物治疗。
CKD矿物质和骨代谢紊乱与继发性甲状旁腺功能亢进报告会1
\CKD矿物质和骨代谢紊乱及继发性甲状旁腺功能亢进（综述草稿）第三届中国血液净化论坛及相关指南学习2011-5-24CKD-MBD 及SHPT 的机制及表现甲状旁腺↑25（OH ）D ↓注: 1.钙磷的降低也与肠道吸收降低有关。
2.肾脏是合成活性维生素D （制剂有1,25(OH)2D 3及 1-ct 羟维生素D 3）重要场所。
3.粗黑线为引起继发性甲状旁腺功能亢进的原因；虚线为其表现。
活性维生素D 受体↓钙敏感性受体↓骨病：骨吸收增加导致骨折，骨痛；纤维组织细增生；纤维性骨炎；新骨形成；骨骼畸形；促红素抵抗； C a 2+↓血磷 ↑ 活 性 维 生 素 D ↓ 转移性钙化， 全身多脏器损害 GF R ↓钙磷代谢紊乱↑ 心血管病变↑神经系统异常；皮肤瘙痒；肌肉无力CKD矿物质和骨代谢紊乱及继发性甲状旁腺功能亢进矿物质和骨代谢紊乱(mineral and bone disorder,MBD)是CKD患者较为常见的并发症。
主要表现为高磷血症、低钙血症、钙磷乘积增加、甲状旁腺功能亢进。
钙磷代谢紊乱与透析患者增加的心血管事件的患病率和死亡率相关。
我国目前对CKD-MBD的治疗现状: ①很少早期检测与治疗, 常在严重的继发性甲状旁腺功能亢进(secondary hyperparathyroidism,SHPT)尤其是在骨骼畸形时才开始使用活性维生素D。
②治疗方法、药物剂量、疗程不统一。
③治疗中缺乏检测（钙磷及PTH）。
④PTH过度抑制导致ABD的发生。
⑤钙磷乘积过高导致转移性钙化严重。
⑥甲状旁腺切除术（PTX）尚未得到普及。
1.慢性肾衰竭随肾小球率过滤的下降, 血磷排泄下降, 继而甲状旁腺激素代偿性的功能亢进, 以加强血磷的排泄, 所以慢性肾衰竭甲状旁腺功能亢进要早于血磷异常的出现。
控制血磷是治疗甲状旁腺功能亢进的早期治疗核心。
虽然进行了系统的降血磷治疗,但从血钙、血磷及PTH 检测结果看,仍有很大部分患者血磷、血钙及SHPT没有得到有效控制。
慢性肾脏病患者继发性甲状旁腺功能亢进的发病机制与治疗进展综述
慢性肾脏病患者继发性甲状旁腺功能亢进的发病机制与治疗进展综述【摘要】继发甲状旁腺机能亢进是慢性肾病（CKD）的一种常见并发症，其表现为甲状旁腺激素水平升高、钙磷代谢异常，对骨骼、关节、心血管、中枢神经系统、血液系统造成不可逆转的损伤。
本文就 SHPT的发生机理和现有的 SHPT治疗方法进行了综述，以便更好地理解 SHPT的发生机理和危害性。
关键词：慢性肾脏病患者。
继发性甲状旁腺功能亢进。
0.引言我国的慢性肾病发病率为10.8%,67%的病人在早期诊断时肾功能已经受到了损害，10%的病人会发展到晚期，发病率高，死亡率高。
慢性肾病是继发甲状旁腺功能亢进（SHPT）的常见原因，由于慢性肾病患者体内钙、磷代谢紊乱，钙主要通过尿液排出，因此，在慢性肾病中，特别是肾功能受损的人，更容易发生钙磷代谢紊乱和血管硬化。
由于长期低钙、低镁、高血磷的刺激，甲状旁腺分泌过多的 PTH，甲旁亢的 PTH分泌过多，会造成钙、磷的代谢紊乱，从而诱发甲状旁腺增生、腺瘤，从而造成骨骼损伤、周围神经病变、肌肉萎缩等。
因此，控制血清钙、磷、 PTH等 SHPT和相关指标，是提高慢性肾病病人生存质量和延长寿命的重要方法[1]。
1 SHPT的发病机制分析1.1血钙的作用成人的钙大约在1300克左右，其中大多数会沉淀在骨头里，而骨头中只有1%的钙可以被交换，而细胞外液体中的钙质要比细胞内液体多得多。
血液中钙的存在方式有：40%的钙离子和血浆蛋白的结合，48%的钙离子是以离子钙的形式存在，12%的钙是由不同的阴离子的复合钙组成，其中离子钙的生理效应与 PTH的调控关系密切，而结合钙的含量则与 pH值的关系密切。
血钙调节 PTH是由血浆中的钙离子浓度改变来实现的，高浓度的血钙可以降低 PTH的产生，而低浓度的 PTH则会增加。
