糖尿病 糖尿病性肾病(继发性肾病综合征)
糖尿病肾病的鉴别诊断
49
3.降脂药物的选择: 他汀类药物可减少糖尿病血管疾病的发生率和肾功能减退，
建议所有糖尿病患者均应首选口服他汀类药物，以TG升 高为主时可首选贝特类降脂药； 他汀类和贝特类联用: 混合性高脂血症经单用他汀类或贝特 类未达标者，可考虑两药联合治疗； 必要时谨慎联合，但剂量应小；两药分开时间服用；他汀类 和贝特类联用时，首选非诺贝特。 他汀类和依折麦布联用: 单用他汀类调脂药治疗后LDL-C仍 未达标者，可考虑他汀类和依折麦布联用。
两者重叠
结节型
肾小管萎缩 : TBM增厚
肾间质: 水肿，纤维化，细胞浸润
肾血管: 内膜、弹力层增厚，玻璃样物质沉积，肾微 血管硬化
5
2010年，肾脏病理学会研究委员会DKD病理分级标准: （1型和2型糖尿病患者中均适用） 肾小球损伤分为4级: Ⅰ级: GBM增厚； Ⅱa 级: 轻度系膜增生； Ⅱb级: 重度系膜增生；
疗; 研究的结果包括UTP, UAER, GFR, ESRD, 血肌酐, 高钾血症, 低
血压, AKI; 对轻症DN和重症DN、高剂量联合和低剂量联合进行亚组分析。
39
按照以下分类进行亚组分析: 轻症DG:
eGFR ≥ 60 ml/min/1.73m2和/或大量蛋白尿（尿白蛋白/肌 酐≤ 1000 mg/g或尿蛋白排泄率≤ 1.5μg/ml）； 重症DG:
缬沙坦80 mg 坎地沙坦4–8 mg
替莫普利2 mg
氯沙坦50 mg
卡托普利100mg
培哚普利 8 mg
厄贝沙坦 300 mg
+ 赖诺普利40 mg
依那普利 40 mg
坎地沙坦16 mg
糖尿病肾病的症状
糖尿病肾病的症状文章目录*一、糖尿病肾病的症状1. 糖尿病肾病有什么症状2. 糖尿病肾病是什么3. 糖尿病肾病的发病原因*二、糖尿病肾病怎样饮食*三、怎样预防糖尿病肾病糖尿病肾病的症状1、糖尿病肾病有什么症状 1.1、泡沫尿部分患者尿中出现泡沫与尿蛋白相关。
早期主要是运动后蛋白尿,为预测DN提供线索。
随病程的发展为持续微量清蛋白尿,以后尿清蛋白及总蛋白均逐渐增加,约1/3患者可出现大量蛋白尿。
1.2、水肿肾性水肿与一般肾病综合征相似,水肿常出现于组织疏松部位及身体低垂部位,如下肢、眼睑、阴部,呈指凹性,程度较轻。
平卧休息后下肢水肿可减轻。
少数病例水肿可为全身性,且程度较重。
1.3、高血压大部分患者有不同程度的高血压,多是由于水钠潴留、肾素-血管紧张素升高或血管舒张因子不足所致。
高血压可引起动脉硬化、左心室肥厚和心力衰竭。
1.4、肾性贫血大多数患者有轻中度贫血,主要表现为疲倦、乏力、头晕、耳鸣、记忆力减退、呼吸急促。
其主要原因是红细胞生成素缺乏,尚可由营养不良及骨髓造血能力减退及红细胞寿命缩短、频繁抽血等共同造成。
2、糖尿病肾病是什么糖尿病肾病多发生于糖尿病史10年以上的病人,当表现为肾病综合症(三高一低)时称为糖尿病肾病综合症,糖尿病继发肾病综合症不到10%,但由于糖尿病是常见病,糖尿病肾病所致肾病综合症占继发性肾病综合症的10%、全部肾病综合症的2%,糖尿病肾病综合症常伴有高血压、肌酐清除率下降,如不经治疗,一般四年内发展至慢性肾衰竭。
基础病糖尿病多因过食或饥饿失常,食积生痰;抑郁或焦虑,肝气横逆犯脾,水谷精微不能运化。
停聚为痰湿;痰湿内蕴,肺卫失于调节,每易感冒风寒;痰湿郁久化热或感冒风寒人里化热。
痰(湿)热内蕴,耗伤气阴。
气虚无力推动血行;阴津受损,血液粘稠;加之痰湿内阻,三者均可致血行不畅,形成瘀血。
可见糖尿病患者痰湿内蕴为本,继发内热、气阴不足、瘀血为标。
3、糖尿病肾病的发病原因 3.1、高蛋白饮食加剧糖尿病肾病的恶化糖尿病病人由于严格限制碳水化合物的摄入,而以高蛋白纤维食物供给为主,顾此失彼,致使蛋白分解产物及磷的负荷过度和积聚,进而加剧了DN的病理损害。
糖尿病肾病
病变。
肾小球基底膜广泛增厚，肾小球毛细血管腔进行性狭 窄和更多的肾小球荒废。
安全降低血糖 共创优质生活
慢性肾功能不全分为四期： 慢性肾功能不全代偿期：Ccr为51～ 80ml/min；大于正常值的30%。 慢性肾功能不全失代偿期：Ccr为50～ 20ml/min；为正常值的25%——30%。
慢性肾功能不全肾衰竭期：Ccr为19～
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肾小球滤过率（GFR）介绍：
单位时间内两肾生成滤液的量称为肾小球滤过率(GFR) 正常成人为125ml/min左右 肾小球滤过率与肾血浆流量 的比值称为滤过分数 每分钟肾血浆流量约660ml 故滤 过分数为125/660×100%≈19% 这一结果表明 流经肾的 血浆约有1/5由肾小球滤入囊腔生成原尿 肾小球滤过率 和滤过分数是衡量肾功能的指标 肾小球滤过率（GFR）正常值： 男性为(125±15)ml/min 女性约低10%
