继发性肾脏病的病理特点

增厚、硬化。
糖尿病肾病的系膜结节状硬化（K-W结节）
糖尿病肾病的毛细血管攀呈血管瘤样扩 张
肾小囊玻璃滴状变 性
• 免疫组化特点： IgG沿着肾小球毛细血管外周襻线状沉积。
FRA基底膜细线样沉积
电镜特点
• 早期就可出现肾小球基底膜及均匀增厚，晚期增厚更为明显，可达正常基底 膜厚度的10倍。基底膜正常结构消失，代之以均质、高电子密度的基底膜样 物质。足细胞肿胀，足突融合，胞浆空泡变，或足细胞脱落，基底膜裸露。
三、免疫组化特点
• 1、免疫沉积物多样性 LN肾小球中IgG、IGM 、IgA 、C3 、
C4 、C1q和纤维蛋白均可高强度沉积，称为 “满堂亮”现象尤 其C1q常呈弥漫性强阳性表达，此现象在其他类型肾小球肾炎中 十分少见，因此对LN具有较高的病理诊断意义。但需要注意的是， 在临床有效治疗后LN肾小球中免疫复合物可明显减少，因此需要 结合临床分析免疫组化染色结果。
继发性肾脏疾病的病理
狼疮性肾炎
• 系统性红斑狼疮病变累及肾脏称为狼疮性肾炎
(lupus
nephritis,LN).LN是由于自身抗原和自身抗
体相结合形成免疫复合物沉积在肾脏，导致肾脏的损
伤，是系统性红斑狼疮的主要死亡原因之一。
一、临床特征
• 系统性红斑狼疮发病率为5-50/10万,青壮年多发
（15-40岁），平均年龄29岁，女性多见，肾脏受累率 几乎达100％。LN临床表现为蛋白尿、血尿，晚期进展 为慢性肾衰竭。
LN的活动性和慢性病变的半定量诊断
• 1、活动性病变 肾小球活动性病变包括毛细血管内增生、 中-重度系膜增生、膜增殖、纤维素坏死、细胞性和细胞
纤维性新月体形成、白细胞浸润、核碎裂、微血栓形成、
内皮下大量免疫复合物沉积以及白金耳样结构形成等。肾
间质活动病变包括单核细胞浸润、血管壁纤维素样坏死、
•
系膜基质显著增多，并有胶质纤维出现，系膜细胞减少，形成 K-W 结节。基
底膜与系膜分离，外周襻融合，形成高度扩张的 “假血管瘤” 样改变。肾小 球一般没有免疫复合物沉积。此外，包曼囊内侧电子致密物沉积形成均质的 泪滴状沉积（球囊滴），是糖尿病肾病的特异性改变。
鉴别诊断
• 1、合并其他肾脏损害的糖尿病肾病 • 据文献报道，糖尿病肾病患者中27％合并其他类型的肾病，主要 有膜性肾病、膜增殖性肾小球肾炎、IgA肾病、乙肝病毒相关性肾炎、 毛细血管内增生性肾小球肾炎等，13％属于缺血性损伤，典型的糖尿 病肾病占60％。因此在诊断糖尿病肾病时，需要对其合并其他肾病的 可能性进行排除性诊断。
鉴别诊断
• 1、与IgA肾病鉴别 IgA肾病与紫癜性肾炎不论光镜、电镜或免疫组
化均有很多相似之处，最主要的区别临床表现。紫癜性肾炎中活动性 病变如新月体形成及血管襻坏死更易见到，沉积物大部分相对细小， 沿血管襻沉积的概率要比IgA肾病高。 • 2、与其他类型的继发性肾病鉴别 当HSPN病变呈弥漫膜增殖改变
• 2.结节性病变的鉴别诊断 除了糖尿病肾病有肾小球结节性损伤以外，
还有5种肾脏疾病存在类似结节性病变，需要鉴别诊断：
•
（1）淀粉样肾病：肾小球系膜区出现无定型蛋白物质沉积，偏光
显微镜下刚果红染色显现淡黄绿色折光性，电镜下为淀粉样纤维。
•
（2）单克隆免疫球蛋白沉积症：无糖尿病史，血清中有异常单克
隆免疫球蛋白存在。部分病例呈结节性肾小球硬化改变，免疫组化染 色显示κ或λ轻链阳性，电镜下见细颗粒的电子致密物。
• 2、免疫复合物沉积部位 LN具有多种自身抗原，诱发多种自身抗 体，可以 形成分子量不同、性状不同的免疫复合物。 • 大分子量的免疫复合物多沉积在系膜区 • 中分子量的免疫复合物多沉积在上皮下 • 小分子量和原位免疫复合物沉积在上皮下，从而导致不同类型的 LN • 患者的皮肤红斑处可见表皮和真皮交界处有IgG状沉积，称为： 狼疮带
二、光镜特点
• 1、病变多样性和不典型性
• LN的病程长，反复发作，不同病例中免疫复合物的分布有 很大差异。因此其病变具有多样性，从轻微病变、系膜增生、膜 性、膜增殖，到局灶节段/球性硬化，各型病变均可发生。而且， 多数情况下是各型病变交叉出现，但常以一种或两种类型病变为 主，附加一些其他病变，因此病变具有 “不典型性”。
