继发性肾脏病

糖尿病肾病进展五部曲----(一)
1期：肾小球超滤期或功能亢进期
特点：肾脏体积增大20% 肾小球滤过率增加40% 尿微量白蛋白阴性，血压正常 肾功能正常
• 本期常出现在糖尿病病程 0~2 年
临床表现与分期
• II期：正常白蛋白尿期。肾小球滤过率高出 正常水平。肾小球病理改变表现为GBM增 厚，系膜区基质增多，运动后尿白蛋白排 出率升高（>20ug/min），休息后恢复正常 （<5mg/min）。如果在这一期能良好的控 制血糖，患者可以长期稳定处于该期。
• 小球受损数目偏多，有坏死灶和新月体形成者 按IV型对待。强的松的剂量为1mg/kg/d，应同 时积极控制血压
• 目的：控制病情发展，防止其转为弥漫增殖性 狼疮性肾炎
局灶增殖性狼疮性肾炎的治疗
• 是否应长期使用细胞毒药物，仍有争议 • 肾炎活动性，肾病综合征，可联合使用强的
松、细胞毒性免疫抑制剂或其它免疫抑制剂 • 经常监测尿常规改变，血清补体尤其是CH50
正常 <30mg/24 h <20ug/min <30ug/mg肌酐 早期肾病 30-300 mg/24 h 20-200 ug/min 30-300ug/mg肌酐 临床肾病 >300 mg/24 h >200 ug/min > 300ug/mg肌酐 ___________________________________________________
LN的诊断
• SLE患者出现尿检异常或者血肌酐升高，都 应考虑狼疮的诊断，明确诊断需要肾活检， 取得组织病理学支持。
LN的基本病理表现
• 细胞增殖，主要表现为系膜细胞及内皮细 胞增殖，可有新月体形成
• 免疫复合物沉积，广泛沉积于系膜区、基 底膜内、上皮下和内皮下，以IgG沉积为主， 常伴有IgM、IgA、C3、C4和C1q沉积，以 上均阳性称“满堂亮”现象。大量免疫复 合物沉积在内皮下使毛细血管壁增厚，称 “白金耳环”现象，沉积在毛细血管腔， 形成透明血栓。
• 病理学类型与预后的关系 • 病理学损伤程度与预后的关系 • 临床症状与预后的关系 • 治疗与预后的关系
病理损伤程度与预后的关系
• 肾脏损害严重程度与预后有关。 • 提示预后不良：
广泛新月体形成 纤维素样坏死 肾小管萎缩 间质纤维化 节段性肾小球硬化 肾内血管硬化等
临床症状与预后的关系
• 预后不佳的危险因子： －大量蛋白尿尤其是持续性肾病综合征 －高血压 －患病时已有肾功能损害等
百度文库
Ⅲ型
18%
Ⅳ型
38%
Ⅴ型
16%
VI型
1%
狼疮性肾炎的治疗
• 肾上腺皮质激素单独或与免疫抑制药物合 用是治疗狼疮性肾炎的首选药物
• 一、按病理学类型予以不同强度的治疗 • 二、合并使用细胞毒性免疫抑制剂 • 三、CsA、骁悉或其他药物的使用
小剂量激素控制肾外表现
• 肾脏组织病理学类型为正常或轻微系膜损害者， 使用少量的肾上腺皮质激素控制肾外表现
糖尿病肾病进展五部曲----(五)
5期：肾功能衰竭期 特点： – 30-40%的糖尿病肾病患者会在患肾病后20-30
年发展为肾功能衰竭。 – 高血压和浮肿加重、贫血、恶心、呕吐、尿素
• 2007年K/DOQI指南的新概念 – 糖尿病肾脏疾病（diabetic kidney disease, DKD） – 糖尿病肾小球病（diabetic glomerulopathy, DG）
DKD
• 2014年美国糖尿病协会(ADA)与美国肾脏病 基金会( NKF )达成共识，认为DKD(diabetic kidney disease)是指由糖尿病引起的慢性肾 病，主要包括肾小球滤过率(GFR)低于60 ml·min-1·1.73 m-2或尿白蛋白／肌酐比值 (ACR)高于30 mg／g持续超过3个月。
• 糖尿病肾病在亚太地区的发病率较高
1997年美国糖尿病肾病终末期患者的费用超过 156亿美元, 糖尿病肾病透析费用约为51000美 元，比非糖尿病高12000美元。
2007年版《中国2型糖尿病防治指南》中的数据 显示2001年中国2型糖尿病患者糖尿病肾病发病 率为34.7%.