PTH分泌1/2时，其浓度可达1.21 mmol/L，表明只要微幅水平波，就能引起 PTH的分泌量发生明显的改变[2]。
Sensipar(cinacalcet)盐酸西那卡塞片中文说明
·用于透析CKD患者的继发性甲状旁腺功能亢进：推荐开始剂量为每日1次，每次30mg，1周内检测血钙和血磷水平，1～4周检测PTH水平。每日剂量调整为60mg、90mg、120mg、180mg的时间均不得少于2～4周。患者PTH浓度应控制在150～300pg/ml。
·用于治疗甲状旁腺癌患者的高钙血症：推荐开始剂量为每日2次，每次30mg。剂量调整每2～4周一次，根据血钙浓度，剂量可调整为每次60mg，每日2次；每次90mg，每日2次；每次90mg，每日3～4次。
【适应症】 Biblioteka 本品用于治疗进行透析的慢性肾病（CKD）患者的继发性甲状旁腺功能亢进症，也用于治疗甲状旁腺癌患者的高钙血症。
【购药渠道】
好医友美国药房提供专科药物、处方药物、非处方药物、药物配置、药物注射以及各类非住院患者的药物分发、咨询、配送等各项服务。美国是医药分开的国家，药房全部实行严格的处方药与非处方药分类管理。对处方药的销售，必须凭美国医生（电子/纸质）处方。如今国内患者可以依托科技，实现远程的病历交互，由美国医生根据患者病情开具电子处方，以正规渠道在美国药房购买到处方药。
3.本品可引起低钙血症，治疗开始时应每周监测血钙水平，治疗剂量确定后每月监测一次。
4.中度至重度肝功能不全患者治疗期间应进行监护。
5.儿童用药安全性尚未评价。
6.
本品过量可引起低钙血症，应严密观察低钙血症的临床症状并采取对症治疗。由于本品血浆蛋白结合率高，透析治疗无效。7.15～30℃保存。
英文药名：Sensipar（Cinacalcet）
中文药名：盐酸西那卡塞片
【药理作用】
慢性肾病（CKD）患者的继发性甲状旁腺功能亢进，是一种由甲状旁腺激素（PTH）水平升高引起钙、磷代谢失调的进行性疾病。升高的PTH刺激破骨活性，引起骨质再吸收。继发性甲状旁腺功能亢进的治疗目的在于降低PTH和血钙、血磷，防止由于矿物质代谢失调引起的骨病及全身影响。位于甲状旁腺主细胞上的钙敏感受体是PTH分泌的主要调节剂，本品能提高钙敏感受体对细胞外钙的敏感性，降低PTH水平，从而使血浆钙浓度降低。
继发性甲状旁腺功能亢进
CKD5D期透析患者：正常上限值的2-9倍范围内
Ca
CKD3-5D期患者：正常范围（2.1-2.5mmol/L）
P
CKD3-5期非透析患者：正常范围（0.87-1.45mmol/L）
CKD5D期患者：1.13-1.78mmol/L
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控制血磷
使血磷维持 CKD第3-5期 0.87-1.45mmol/L(2.7-4.6mg/dl)水平 CKD第5期透析 1.13-1.78mmol/L(3.5-5.5mg/dl)水平 限制磷的摄入 饮食中磷的摄入800-1000mg/d 高磷饮食包括牛奶、奶酪、各类奶制品、冰淇淋、麦片、豆制品、花生、杏
含钙磷结合剂：透析患者血钙超过2.54mmol/L或PTH小于150pg/ml时禁用
碳酸钙，结合1mmol磷需2.02mmol钙
醋酸钙，结合1mmol磷需0.73mmol钙
不含钙和铝的新型磷结合剂：盐酸司维拉姆：不从胃肠吸收, 通过离子交换 和氧化结合肠道的磷，可有效降低透析患者的血磷，而不升高血钙。
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7
肾性骨病的组织学分型
高转运型肾性骨病（纤维性骨炎、纤维囊性骨炎）
主要原因：继发性甲旁亢
表现：骨形成率及矿化率高
主要病理改变：破骨细胞增生、活跃、形成凹陷或囊腔