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肾小球滤过率（GFR）临床意义： （GFR）用于早期了解肾功能减退情况 在慢性肾病的 病程中可用于估计功能性肾单位损失的程度及发展情况 用于指导肾脏疾病的诊断和治疗 GFR增高 可见于：
(1) 糖尿病肾小球硬化症早期 由于生长激素分泌增加
促使肾小球肥大 GFR升高 (2) 部分微小病变型肾病综合征 (3) 妊娠期GFR可增高 产后即恢复正常
糖尿病 高血压 肾小球肾炎 多囊肾
患 者 数 （ 千 ） 每 百 万 人 口 中 患 病 率
604
终末期肾病（ end-stage renal disease ,ESRD)
Renal Data System, USRDS 2008 Annual Data Report: Atlas of End-Stage Renal Disease in the United States
糖尿病导致肾病的症状是什么
糖尿病导致肾病的症状是什么*导读：糖尿病并发症是一种慢性并发症，主要由糖尿病引起，糖尿病的并发症主要有足病、肾病、眼病、脑病、心脏病、皮肤病、性病等，这些并发症是导致患者死亡的最主要原因。
今天专家就为大家详细讲解一下糖尿病肾病的症状。
……糖尿病并发症是一种慢性并发症，主要由糖尿病引起，糖尿病的并发症主要有足病、肾病、眼病、脑病、心脏病、皮肤病、性病等，这些并发症是导致患者死亡的最主要原因。
今天专家就为大家详细讲解一下糖尿病肾病的症状。
(1)蛋白尿：开始由于肾小球滤过压增高和滤过膜上电荷改变，尿中仅有微量白蛋白出现，为选择性蛋白尿，没有球蛋白增加，这种状态可持续多年。
随着肾小球基底膜滤孔的增大，大分子物质可以通过而出现非选择性临床蛋白尿，随病变的进一步发展，尿蛋白逐渐变为持续性重度蛋白尿，如果尿蛋白超过3克/日，是预后不良的征象。
糖尿病性肾病患者蛋白尿的严重程度多呈进行性发展，直至出现肾病综合征。
(2)浮肿：早期糖尿病肾病患者一般没有浮肿，少数病人在血浆蛋白降低前，可有轻度浮肿，当24小时尿蛋白超过3克时，浮肿就会出现。
明显的全身浮肿，仅见于糖尿病性肾病迅速发展者。
(3)高血压：高血压在糖尿病性肾病患者中常见。
严重的肾病多合并高血压，而高血压能加速糖尿病肾病的进展和恶化。
故有效的控制高血压是十分重要的。
(4)肾功能不全：糖尿病性肾病一旦开始，其过程是进行性的，氮质血症、尿毒症是其最终结局。
(5)贫血：有明显氮质血症的糖尿病病人，可有轻度至中度的贫血，用铁剂治疗无效。
贫血为红细胞生成障碍所致，可能与长期限制蛋白饮食，氮质血症有关。
(6)其它症状视网膜病变并非肾病表现，但却常常与糖尿病肾病同时存在。
甚至有人认为，无糖尿病视网膜病变，不可能存在糖尿病性肾病。
糖尿病肾病是糖尿病的常见并发症之一，也只一种较为严重的并发症，如果到了晚期可能会导致患者死亡，所以在患糖尿病的初期一定要及早治疗，以免引发严重的并发症，威胁患者的生命健康。
糖尿病肾病分期标准5期
糖尿病肾病分期标准5期
据糖尿病肾病的病程和病理生理演变过程，一般糖尿病肾病分为以下五期：（1）肾小球高滤过和肾脏肥大期。
这种初期改变与高血糖水平一致，血糖控制后可以得到部分缓解。
本期没有病理组织学损伤。
（2）正常白蛋白尿期：GFR高出正常水平。
肾脏病理表现为GBM 增厚，系膜区基质增多，运动后尿白蛋白排出率（UAE）升高（>20
μg/min），休息后恢复正常。
如果在这一期能良好的控制血糖，病人可以长期稳定处于该期。
（3）早期糖尿病肾病期，又称“持续微量白蛋白尿期”。
GFR开始下降到正常。
肾脏病理出现肾小球结节样病变和小动脉玻璃样变。
UAE持续升高至20～200μg/min 从而出现微量白蛋白尿。
本期病人血压升高。
经ACEI或ARB类药物治疗，可减少尿白蛋白排出，延缓肾脏病进展。
（4）临床糖尿病肾病期。
病理上出现典型的K-W结节。
持续性大量白蛋白尿（UAE>200μg/min）或蛋白尿大于500mg/d，约30%病人可出现肾病综合征，GFR持续下降。
该期的特点是尿蛋白不随GFR下降而减少。
病人一旦进入IV期，病情往往进行性发展，如不积极加以控制，GFR将平均每月下降
1ml/min。
（5）终末期肾衰竭。
GFR<10ml/min。
尿蛋白量因肾小球硬化而减少。
尿毒症症状明显，需要透析治疗。
糖尿病肾病
控制血糖
降糖药物： （3）双胍类降糖药
目前，二甲双胍被推荐作为 2 型糖尿病 控制血糖的一线用药，首选用于单纯饮食控制或体育锻炼无效 的 2 型糖尿病，尤其适用于肥胖患者，也与胰岛素联合用于 1 型和 2 型糖尿病。