分病人起病前有过敏原接触史。
• 一、临床表现 • 1、肾外表现 皮肤紫癜是诊断过敏性紫癜的先决条件。皮疹出现前 可有皮肤瘙痒或感觉异常，随后出现和噢年红色斑疹及紫色丘疹，常 分批出现，对称分布。最常见部位为双下肢，典型者见于踝部及臀部， 伴或不伴多发性非游走性关节痛、出血性胃肠炎或高血压等。
• 2、肾脏表现 主要为肉眼血尿或镜下血尿及蛋白尿，甚至肾病综合
免疫组化特点
• 以肾小球系膜区IgA沉积为主，通常呈细颗粒状，但亦可 见团块状。C3也可阳性,部分病例IgG、IgM阳性，有时可
延伸至血管襻。伴有血管襻沉积的病例通常表明组织学类
型已不是单纯的系膜增生型。
电镜特点
• 电镜超微结构改变主要表现系膜区不同程度扩大，系膜细胞和系膜基质增生， 系膜区及系膜旁区可见多少不等、形态不同的块状高电子致密物沉积。 • 疾病处于活动期时，常出现局灶或节段性毛细血管内增生（包括内皮细 胞、足细胞、淋巴细胞、单核细胞和中性粒细胞等），严重时甚至表现为毛 细血管内增生性肾小球肾炎和新月体形成；可有节段性纤维素渗出、坏死及 血栓形成。随着疾病进展，出现间断肾小球硬化，甚至球性硬化。肾小管及 间质出现于肾小球病变相应的萎缩和纤维化。
肾小管上皮细胞严重变性和坏死等。
• 2、非活动性和慢性病变
包括肾小球基底膜弥漫性增厚、
节段性和球性硬化及纤维素性新月体形成，肾小管萎缩、
间质纤维化及血管硬化等。
鉴别诊断
• 1、病理诊断与血清学检查指标的关系 LN LN的病理诊断
需要结合临床血清学指标方能确诊，不能单凭病理形态改
变下诊断。当血清学结果不支持狼疮性肾炎，而病理形态
•
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2）纤维蛋白帽：在肾小球基底膜和内皮细胞之间形成的半月形、均质的血浆 蛋白沉积物。无特异性，也可出现在其他肾小球疾病，如FSGS、LN等。
•
3）无肾小管的肾小球：部分患者的一些肾小球虽然存在开放的血管襻，但与
近端肾小管无连接。此种肾小球已经失去滤过功能。
•
2、肾小管间质和血管病变 早期肾小管上皮细胞肥大， 近端小管吸收糖类和蛋白质增多，使之空泡变性肾小管基 底膜弥漫均匀增厚，往往与肾小球基底膜增厚同时出现。 晚期肾小管萎缩，基底膜分层。间质水肿、纤维化，淋巴 细胞、单核细胞浸润。入球微动脉和出球微动脉透明变性， 出现均质、红染的蛋白质在血管壁全层沉积；间质小动脉
过敏性紫癜性肾炎
• 过敏性紫癜性肾炎(hypersensitive purpura nephritis HSPN),过敏性紫癜是以变态反应所致的过敏性血管炎和
白细胞破碎性血管炎为基础的临床综合征，包括皮肤紫癜、
关节疼痛、胃肠道病变及肾脏损害等。HSPN好发于儿童、
青年，男多于女（约1.8:1），常在呼吸道感染后出现，部
形成结节样病变或K-W结节(Kimmelstiel-Wilsonnodule)，最后弥漫性硬化。 • （1）弥漫性系膜增生性病变：系膜区扩张，为正常的2-3倍，系膜基质增
生，从肾小球门部开始放射状分布，细胞增生较轻，肾小球基底膜弥漫均匀
增厚;毛细血管腔受压狭窄。
•
（2）结节性病变：由于基质合成增加、降解减少，在毛细血管襻 中心区形成均质红染的少细胞或无细胞性结节，称K-W结节。这一结
指标支持狼疮性肾炎的诊断时，需要在病理诊断中加以说
明，要求临床通过随访排除 LN
鉴别诊断
• 2、与乙肝病毒相关性肾炎的鉴别 与乙肝病毒相关性肾
炎在病理形态上与LN 有许多相似之处。需要结合血清学
检查的证据。
• 此外，乙肝病毒相关性肾炎中C1q的沉积往往较弱；如
果出现C1q强阳性沉积，更支持LN的诊断。
2、较特殊的形态
• （1）内皮下大量沉积：肾小球毛细血管内皮
下大量免疫复合物呈条带状沉积，使血管壁严 重增厚和僵硬，有如铁丝环或白金耳(wire loop)样改变
白金 耳