纤维细胞、成纤维细胞增生
成骨细胞增生，形成未钙化的新骨
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8
低转运型肾性骨病
主要原因：钙磷代谢障碍，活性维生素D3减少，铝中毒及非铝因素等 特点：骨形成率降低
负重关节，且在活动时加重，疼痛呈发作性或持续性，还可伴病理性骨折和
骨畸形。
循环系统：心力衰竭、心律失常、高血压
血液系统：肾性贫血进行性加重、白细胞减少、血小板功能不全，使用促红 细胞生成素治疗疗效减低
继发性甲状旁腺功能亢进
• 10、术后并发症的预防及护理 ；可能发生术后出血，呼吸困难，手足抽搐、 肺部感染等。观察患者有无语音嘶哑、饮水有无呛咳、呼吸困难等症状。
护理措施
• 术前 • 1、 心理护理 ；向患者说明手术的必要性并介绍此类手术的成功经验，增强
患者战胜疾病的信心，使其能积极主动配合医护人员治疗、护理工作。同时 良好的心态有利于疾病的早期康复。 • 2、疼痛的护理：评估患者疼痛的程度，分散病人注意力以缓解疼痛。 • 3、饮食指导 ；指导患者进食低磷低钾优质低蛋白饮食。避免干货，肉汤， 肥肉等饮食。 • 4.、预防心脏骤停，监测生命体征，尤其是心率变化。 • 5、 骨科疾病的护理 ；告知患者防止骨折发生，禁做剧烈运动，不可提重物， 上下床和上厕所时动作要轻缓，外出检查要坐轮椅，由专人陪护，护理人员 静脉穿刺时避免使用止血带，以免外力过大造成骨折。指导患者做颈部过伸 运动，因手术采用颈后伸体位，提前锻炼可防止术后颈后伸引起颈部骨折， 即取仰卧位用枕垫高背，头向后仰，每日练习2~4次，并维持体位2~3h，此 锻练还可防止术后头痛。
性手术瘢痕。
知识回顾
继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)是慢性肾 脏病(CKD)的常见并发症，SHPT在CKD早 期即已 开始，并随着肾功能的恶化进行性 加重。低钙、高磷 和活性维生素D3合成障 碍不仅是SHPT的主要表 现，也参与SHPT 的发生与发展。SHPT患者甲状 旁腺(PTH) 等毒素对机体的影响，可能与尿毒症 患者 骨骼系统、心血管系统、血液系统、皮肤 病变、神 经肌肉系统并发症有关。
帕立骨化醇在慢性肾病继发甲状旁腺功能亢进中的作用
帕立骨化醇在慢性肾病继发甲状旁腺功能亢进中的作用作者：邹力勇来源：《中国保健营养·中旬刊》2013年第04期【摘要】继发性甲状旁腺功能亢进是慢性肾病的最严重的并发症，其发生机制血清中活性维生素D减少、钙磷代谢紊乱有密切关系，是肾性骨病、心血管疾病等的重要病因。
目前，补充维生素D受体激活剂已成为治疗慢性肾病继发甲状旁腺功能亢进的常规疗法。
最近的研究表明，选择性维生素D受体激活剂帕立骨化醇对于慢性肾病继发甲状旁腺功能亢进有显著地疗效，可减少此类患者的死亡率并提高其生存质量。
本综述将探讨帕立骨化醇在慢性肾病继发甲状旁腺功能亢进中的作用。
【关键词】帕立骨化醇；慢性肾病；继发性甲状旁腺功能亢进继发性甲状旁腺功能亢进（secondary hyperparathroidism ，SHPT）是慢性肾功能衰竭（chronic kidney disease，CKD）最严重的并发症，其发生机制与活性维生素D减少、钙磷代谢紊乱有密切关系[1]，是肾性骨病、CKD合并心血管疾病（cardiovascular disease ，CVD）的重要病因[2] ；可促使尿毒症患者病情恶化直至死亡。
“慢性肾脏病及透析的临床实践指南”（K/DOQI）指出：“当GRF持续3个月少于60 ml.min-1.1.73m²-1时，患者进展为严重肾功能障碍的危险性增加。
终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）即K/DOQI 5期，通常需要进行肾移植或者血液透析（hemodialysis，HD）”。