34.7%
糖尿病肾病引起的肾衰
继发性肾脏病
上海交通大学医学院附属第九人民 医院肾内科 郭丽萍
肾脏疾病
• 急性肾损伤（急性肾衰竭） 疾病起病急慢
• 慢性肾脏病（慢性肾衰竭）
• 原发性肾脏病
• 继发性肾脏病
疾病起病原因
• 遗传性肾脏病
• 泌尿道感染
其他
• 泌尿道结石
• 泌尿道肿瘤
继发性肾脏病
• 狼疮性肾炎 • 糖尿病肾病 • 尿酸性肾病 • 肥胖相关性肾病 • 多发性骨髓瘤肾病 • 肿瘤相关性肾损害 • ANCA相关性小血管炎肾损害 • 过敏性紫癜性肾炎 • 干燥综合症肾损害
1.颊部红斑；2.盘状红斑；3.光过敏； 4.口腔溃疡（一般为无痛性）；5.关节炎 （非侵蚀性，多累及2个或以上，有压痛、 肿胀、或积液）；6.浆膜炎；7.肾脏病变 （蛋白尿>0.5g/24小时，或3+，或管型）； 8.神经病变（癫痫发作或精神病，除外药物 或已知的代谢紊乱）；9.血液学疾病（溶血 性贫血或白细胞减少，或淋巴细胞减少，
• 当疾病已进入慢性肾功能不全阶段后，应适当 的停用免疫抑制剂药或减少免疫抑制药的用量， 否则会加速慢性肾功能衰竭的进程。
糖尿病肾病
（Diabetic nephropathy,DN)
上海交通大学附属第九人民医院 肾内科 郭丽萍
糖尿病肾病的患病率
• 糖尿病肾病是糖尿病的常见慢性并发症，也是糖尿 病患者主要的死亡、致残原因之一
糖尿病肾病进展五部曲----(二)
2期：静息期(间断蛋白尿期) 特点：肾小球结构损害
运动后尿微量白蛋白排泄率升高
本期常出现在糖尿病病程5年以后
临床表现与分期
•Ⅲ期：早期糖尿 病肾病期。 GFR 大致正常；
糖尿病肾病进展五部曲----(三)
3期：早期肾病期 特点: – 肾小球结构进一步损害 – 尿微量白蛋白升高达20 - 200ug/分或30mg -
DG
• 糖尿病性肾小球肾病 (diabetic glomerulopathy)专指经肾脏活检 证实的由糖尿病引起的肾小球病变。
糖尿病肾病的诊断
尿白蛋白排泄率
———————————————————————————————
范围 24小时尿
定时尿
随机任意时间尿
(过夜或早上4h)
———————————————————————————————
狼疮性肾炎（Lupus Nephritis）
LN是系统性红 斑狼疮（SLE）最为 常见和严重的临床表 现，主要由自身抗 原抗体复合物沉积 在肾小球和肾小管间质所致，属于免 疫复合物型肾小球 肾炎。可为循环免 疫复合物或原位免疫
系统性红斑狼疮
SLE诊断要点
• 诊断时应满足美国风湿病学院推荐的SLE分 类标准11条中的4条或4条以上。
注意: 除外发热、尿路感染、运动、短期高血压的影响。 3个月内测3次，如有2次阳性，才能确诊。
发病机制
病理
光镜：早期可见肾小球肥大，肾小球基底 膜轻度增厚，系膜区轻度增宽。随着病情 的进展，肾小球基底膜弥漫增厚，基质增 生，形成典型的K-W结节，成为结节性肾小 球硬化症。部分患者无明显结节，成为弥 漫性肾小球硬化。并常可见内皮下纤维蛋 白帽、球囊滴、小动脉透明样变，伴随肾 小管萎缩、近端肾小管上皮细胞空泡变性、 肾乳头坏死及间质炎症细胞浸润。
• 毛细血管袢纤维素样坏死
LN的病理分型
• I型：轻微系膜性LN • II型：系膜增生性LN • III型：局灶型LN • IV型：弥漫性LN • V型：膜性LN • VI型：晚期硬化性LN
50%以上的LN有肾小管-间质病变，表现 为炎性细胞浸润，肾小管萎缩和间质纤维 化。
LN的主要临床表现
• 血尿、蛋白尿、肾病综合症或急慢性肾衰 竭。
高和肾体积增大为特征，GFR 可高达150 ml/min；尿 白蛋白排出率（UAE）正常（<20 μg/min，或 <30 mg/24 h）；血压正常。 • 病理：肾小球肥大，基底膜（GBM）和系膜正常。 这种糖尿病肾脏受累的初期改变与高血糖水平一致， 是可逆的，经过治疗可以恢复，但不一定能完全恢复 正常。此期没有病理组织学的损害。