• （2）易见微血栓：系统性红斑狼疮常有血液凝固障碍，
容易形成肾小球毛细血管内微血栓
（3）易见纤维素样坏死：肾小球毛细血管和肾间质小
征或肾功能损害。肾脏症状多发生在紫癜出现后2-3周，受累程度常
与皮肤、胃肠道及关节受累程度无关。
光镜特点
• 病理表现多样化 HSPN病变轻重不一，呈现多样性改 变。甚至同一患者的同一次活检标本中可以见到从基本正 常的肾小球至严重的增生性病变。最常见的病变类型为肾 小球系膜增生，此外可见到毛细血管内增生、轻微病变、 局灶增生、节段膜增生和弥漫性增生硬化等类型。血管襻 节段纤维素样坏死及小型新月体形成为常见表现。
•
（3）膜增殖性肾小球肾炎：慢性肾炎、肾病综合征病史。系膜细 胞、基质增生，血管襻双轨样改变；免疫组化染色见免疫复合物在毛 细血管襻和系膜区沉积；电镜下见高密度电子致密物沉积。
•
（4）纤连蛋白肾病：肾病综合征病史。系膜结节性硬化，免疫 组化染色Fironectin强阳性，电镜下为短纤维。
IgG(++++)
四、电镜特点
• 1、电子致密沉积物 不同类型LN的电子致密沉积物的数量和沉
积部位有很大差别。Ⅰ型和Ⅱ型LN以系膜区沉积为主；Ⅲ型和Ⅳ 型在系膜区、内皮下、上皮下、基底膜内部都有大块高密度电子 致密物沉积；Ⅴ以上皮下和系膜区沉积为主；Ⅵ型中沉积物的含 量和部位不定，有的阙如。
• 各型LN病理图谱
节PASM染色下为同心圆排列的层状结构，结节周边可见一层或数层
同心圆排列的层状结构。随着病情的进展，K-W结节的体积增大，对
外周襻毛细血管腔造成挤压，基底膜与系膜分离。外周攀融合，形成
“假血管瘤”样改变。这种特异改变称为结节性糖尿病肾小球硬化症， 具有诊断价值。
• •
（3）其他病变： 1）球囊滴：在包曼囊内侧形成的均质泪滴状蛋白质沉积，是糖尿病的特异性 改变。包曼囊内壁还可见一些新月状血浆蛋白沉积物，可与球囊滴同时出现。
临床特征
• 我国1型糖尿病发病率为0.7％，并发肾脏损害占22.5％； • 2型糖尿病发病率为3.2％-4.8％，并发肾脏损害34.7％。 • 糖尿病病人一旦发生肾脏损害，往往进行性发展直到肾功能衰竭。 • 糖尿病临床目前主要采用Mogenson分期法，依据蛋白尿的程度及病 理特点进行分期。
•
Ⅰ期：临床无肾病表现。实验室检查可以发现肾小球滤过率增加20％-40％， 肾脏体积增大。病理仅见肾小球肥大，无其他病变。纠正血糖，可以逆转病
变。
• Ⅱ期：临床表现为间歇性蛋白尿，病人休息时无，应激时白蛋白增加。肾小 球滤过率较高。病理改变为基底膜轻度增厚，系膜基质增多。须电镜证实病 变。 • Ⅲ期：临床表现为微量持续白蛋白尿。实验室检查发现尿白蛋白排泄率为20200ug/min,尿常规阴性。病理改变为基底膜增厚，系膜基质增生明显，可见 小动脉壁硬化。病变不可逆转。
• Ⅳ期：临床表现为肾病综合征。实验室检查发现尿蛋白增
多至3.5g/d,肾小球滤过率降低。病理改变为肾小球硬化，
小管萎缩，基质纤维化。
• Ⅴ期：临床表现为慢性肾病、高血压、氮质血症。病理改
变为肾小球广泛硬化，出现大量荒废小球。
病理特点
• 1型和2型糖尿病的肾脏病理改变非常相似，但相对而言1型糖尿病的病变更加 典型，而2型糖尿病患者病变为多样。 • 1、肾小球病变 早期病变为肾小球肥大，进展期出现弥漫系膜增生，晚期
动脉壁易见纤维素样坏死，与病变的活动性密切相关
（4）苏木素小体：由于抗核抗体对细胞核的攻击，造成细胞核
固缩、染色体聚集，形成所谓 “苏木素小体”。HE染色下长呈 紫红色，微小团块到有与细胞核大小相似的边缘清晰的无结构小 体。苏木素小体对LN具有特异性，但阳性率低，在常规诊断中不 将其作为诊断必要依据。
时，须排除其他类型的继发性肾病。
糖尿病肾病
• 糖尿病肾病（diabetic nephropathy, DN)是糖尿病引起的 肾脏损害，是糖尿病常见的并发症和主要的死亡原因之一。
• 糖尿病肾病的发病机制有多方面因素，包括血流动力学改
变引起的高灌注、高压力和高滤过，氧化应激与糖代谢紊
乱，胰岛素抵抗，细胞因子作用以及遗传背景等因素有关。