几乎所有HD患者均并发了不同程度的SHPT，有的甚至出现在CKD早期；全世界已有300万以上CKD患者继发SHPT，而SHPT影响了30万以上HD患者[3]。
即使在肾移植患者中，25%的患者在1年之后，血浆PTH水平开始增加，约5%的患者需要进行甲状旁腺切除术[4]。
因此，控制SHPT对降低CKD患者死亡率，提高生存质量至关重要。
CKD-MBD与SHPT
CKD患者患SHPT主要有以下因素： 1、CKD患者GFR降低，尿磷下降，血磷 浓度升高，钙磷沉积，血钙浓度下降。 2、CKD患者肾脏内分泌功能受损，活性 维生素D3水平下降，导致人体血钙浓度 下降。
甲状旁腺长期受到低 钙、高磷的刺激过量 分泌PTH，由此引发 SHPT
贰
与P TH 过高、血钙过高或 转移性钙化有关的其他症
状
不同程度的皮肤瘙出现皮肤缺血性溃疡和肌
肉坏死，多发生于指趾尖
端。异位性钙化发生的部
位有眼角膜、关节周围、
血管等。有的可表现为关
节痛、假性痛风综合征，
偶见缺血性肌痛。
叁 神经毒性和神经肌
肉症状 PTH的神经毒性作用， 可引起精神失常、脑电 图紊乱和周围神经病变， 也可出现近端肌力减退 和肌萎缩。四肢近端肌 力进行性下降，影响上 肢抬举和走路。
CKD~MBD 指慢性肾病-矿物 质和. 骨代谢紊乱（chronic kidney disease-mineral and bone disorder)，即慢性肾病 患者体内矿物质代谢紊乱及 骨代谢异常引起的多系统. 改 变
骨骼疼痛呈自发性或在加压后
壹
加剧，骨痛多见于脊柱、髋、 膝等负重关节，且在活动时加
感谢大家聆听！
重，疼痛呈发作性或持续性，
还可伴病理性骨折和骨畸形。
此与P TH 促进骨质溶解、破骨
细胞增多、全身骨骼普遍脱钙
有关。骨折多见于肋骨、脊柱
等部位；关节畸形可见脊柱侧
凸、胸廓变形，儿童可出现骨
生长延迟；P TH 是甲旁亢骨病
的重要决定因素，其升高程度
与甲旁亢骨病严重程度相一致。
高转化性骨病 骨营养不良
甲状旁腺激素（PTH）是由甲状旁腺分泌， 由84条氨基酸组成的多肽链，是维持机体 钙、磷代谢平衡的主要激素之一，靶器官 主要是骨骼、肌肉和肾脏。
慢性肾脏病患者高磷血症的临床诊治2024
慢性肾脏病患者高磷血症的临床诊治2024慢性肾脏病（CKD）已成为突出的公共健康问题，具有患病率高、病死率高、危害严重的特点。
随着肾功能减退，CKD患者可出现贫血、心血管疾病、认知功能障碍等多种并发症，累及各个器官系统。
其中，CKD矿物质和骨代谢异常是影响CKD患者预后的重要并发症之一，主要表现为高磷血症、低钙血症和甲状旁腺功能亢进，可严重影响患者的生活质量，增加病死率。
血磷长期以来被认为是CKD矿物质和骨代谢异常的重要管理目标，积极控制高磷血症已成为CKD临床治疗的重要内容。
一、高磷血症注重早期关注高磷血症危害甚广，需早期关注，在早期主要表现为以下症状。
（1）CKD相关瘙痒：瘙痒是CKD患者常见的症状。
非透析CKD患者中，高达74%的患者会出现瘙痒。
虽然目前CKD相关瘙痒症的机制尚未完全清楚，但可以肯定的是高磷血症与瘙痒症具有强相关性。
（2）继发性甲状旁腺功能亢进症和肾性骨营养不良：血磷升高是钙磷代谢障碍的起始因素；同时，受继发性甲状旁腺功能亢进症影响，患者体内1，25（OH）2D3合成减少，对骨形成的协同作用减弱，因而易继发肾性骨营养不良。
（3）血管钙化：血磷升高易诱导血管钙化，增加心血管疾病的发生率和死亡风险，是高磷血症的重要并发症。
（4）肾功能衰退加速，促进CKD持续进展：高血磷会诱导血管和组织的钙化，引起细胞损伤和成纤维细胞有丝分裂发生，肾单位不断减少，最终加快患者进入终末期肾病的进程。
二、高磷血症的临床监测1.监测人群：国内外指南建议，成人患者，从CKD3a期开始监测血清钙、磷、全段甲状旁腺素和碱性磷酸酶活性；儿童患者，建议从CKD2期开始监测以上指标。