其主要药理作用是通过减少肝糖输出和改善外周胰岛素抵抗而 降低血糖，二甲双胍可以使 HbA1c 降低 1%-2%，并可减轻体重 且不增加低血糖风险。糖尿病结果预防试验（ADOPT）研究显示， 二甲双胍可延缓糖尿病患者微量白蛋白尿的进展。二甲双胍不 经肝脏代谢，直接以原形经肾脏排泄，当肾功能受损时，易发 生二甲双胍和乳酸在体内堆积，增加乳酸性酸中毒风险。因此 因此二甲双胍用于 CKD 3a 期以上的患者时应减少剂量， eGFR<45 ml〃min-1〃1.73 m-2 时停用。
改变生活方式
2.戒烟限酒。 吸烟是糖尿病肾病患者蛋白尿及肾功能进展 的危险因素。 3.长期规律运动 可提高胰岛素敏感性、改善糖耐量，减 轻体重，改善脂质代谢，改善内皮功能，控制血糖血压， 减缓糖尿病糖尿病肾病的发生发展。 患者每周至少进行150min以上中等强度的有氧运动（运动 时心率达到最高值（220-年龄）的50-70%），每周至少运动3 天，每周至少安排2次对抗性训练。（建议在专业人士的 指导下进行，以提高依从性，减少运动不良后果） 4.控制体重 体重指数（BMI=体重/身高2）目标值在18.524.9kg/m2。
●糖尿病肾病不能治愈,治疗也缺乏特异性的治疗方 式，治疗目标应该是预防其发生、延缓其进展。 ●糖尿病治疗的五架马车同样适合糖尿病肾病，治 疗方式为综合治疗，在此基础上更加注重蛋白尿的 调控、肾功能的保护。
四.糖尿病肾病的防治
第一阶段：糖尿病肾病的预防。对重点人群进行糖尿病筛 查，采取改变生活方式、控制血糖，预防糖尿病及糖尿 病肾病的发生。 第二阶段：糖尿病肾病的早期治疗，出现微量白蛋白尿的 糖尿病患者，予以糖尿病肾病治疗，减少或延缓大量蛋 白尿的发生。 第三阶段：预防或延缓肾功能不全的发生或进展，治疗并 发症，出现肾功能不全者考虑肾脏替代治疗。
糖尿病肾病 ppt课件
肾小球蛋白降解↑
血浆蛋白滤过↑
细胞因子和生长因 子分泌增加
炎症反应增加
肾小球硬化
肾单位数量↓
13
廖二元等.《内分泌学》,2010,1448-1452
DKD的病理改变类型
弥漫性病变
毛细血管基底膜增多.系膜区大量基底 膜物质沉积
结节性病变
基底膜及系膜区渗出性病变
30
早期诊断显著减少慢性肾脏病进展为终末期肾病 的可能
研究对象
• N=121395 • 年龄≥18 • T2DM合并CKD
研究方法
研究结论
• 回顾性观察性研究， Logistic回归分析评估 患者进展为终末期肾病 的可能性
• 早期诊断定义： 检测sCr的两周内医生 做出CKD诊断
早期诊断可使患者进 展为终末期肾病的危
2013年版中国2型糖尿病防治指南征求意见稿，27P39
肾穿刺活检的指征
• DM病程小于5年，出现肾损害表现 • 不伴有视网膜病变，出现肾损害表现 • 出现肉眼血尿或尿中红细胞数显著增多 • 急性肾衰竭 • 尿蛋白大于3.5g/d且eGFR≥60ml/min • 伴有其他可导致肾损害的系统性疾病的证据 • ACEI或ARB开始治后2-3个月内eGFR下降超过30％
糖尿病肾病
（diabetic kidney disease, DKD)
目录
1 DKD的流行病学和概念 2 DKD的发病机制 3 DKD的筛查与诊断 4 DKD的治疗
2
全球糖尿病发病率逐年增加
2015年糖尿病发病率排名前十的国家
国家/地区
发病人数
中国 印度
美国 巴西 俄罗斯 墨西哥 印度尼西亚 希腊 日本 孟加拉国
险性减少80%
糖尿病肾病的病因及症状
糖尿病肾病的病因及症状来源: 家庭医生在线糖尿病性肾病是糖尿病常见的并发症之一，临床上分为肾血管病变和感染两大类。
下面介绍糖尿病性肾病的常识。
那么，我们具体糖尿病肾病的发病原因是什么，下面来说明。
糖尿病肾病的发病原因一：遗传因素多数糖尿病肾病患者最终不会发生肾脏病变，一些长期血糖控制良好的患者中同样可出现糖尿病肾病。
葡萄糖转运蛋白-1(GLUT1)是肾小球系膜细胞上的主要葡萄糖转运体。
最近有研究发现，糖尿病肾病患者不同个体间系膜细胞GLUT1菜单达及调控上的差异有可能是部分患者易患肾脏损害的因素之一。
而且糖尿病肾病的发生还表现出家庭聚集现象，在一些有高血压家族史的糖尿病肾病患者中，糖尿病肾病的发生率也明显高于无高血压家庭史的患者。
此外，在不同种族间糖尿病肾病的发生率也存在着差异。
这此均表明糖尿病肾病的发生与遗传因素有关。
糖尿病肾病的发病原因：高血糖症糖尿病肾病发生与高血糖密切相关，血糖控制不佳可加速糖尿病肾病发生发展，良好的血糖控制可明显延缓其发展。
高血糖及糖基化终产物生成增多后引起系膜细胞增生，细胞外基质增多，系膜扩张，肾小球基底膜增厚等。
糖尿病肾病有哪些症状呢？一、蛋白尿。
早期糖尿病肾病无临床蛋白尿，只有用放射免疫方法才能检测出微量蛋白尿。
临床糖尿病肾病早期唯一的表现为蛋白尿，蛋白尿从间歇性逐渐发展为持续性。
二、肾功能衰竭。
糖尿病肾病进展快慢有很大的差异。
有的病人轻度蛋白尿可持续多年，但肾功能正常，有的病人尿蛋白很少，可快速发展出现肾病综合征，肾功能逐渐恶化，最终出现尿毒症。