• 0.5mg/kg/d的强的松即可满意的控制发热、皮 疹、关节痛等症状
• 少数患者需用剂量较大时，可加少量细胞毒药物 以减少激素的用量
• 非甾体类消炎镇痛药如消炎痛、布洛芬等，对肾 功能有损害，目前已不常用
局灶增殖性狼疮性肾炎的治疗
• 临床蛋白尿量不多，病理为轻、中度损伤，强 的松的剂量为0.5mg/kg/d
• 在需要透析治疗的尿毒症患者中 – 糖尿病肾病：50% – 高血压： 27% – 肾小球肾炎：13% – 其它原因： 10%
• 我国糖尿病人群中约有50万尿毒症患者
1 糖尿病肾病概念 2 糖尿病肾病发病机制 3 糖尿病肾病临床表现 4 糖尿病肾病的诊断 5 糖尿病肾病的治疗
糖尿病肾病
• 传统概念 – 糖尿病肾病（diabetic nephropathy, DN）
水平及变化有益于确定肾炎是否活动
弥漫性增殖性狼疮性肾炎的 治疗
• 肾上腺皮质激素与细胞毒药物联合使用
• 合并使用CTX则可防止出现慢性损害或使慢性损 害程度减轻，改善预后
弥漫性增殖性狼疮性肾炎的治疗
• 肾上腺皮质激素与细胞毒药物联合使用
• 合并使用CTX则可防止出现慢性损害或使慢性损 害程度减轻，改善预后
• 肾脏损伤是系统性红斑狼疮最常见及最 严重的临床表现之一。
• 狼疮性肾炎在狼疮中的发病率为29－ 65%， －年龄 －性别 －种族
狼疮性肾炎的发病机理
• 引起肾炎的主要是DNA—抗DNA的免疫复合 物
• “原位性”免疫复合物
• 循环的免疫复合物
狼疮性肾炎的相对发生率
• Ⅰ型
<1%
ⅡA及ⅡB共 26%
• 大剂量甲基强的松龙冲击治疗及大剂量的CTX 间歇性治疗尚无巡症医学证据
狼疮性肾炎的替代治疗
• 终末期LN，肾外表现和血清学活性均有缓解，随着透 析时间的延长，SLE活动发生率进一步下降
• 移植存活率与普通患者无区别，移植后移植肾狼疮复 发率相当低，无活动性狼疮病变的患者可以考虑作肾 移植。
狼疮性肾炎的预后
病理
• 免疫荧光：沿肾小球毛细血管袢、肾小管 和肾小球基底膜弥散的线状IgG沉积，还可 伴有IgM、补体C3等沉积。
• 电镜：早期肾小球基底膜不规则增厚，系 膜区扩大，基质增多，晚期形成结节状， 与光镜下所见的K-W结节吻合。
临床表现与分期
• 目前主要根据I型糖尿病的临床过程分期。 • I期：肾小球高滤过期。以肾小球滤过率（GFR）增
糖尿病肾病进展五部曲----(四)
4期：临床肾病期 特点： – 尿微量白蛋白>200ug/分或>300mg/24小时 – 尿常规检查尿蛋白阳性，可以出现大量蛋白尿 – 肾小球滤过率下降 – 高血压、浮肿
本期常出现在糖尿病 病程15~20年以后
临床表现与分期
• Ⅴ期：肾功能衰竭期。GFR 进行性下降，多 <10 ml/min；尿蛋白量增多或可因肾小球荒废而 减少，血尿素氮和肌酐增高；伴严重高血压、低 蛋白血症、水肿以及尿毒症症状。病理：肾小球 广泛硬化、荒废，肾小管萎缩及肾间质纤维化。
300mg/24小时 – 尿常规检查尿蛋白阴性肾功能正常
本期常出现在糖尿病病程5~15年后 1~3期均为可逆转期！
临床表现与分期
• Ⅳ期：临床糖尿病肾病期或显性糖尿病肾病期
（DN）。GFR 下降(早期130～70 ml/min，后期70～ 30 ml/min)，平均每月下降1 ml/min；大量白蛋白尿， UAE>200μg/min，或持续尿蛋白>0.5 g/24 h，为非选 择性蛋白尿，约30%的患者可出现典型的糖尿病肾病 “三联征”———大量尿蛋白(>3.0 g/24 h)、水肿和 高血压的肾病综合征特点；血压增高。病理：GBM明 显增厚，系膜基质增宽，荒废的肾小球增加（平均占 36%），残余肾小球代偿性肥大。
膜性狼疮性肾炎的治疗
• 与局灶增殖者治疗方案类似，需使用大剂量的 糖皮质激素1mg/kg/d。
• 治疗不一定会使尿蛋白转阴，但可使尿蛋白排 出量显著减少，部分缓解肾病综合征的临床症 状同时延缓肾功能恶化进展速度
膜性狼疮性肾炎的治疗
• 超过6个月较大剂量的肾上腺皮质激素，会显著 增加其副作用，对病情控制也无明显好处