各项生化指标的监测频率见表1。
表1 CKD各期相关生化指标检测频率图片2.血磷控制目标：需遵循个体化治理原则。
对于CKD3～5期患者，建议将血磷维持在0.87～1.45 mmol/L。
三、高磷血症的临床治疗1.饮食治疗（1）选择低磷高蛋白的食物，保持营养需要同时减少膳食磷摄入，如鸡蛋白。
继发性甲状旁腺功能亢进症
概述
• 继发性甲状旁腺功能亢进症(secondary hyperparathyroidism，SHPT）简称继发性 甲旁亢。
• 血钙、镁过低和血磷过高，腺体受刺激后 增生，肥大，分泌过多的甲状旁腺激素， 代偿性维持血钙、磷正常。
• 长期的甲状旁腺增生最终导致形成功能自 主的腺瘤。
• 心血管钙化，心肌功能障碍，左心室功能不全， 心律失常，心脏相关性死亡增加。
• 不同程度的皮肤瘙痒与皮肤内钙沉着，软组织、 血管钙化，导致缺血性坏死，出现皮肤缺血性溃 疡和肌肉坏死。
临床诊断
• 有引起低钙血症的原发疾病所致的症状，如慢性 肾衰竭、肾性骨营养不良症等。
• 有低钙血症的症状和体征，如肢体麻木、搐搦等 • 严重患者可有原发性甲旁亢的症状，如近端肌无
• 甲状旁腺次全切除术及甲状旁腺全切除术 加自体移植。
对于CKD5期患者的继发性甲状旁腺功能亢 进症，在使用传统治疗方法无法将iPTH控 制在目标范围时，建议可选择性使用拟钙 剂。
继发性甲状旁腺功能亢进症(secondary hyperparathyroidism，SHPT）简称继发性甲旁亢。
25二羟维生素D3缺乏 甲状旁腺次全切除术及甲状旁腺全切除术加自体移植。
血浆PTH水平
每次血液透析使用
继发性甲状旁腺功能亢进症(secondary hyperparathyroidism，SHPT）简称继发性甲旁亢。
• 维生素D伴钙缺乏造成的低血钙 血钙、镁过低和血磷过高，腺体受刺激后增生，肥大，分泌过多的甲状旁腺激素，代偿性维持血钙、磷正常。
有低钙血症的症状和体征，如肢体麻木、搐搦等 血钙、镁过低和血磷过高，腺体受刺激后增生，肥大，分泌过多的甲状旁腺激素，代偿性维持血钙、磷正常。
尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的手术治疗
自体前臂移植避免术后SHPT的复发和低转运
性骨病的发生（移植于皮下，若移植在肌肉易扩
散在切除困难）
注意血压不要太低，防止内瘘堵塞
注意不要在内瘘侧手臂
术中注意事项
术中甲状旁腺应有病理证实，特别是移植甲状
旁腺 移植选择无弥漫增生或最小的移植 安放引流管——基础疾病多、多合并凝血异常 喉返神经保护 次全切时银夹标记
继发性甲状旁腺功能亢进治疗
继发性甲状旁腺功能亢进手术治疗
手术指征及禁忌症 手术方式 术前准备 术中注意事项 术后管理
甲状腺旁腺切除方式
甲状旁腺全摘除术（tPTX）
甲状旁腺次全摘除术（sPTX）
切除三个半腺体，原位保留相对增生程度轻最小腺体的半个或三 分之一
甲状旁腺全摘除后前臂自体移植术
内容提要
继发性甲状旁腺功能亢进定义
继发性甲状旁腺功能亢进治疗
继发性甲状旁腺功能亢进围手术管理
手术指征及禁忌症 手术方式 术前准备 术中注意事项 术后管理
SHPT的治疗
降低血磷
纠正低血钙
药物治疗－活性维生素D的应用
介入治疗－甲状旁腺组织注射酒精或1,25(OH)2D3
T-PTX术后iPTH变化
1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 术前3d A B C D E F 247 105.5 46.2 术后2d 5.4 0 术后5d 术后15d 0.4 术后30d 753.1 549.2 iPTH 1254 1660.5 1355
手术禁忌症