三、水肿。
临床糖尿病肾病早期一般没有水肿，少数病人在血浆蛋白降低前，可有轻度浮肿。
若大量蛋白尿，血浆蛋白低下，浮肿加重，多为疾病进展至晚期表现。
四、高血压。
在1型无肾病的糖尿病人中高血压患病率较正常人并不增加，2型糖尿病患者伴高血压较多，但若出现蛋白尿时高血压比例也升高，在有肾病综合征时患者伴有高血压，此高血压大多为中度，少数为重度。
糖尿病肾病
（3）短期内蛋白尿明显增加 或表现肾病综合征 （4）顽固性高血压 （2）肾小球滤过率短 期内快速下降
（5）尿沉渣见红细胞
（1）无糖尿病视网膜病变
出现上述之一排出
（6）其他系统的 症状和体征
鉴别诊断：
1、各类原发及继发性肾小球疾病
急慢性肾小球肾炎、IgA肾病等 2、糖尿病合并恶性小动脉硬化 由恶性高血压引起的肾损害，主要侵犯肾小球前小动脉。 3、糖尿病合并肾动脉疾病（粥样硬化引起狭窄或动脉瘤）
HBA1C：国际公认的糖尿病诊断金标准 OGTT 与 FPG 诊断糖尿病的符合率存在明显差异，变异率较 高且重复性差，可能造成漏诊。
英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）和美国糖尿病控制及并发
症试验（DCCT）充分证实 HBA1C 与糖尿病慢性并发症发生和 发展风险呈显著正相关：HBA1C 每降低 1%，糖尿病周围血管病 变发生风险下降 43%（包括视网膜病变、肾脏损害等）和糖尿病 相关死亡风险也均明显降低。
胰岛素计算
③计算餐时胰岛素的量
1、计算餐时的基本起始剂量： 餐时胰岛素剂量=0.1U/kg/meal（80kg的人餐时需要8u。） 2、明确胰岛素注射时间 速效餐前15min，但餐前血糖低于4.5mmol/L，吃第一口饭
之前注射。
胰岛素计算
3、允许患者根据自己进食量来调整胰岛素
进食量 大于以往进食量且饭后有甜点 大于以往进食量没有餐后甜点 餐时剂量调整 在以往基础上+3U 在以往基础上+1~2U
原则：保证热量供应，防止营养不良。
3、营养物质含量 碳水化合物 蛋白质（Scr正常） 50%~60% 10%~15%(0.8~1.2g/kg)
（Scr异常）
小于0.8g/kg
糖尿病肾病诊断名称的变迁
㊃专题㊃通信作者:李英,E m a i l :l i y i n gh e b e i @126.c o m 糖尿病肾病诊断名称的变迁康英丽,李 英(河北医科大学第三医院肾内科,河北省肾脏病研究中心,河北石家庄050081) 摘 要:糖尿病肾病是常见的继发性肾脏病之一,随着病情的进展可以导致慢性肾功能衰竭甚至尿毒症㊂几十年来糖尿病肾病的诊断名称几经更新,从K i mm e l s t i e l -W i l s o n 综合征到糖尿病肾病,再到较近的糖尿病肾脏疾病,虽然涵盖的意义有所重叠,但对于疾病的描述和定义更加精准㊁完善,也更适用于临床实践㊂诊断名称的变化也是对疾病本身的探索过程,本文就糖尿病肾病诊断名称的变迁做一综述㊂关键词:糖尿病肾病;诊断中图分类号:R 692 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2018)10-0829-05d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2018.10.001D e v e l o p m e n t o f d i a g n o s i s n o m e n c l a t u r e i nk i d n e y di s e a s e r e l a t e d t o d i a b e t e s K a n g Y i n g l i ,L iY i n gD e p a r t m e n t o f N e p h r o l o g y ,t h eT h i r d H o s p i t a l o f H e b e iM e d i c a lU n i v e r s i t y ,R e s e a r c hC e n t r e o fK i d n e y D i s e a s e o f H e b e iP r o v e n c e ,S h i j i a z h u a n g ,050081,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :L iY i n g ,E m a i l :l i y i n gh e b e i @126.c o m A B S T R A C T :D i a b e t i cn e p h r o p a t h y i so n eo f t h ec o mm o ns e c o n d a r y k i d n e y di s e