对于严重的SHPT，已发生明显的骨骼畸形、骨折及血管、 心瓣膜等转移性钙化者，由于增加了病人的手术并发症和病 死率且术后难以逆转这些病变，故不宜手术治疗 此外，若PTH水平增高而无纤维性骨炎影像学改变，且骨显 像无高代谢骨转化改变时应禁行手术治疗。因为此时可能存
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抑制慢性肾病患者继发性甲状旁腺功能亢进
2012年数据显示，我国有近1.12亿慢性肾病（CKD）患者，CKD的患病率高达10.8%。
继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）在CKD患者中大量存在，患者血钙、磷和全段甲状旁腺激素（iPTH）代谢异常随CKD进展也不断加重。
CKD患者普遍存在矿物质和骨代谢紊乱。
2012年来自我国28家医院的数据显示，我国透析患者血钙、血磷及iPTH达标率较低，慢性肾脏病矿物质和骨代谢紊乱（CKD-MBD）治疗现状堪忧。
作为一种系统性疾病，CKD-MBD主要表现为骨骼系统、钙磷代谢、甲状旁腺激素（PTH）和维生素D代谢异常；血管或其他软组织钙化等。
调节骨代谢激素水平的变化是CKD-MBD最早可检测到的异常，早在钙磷水平正常阶段，即可检测到PTH水平升高、25(OH)D3及1，25-双羟维生素D3[1,25(OH)2D3]水平下降。
研究显示，PTH水平的增高与患者死亡风险和骨折发生风险增加显著相关。
因此，加强对患者钙、磷及PTH异常这一核心问题的管理，已成为管理CKD-MBD患者的重要环节。
活性维生素D及其类似物在CKD-MBD指南中的推荐
自2003年以来，多个国内外指南陆续对CKD患者的血钙、血磷和血iPTH的监测进行了规范，并就如何使用活性维生素D及其类似物以及控制iPTH异常提出了建议。
美国肾脏病生存质量指导（K/DOQI）指南和改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南建议，若通过饮食控制磷摄入仍不能有效降低CKD患者PTH时，可应用活性维生素D或其类似物预防或改善骨病；对于血iPTH持续升高的CKD 5期透析或非透析透析患者，可应用活性维生素D或其类似物抑制过高的PTH。
日本透析治疗协会（JSDT）控制慢性透析患者甲状旁腺功能的临床实践指南建议将透析患者的iPTH控制在60~240 pg/ml；在控制PTH前，需优先控制钙磷水平；若患者iPTH 水平持续高于目标范围的上限，首选采用药物治疗，包括钙磷水平管理和维生素D受体激动剂的应用；最后才考虑手术治疗。
2005年《活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的中国专家共识》推荐，血浆iPTH超过相应目标范围（CKD 3期＞70 pg/ml，CKD 4期＞110 pg/ml，CKD 5期或透析＞300 pg/ml）的CKD患者，给予活性维生素D制剂治疗；治疗前必须纠正钙、磷水平异常，使钙磷乘积小于55 mg2/dl2。
阿法骨化醇在CKD-MBD中的治疗地位
阿法骨化醇有效调节钙磷代谢，抑制PTH分泌
作为广泛应用的骨质疏松基础药物，活性维生素D类似物阿法骨化醇能够增加钙吸收、提高骨量、增加骨密度、提高肌力。
与普通维生素D不同的是，阿法骨化醇仅需一步活化即可发挥生物学作用。
不经肾脏代谢的特点使阿法骨化醇在肾病患者中的应用更具优势。
从机制上讲，阿法骨化醇可直接作用于甲状旁腺，抑制PTH的合成和分泌；还能促进小肠钙吸收，提高血钙水平，间接反馈性抑制PTH分泌。
研究显示，阿法骨化醇不仅能抑制PTH分泌、有效调节钙磷代谢；还能降低CKD-MBD患者的蛋白尿和死亡率，改善患者预后。
目前，已积累了大量研究证据支持阿法骨化醇小剂量维持疗法和大剂量冲击疗法用于轻度或中重度SHPT的临床治疗，各项指南也对此作出了明确推荐。
小剂量维持疗法