a s e s ,w h i c hc a nl e a dt oc h r o n i c r e n a l f a i l u r e a n de v e nu r e m i a .T h e d i a g n o s i s o f d i a b e t i cn e p h r o p a t h y h a s b e e nu pd a te d s e v e r a l t i m e s o v e r t h e d e c a d e s ,r a n g i n gf r o m K i mm e l s t i e l -W i l s o n s y n d r o m e t od i a b e t i cn e p h r o p a t h y t om o r e r e c e n t d i a b e t i ck i d n e y d i s e a s e .A l t h o ugh t h e si g n i f i c a n c e o f c o v e r a g e h a s b e e n c r o s s e d ,t h e d e s c r i p t i o n a n dd e f i n i t i o n o f t h e d i s e a s e i sm o r e a c c u r a t e a n d p e r f e c t ,a n dm o r e s u i t a b l e f o r c l i n i c a l p r a c t i c e .T h e c h a n g e o f d i a g n o s i s n o m e n c l a t u r e i s a l s o a n e x p l o r a t i o n t o t h e d i s e a s e i t s e l f .T h i s a r t i c l e r e v i e w s t h e d e v e l o p m e n t o f d i a g n o s i sn o m e n c l a t u r e i nk i d n e y d i s e a s e r e l a t e d t od i a b e t e s .K E Y W O R D S :d i a b e t i cn e p h r o p a t h i e s ;d i a gn o s is 李英,医学博士,主任医师㊁教授,博士研究生导师㊂现任河北医科大学第三医院西院副院长㊁肾内科主任㊁河北省肾脏病研究中心主任㊁河北省肾脏病质量管理与控制中心主任㊂国家卫计委肾脏病及血液净化质量管理与控制委员会委员㊁中国中西医结合学会肾脏病专业委员会常务委员㊁中华医学会医疗鉴定专家库成员㊁中华医学会科技奖评审专家㊁河北省中西医结合学会肾病专业委员会主任委员㊁河北省医学会及河北省医师协会副会长,河北省优秀省管专家,享受国务院特殊津贴㊂‘中国中西医结合肾病杂志“㊁‘中华医学杂志英文版“㊁‘中华肾病研究电子杂志“等杂志常务编委及编委㊂研究方向为糖尿病肾病及肾小球疾病发病机制及防治㊂先后承担国家及省部级立项课题共44项,获科技进步奖17项㊂发表学术论文130余篇,主编及参编著作15部㊂糖尿病肾病是糖尿病最常见的微血管并发症,临床流行病学研究表明,1型糖尿病中约有33%~40%的患者并发糖尿病肾病,2型糖尿病中发生率约为20%[1]㊂5%~10%的患者在糖尿病发病20年后发展为终末期肾病(E S R D )[2]㊂在西方发达国家,糖尿病肾病已成为E S R D 的首位病因,而在我国则为继慢性肾小球肾炎之后的第二大病因,且随着糖尿病发病率的升高在逐年上升㊂自2011年以来,我国糖尿病相关的慢性肾脏病(c h r o n i ck i d n e y di s e a s e ,C K D )无论是在住院率还是住院人次方面均已经明显超过了肾小球肾炎相关的C K D [3]㊂糖尿病肾脏并发症在20世纪初已有报道,此后由于其导致的肾衰竭和死亡率的增加等严重不良后果越来越受到临床重视,并成为公共卫生问题和研究的热点㊂随着肾脏病学者对于糖尿病肾病致病机制和病理特征的不断认识,其诊断名称也经历了新的变迁㊂1 糖尿病肾脏并发症的早期认识最早在1936年,K i mm e l s t i e l 和W i l s o n 报道了8例最终出现水肿和肾功能衰竭的糖尿病患者,在他们的肾组织中观察到存在于肾小球毛细血管间结缔组织的透明样物质,并命名为 毛细血管间肾小球硬化(i n t e r c a p i l l a r ygl o m e r u l o s c l e r o s i s .) [4]㊂此后十余年间,陆续有学者报道了相似的临床和病理方面的损伤,归纳为糖尿病 三联病变(t r i p o h t y) ,即(1)㊃928㊃‘临床荟萃“ 2018年10月5日第33卷第10期 C l i n i c a l F o c u s ,O c t o b e r 5,2018,V o l 33,N o .10Copyright ©博看网. All Rights Reserved.肾病:以大量蛋白尿㊁水肿为主要表现,最终可发展为肾功能衰竭;(2)视网膜病变:表现为视网膜微血管瘤㊁眼底出血或增殖性病变等,可导致失明;(3)神经病变:表现为双手㊁足麻木㊁刺痛等㊂并逐渐形成 K i mm e l s t i e l-W i l s o n综合征(K i mm e l s t i e l-W i l s o n s y n d r o m e) ㊁ K i mm e l s t i e l-W i l s o n病变(K i mm e l s t i e l-W i l s o n l e s i o n) ㊁ K i mm e l s t i e l-W i l s o n 糖尿病肾小球硬化临床综合征(c l i n i c a ls y n d r o m e w i t h K i mm e l s t i e l-W i l s o n d i a b e t i c g l o m e r u l o s c l e r o s i s) 等表述[5-6]㊂但这一时期,对于糖尿病肾脏并发症并没有基本的统一的认识㊂K i mm e l s t i e l-W i l s o n病变为结节样或弥漫性表现,除此之外,人们慢慢认识到,在糖尿病肾小球沉积的透明样㊁颗粒状㊁嗜伊红物质有纤维蛋白染色反应㊂20世纪50年代后 渗出性病变(e x u d a t i v e l e s i o n) 被广泛应用[7],同时文献中出现了 类纤维蛋白(f i b r i n o i d) ㊁ 纤维蛋白样新月体(f i b r i n o i d c r e s c e n t s) ㊁ 透明纤维蛋白样病变(h y a l i n e-f i b r i n o i d l e s i o n) ㊁ 非细胞透明样病变(a c e l l u l a r h y a l i n e l e s i o n) 等描述术语㊂1952年B a r r i e㊁A s k a n a z y和S m i t h三位学者将这类病变总结为2种类型:一种影响到肾小球毛细血管袢,称其为 纤维素帽状病变(f i b r i n c a p) ,另一种影响到B o w m a n囊壁层上皮,称其为 肾小囊滴(c a p s u l a rd r o p') ㊂K-W结节㊁纤维素帽状病变㊁肾小囊滴等这些早期认识到的病变构成了之后描述典型糖尿病肾病病理的特征性表现㊂由于早期对糖尿病肾脏病变的探索多通过尸体解剖实现,这些沉积性的改变被认为是终末期的表现㊂随着肾脏组织活检的增多,人们发现糖尿病肾脏病变可以发生在所有年龄段,严重程度和发生率之高超过原来的预期,逐渐形成 糖尿病肾病 的诊断,被认为是糖尿病最常见的并发症之一且会带来极为不良的预后㊂早期学者对于糖尿病肾病的认识虽然较为零乱和表浅,但这为后期糖尿病肾病的研究和诊断体系的完善奠定了基础㊂2糖尿病肾病的广泛应用糖尿病肾病一词是使用范围最广,时间最长的诊断名称㊂在目前可检索的文献中,最早于20世纪50年代之前即已有糖尿病肾病(d i a b e t i c n e p h r o p a t h y)的表述,但是具体含义当时并不像现在这样完整㊁准确㊁一致㊂随着肾脏病学者对于糖尿病肾病研究的深入以及相关病理学的进步,逐渐将其认识统一㊂1987年,M o g e n s e n[9]提出1型糖尿病肾病的分期标准,根据糖尿病肾病的病理生理特点和自然病程变化,将1型糖尿病肾病分为5期㊂这一分期标准得到了广泛的认同,并一直沿用至今㊂M o g e n s e n分期具体为:Ⅰ期(肾小球高滤过和肾脏肥大期):以肾脏肥大和肾小球滤过率增加为特点㊂出现了肾小球的高灌注㊁高滤过和高静水压的 三高现象 ,肾小球滤过率(G F R)可大于150m l/m i n,尿微量白蛋白排泄率(U A E R)正常㊂这种初期改变与高血糖水平一致,血糖控制后可以得到部分缓解,病理检查仅见肾小球体积增大㊂Ⅱ期(正常白蛋白尿期):此期患者也无明显的临床表现,静息时U A E R正常(<20μg/m i n),但是在应激状态或运动时,U A E R可轻度升高(>20μg/ m i n),休息后恢复正常㊂G F R正常或轻度增高㊂肾脏病理表现为肾小球基底膜(G B M)增厚,系膜区基质堆积㊂Ⅲ期(早期糖尿病肾病期,又称 持续微量白蛋白尿期 ):蛋白尿增多,G F R开始下降到正常㊂U A E R持续升高至20~200μg/m i