小剂量维持疗法是指最低剂量维持钙磷平衡和iPTH目标水平，用于SHPT早期或冲击间期。
研究显示，阿法骨化醇维持治疗可使SHPT患者iPTH长期达标，且1.0 μg/d治疗组达标率显著高于0.25 μg/d治疗组（83.3%对36.4%，P=0.036）。
2004年一项前瞻性、随机双盲安慰剂对照研究显示，阿法骨化醇（0.254~0.754 μg/d）治疗18个月有利于慢性肾功能衰竭（CRF）患者的骨量保存，且药物安全性良好。
乔根森（Jørgensen）等研究结果则显示，阿法骨化醇（2.8 μg/w增至3.5 μg/w）能降低CKD 4~5期患者的24 h蛋白尿（8%~12%）。
对于透析患者的研究同样显示了小剂量维持疗法的临床获益。
一项5年研究显示，与未应用活性维生素D及其类似物的患者相比，活性维生素D类似物（阿法骨化醇0.25~1 μg/d 或骨化三醇）组透析患者急性呼吸道感染的住院率显著更低（P=0.02）。
而奥佳华（Ogawa）等对透析患者主动脉弓钙化的观察研究发现，规律服用阿法骨化醇还能阻止血液透析患者的血管钙化（P=0.0371）。
另一项研究对190例血液透析患者观察5年结果显示，阿法骨化醇（平均剂量 5.2 μg/w）能显著降低透析患者的全因死亡率（P=0.0040）和心血管死亡率（P=0.0416）（图）。
大剂量冲击治疗
大剂量冲击治疗短期用于iPTH过高患者。
2004年顾勇教授进行的一项多中心、随机临床对照研究肯定了冲击治疗的有效性。
结果显示，阿法骨化醇冲击治疗（2 μg/次，2~3次/w）能显著降低SHPT患者iPTH水平，且患者钙磷代谢指标变化平稳；尤其对于中度SHPT血液透析患者，早期采用阿法骨化醇冲击治疗起效更快，疗效更显著。
拉波波特（Jayson Rapoport）等研究证实，阿法骨化醇冲击疗法可有效控制透析患者iPTH水平。
该项为期1年的研究入组40例伴有SHPT的透析患者，给予大剂量口服阿法骨化醇冲击治疗（4 μg/次，2次/w）6个月、12个月后平均PTH水平显著降低（P<0.00001）。
2011年一项随机、对照研究比较了阿法骨化醇与骨化三醇冲击治疗的差异。
该研究将纳入的32例行血液透析并伴有SHPT的患者随机分为两组，分别采用阿法骨化醇（6.9 μg/w）和骨化三醇（4.9 μg/w）冲击疗法治疗24周。
结果显示，两组患者的PTH变化、血浆白蛋
白钙和磷的变化均无统计学差异。
该研究提示，阿法骨化醇与骨化三醇冲击治疗的临床疗效相当。
基于上述研究，国内外多项指南和共识推荐小剂量维持疗法用于轻度SHPT患者或中重度患者维持阶段的治疗；大剂量冲击治疗用于中重度SHPT患者（表）。
考虑到患者的个体差异，用药过程中需进行钙、磷、PTH监测，同时关注高钙血症等不良反应。
阿法骨化醇，更安全的活性维生素D前体药物
奥加塔（Ogata E）等研究结果显示，阿法骨化醇是一种活性维生素D前体药物，需要在肝脏以及其他组织细胞（如成骨细胞）中进行25位的羟化，因此可通过生物反馈调节作用使最终进入血浆的活性维生素D水平更加接近生理水平。
又由于其半衰期较长（17 h），血药浓度可较长时间维持稳定，因而不易引起血钙的明显波动和其他毒副作用，高血钙风险低得益于独特的药代动力学特点，阿法骨化醇具有高尿钙发生率低、血浆活性维生素D水平更稳定、骨组织浓度更高等多重优点。
目前，我国肾病患者众多，肾病患者中CKD-MBD治疗达标率低且预后不佳，加强CKD-MBD 管理刻不容缓。
研究显示，活性维生素D类似物阿法骨化醇能平稳控制SHPT，直击CKD-MBD的关键，有效改善患者钙、磷及PTH水平，进而降低死亡率，使患者全程获益的同时安全性良好，因而得到多项指南的推荐。
与活性维生素D相比，其具备的体内释放平稳、高尿钙发生率更低等特点，对于CKD患者更具优势。
转自文章作者：上海第二军医大学附属长征医院梅长林。