n,定量检测24小时尿微量白蛋白波动于30~300m g之间,而尿常规检测蛋白多为阴性,可伴血压升高㊂肾脏病理出现肾小球结节样病变和小动脉玻璃样变㊂这一期应用血管紧张素转换酶抑制剂或肾素受体拮抗剂类药物治疗,可以通过调节肾小球滤过压减少尿白蛋白排出,延缓病情进展㊂Ⅳ期(临床糖尿病肾病期):白蛋白尿进一步增多(U A E R>200μg/m i n)或24小时尿蛋白定量大于500m g/d,约30%患者的蛋白尿可达到肾病综合征水平,G F R持续下降㊂病理上出现典型的K-W结节,并出现部分肾小球荒废现象㊂这一期患者尿蛋白不随G F R下降而减少,若不积极控制,病情将急转直下,快速进展,G F R将平均每月下降1m l/m i n㊂Ⅴ期(终末期肾衰竭):肾小球滤过率进一步下降,G F R<15m l/m i n,尿毒症症状明显,需要透析治疗㊂尿蛋白量可因肾小球硬化而减少㊂病理检查可见普遍的结节性糖尿病肾小球硬化,并在这一背景下出现多数肾小球荒废现象㊂长期以来,糖尿病肾病的诊断主要依靠临床表现,判断要点为:①基础病糖尿病具有10年以上的病史;②出现微量白蛋白尿或显性蛋白尿,自然病程发展基本符合M o g e n s o n分期;③伴有眼底并发症,如糖尿病视网膜病变,且二者病变程度基本平行;④一旦出现肾功能损害病程呈进行性发展[10]㊂M o g e n s o n分期对于1型糖尿病肾病的发展及演变㊃038㊃‘临床荟萃“2018年10月5日第33卷第10期 C l i n i c a l F o c u s,O c t o b e r5,2018,V o l33,N o.10Copyright©博看网. All Rights Reserved.规律做出了很好的阐述,它按照尿蛋白的程度对糖尿病肾病进行划分㊂而对于2型糖尿病肾病的诊断分期没有统一观点,临床大多数情况下也参考这一分期标准㊂随着临床资料的积累及肾脏活检的增多,依据临床蛋白尿诊断糖尿病肾病,而忽略肾穿刺病理检查的观点受到动摇㊂肾脏病学者发现,糖尿病患者出现蛋白尿或肾功能的损害并非都是糖尿病肾病,尤其是2型糖尿病导致的糖尿病肾病仅仅依靠临床诊断可能导致更多的误差㊂2型糖尿病往往因起病初期症状隐匿而导致实际病程不明确,文献报道未发生视网膜病变的2型糖尿病患者中大约有25%~ 50%为其他原因(非糖尿病肾病)导致的肾脏损害[11]㊂另外,2型糖尿病患者除高血糖外,可能合并如高血压㊁动脉粥样硬化㊁高脂血症㊁高尿酸血症等多种因素,这些也可能参与了糖尿病肾病的发生㊂因此,发生在2型糖尿病基础上的糖尿病肾病不一定符合M o g e n s o n分期,这类患者尿蛋白的增多与肾小球滤过率下降并不都是平行发展的,尿蛋白量多的糖尿病肾病患者的肾小球滤过率不一定低,肾小球滤过率己经很低的糖尿病肾病患者的尿蛋白也不一定多,很多患者在临床出现肾病综合征之前就可能发生了慢性肾衰竭㊂如果按照既有的标准单纯以尿蛋白的多少来分期,那些尿蛋白在正常范围或处在微量白蛋白尿期而肾小球滤过率己经明显降低的部分患者,可能会因为过高评估了其肾功能而没有引起足够的重视,导致治疗的延误[12]㊂这些情况的存在就突出了肾活检病理的重要性,所以在糖尿病合并蛋白尿时,特别是当糖尿病病程较短,很快出现肾损害且病情进展迅速;不合并糖尿病视网膜病变,却发生明显蛋白尿或肾损害;合并镜下或肉眼血尿;肾损害程度与糖尿病病程不平行;有其他肾外器官病变表现,合并系统性疾病等情况下,强调应进行肾活检加以鉴别,以助于指导治疗和判断预后[13]㊂糖尿病肾病的病理改变主要包括肾小球基底膜增厚,弥漫性和(或)结节性系膜基质增多及系膜硬化,出球㊁入球小动脉玻璃样变性,肾小管-肾间质病变和血管病变;此外,由渗出的血浆蛋白及脂质形成的纤维帽和球囊滴等渗出性病变㊁微血管瘤及肾小球小管连接处病变等均为糖尿病肾病特征性病理改变[14]㊂因此,糖尿病肾病这一名称的含义除了以蛋白尿/蛋白排泄率为标准的临床诊断外,病理方面主要指糖尿病导致的肾小球病变,很多情况下甚至等同于病理确诊的 糖尿病肾小球硬化症 ,一直沿用了几十年㊂而肾小管㊁间质的病变虽然也有描述,但是认为这些并不是代表性的表现,也没有纳入诊断标准㊂3 糖尿病肾脏疾病(d i a b e t i c k i d n e y d i s e a s e) 的提出传统的糖尿病肾病作为临床诊断,主要依据为尿蛋白排泄率,没有过多提及与肾脏病理及肾小球滤过率的联系㊂尿蛋白排泄率是与糖尿病肾病的病情进展及预后密切相关的因素,显性蛋白尿(U A E R >200μg/m i n)可对肾脏造成较大的损伤,肾功能多数呈进行性降低,而微量白蛋白尿(U A E R20~200μg/m i n)者的肾功能多比较稳定,但仍然具有进展为显性蛋白尿以及肾功能进一步受损的潜在风险㊂然而在临床实践中通过越来越多的临床与病理分析发现,一些尿白蛋白异常的糖尿病患者肾活检未见明显肾脏病变,而一些病理呈现典型糖尿病肾病表现的患者尿白蛋白排泄率并不高,尿蛋白不足以反映糖尿病肾病的性质及程度,还有一些患者肾活检提示肾脏病变为其他疾病所致[15]㊂同时,肾活检病理中肾小管间质的病变对患者预后也起了重要的作用㊂此外,以往认为的糖尿病及糖尿病肾病的自然病程和转归也发生了较大的变化,相当比例的微量白蛋白尿患者可自发回归至正常白蛋白尿㊂有学者经过平均9年的随访,发现平均糖尿病病程20年且有微量白蛋白尿的132例患者中大约30%由微量白蛋白尿进展为蛋白尿,远远低于更早期报道的80%㊂50%的患者微量白蛋白尿一直存在,而20%的患者则恢复到了正常白蛋白尿[16]㊂另有研究发现,恢复到正常白蛋白尿的糖尿病肾病患者肾小球滤过率每年下降速度约为2.3m l/m i n,明显低于进展为蛋白尿的患者(5.4m l/m i n)[17]㊂基于以上这些问题,糖尿病肾病这一术语以及分期标准并不能准确㊁全面的定义糖尿病肾脏并发症的诊断和发展,因此,在2007年美国肾脏病基金会(N F K)肾脏病预后质量倡议(K D O Q I)关于糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南中提出,建议使用糖尿病肾脏疾病这一概念代替传统的糖尿病肾病,特指由糖尿病引起的肾脏疾病[18]㊂2014年美国糖尿病协会(A D A)与N F K达成共识,认为糖尿病肾脏疾病是指由糖尿病引起的慢性肾病,主要包括肾小球滤过率(G F R)低于60m l/(m i n㊃1.73m-2)或尿白蛋白/肌酐比值(A C R)高于30m g/g持续超过3个月㊂糖尿病肾脏疾病诊断标准为:在大部分糖尿病患者中,出现以下任何一条考虑肾脏损伤是由糖尿病引起,(1)大量白蛋白尿;(2)糖尿病视网膜病变伴㊃138㊃‘临床荟萃“2018年10月5日第33卷第10期 C l i n i c a l F o c u s,O c t o b e r5,2018,V o l33,N o.10Copyright©博看网. All Rights Reserved.微量白蛋白尿;(3)在10年以上糖尿病病程的1型糖尿病中出现微量白蛋白尿[18]㊂同时需除外非糖尿病肾病㊂糖尿病肾脏疾病的诊断与糖尿病分型无关,涵盖范围明显扩大,指南的变动反映出对2型糖尿病合并肾病病理多样性的认识和重视㊂由于糖尿病的肾脏损害累及全肾,2015年中国成人糖尿病肾病临床诊断的专家共识建议完整的糖尿病肾脏疾病诊断应该包括肾小球病变(分期参照2012年K D I G O指南,诊断用G1-5㊁A1-3表示,G代表e G F R分期,A代表尿白蛋白排泄分期)㊁肾小管病变㊁肾脏形态㊁肾血管4个方面[19]㊂当糖尿病肾脏疾病的临床诊断确立后应当对肾脏的受损情况进行全面评估,如果只关注肾小球的问题,则易导致漏诊㊂另外,肾小管损伤在糖尿病肾脏疾病早期即可出现,且可先于肾小球病变㊂糖尿病合并肾脏疾病根据肾脏病理可以分为单纯糖尿病肾病,非糖尿病肾脏疾病(N D R D)及糖尿病肾病合并N D R D㊂出现以下情况之一的应考虑糖尿病患者C K D是由其他原因引起的:①无糖尿病视网膜病变;②G F R较低或迅速下降;③蛋白尿急剧增多或有肾病综合征;④顽固性高血压;⑤尿沉渣活动表现;⑥其他系统性疾病的症状或体征;⑦血管紧张素转换酶抑制剂(A C E I)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(A R B)类药物开始治疗后2~3个月内肾小球滤过率下降超过30%[18]㊂有文献显示:在糖尿病疑诊N D R D的患者中,有50%的患者单独存在N D R D, 41.7%的患者单独存在糖尿病肾脏疾病,8.3%的患者同时存在糖尿病肾脏疾病和N D R D㊂最常见的N D R D诊断中膜性肾病(29.2%)㊁小管间质肾炎(20.8%)和I g A肾病(12.5%)[20]㊂K D O Q I指南还提出了糖尿病肾小球疾病(d i a b e t i c g l o m e r u l o p a t h y,D G)的概念,专指经肾脏活检证实的由糖尿病引起的肾小球病变,病理表现符合典型1型糖尿病的肾损害㊂病理上类似于既往糖尿病肾病的表现㊂2010年肾脏病理学会国际专家组制定的糖尿病肾脏疾病肾小球病理分级标准,将糖尿病肾脏疾病肾小球病变分为4级:Ⅰ级,单纯肾小球基底膜增厚,光镜下无或轻度特异性改变;Ⅱa 级,轻度系膜增生,>25%肾小球有重度系膜基质增宽;Ⅱb级,重度系膜增生,>25%肾小球有轻度系膜基质增宽;Ⅲ级,结节性硬化,一个及其以上K-W结节;Ⅳ级,晚期糖尿病肾小球硬化,肾小球硬化总数>50%[21]㊂对肾小管和间质病变㊁肾血管病变进行单独评分[21]㊂D G概念可以较好的适用于1型糖尿病中,而2型糖尿病由于前述的诸多异质性因素,如临床病程不明确㊁肾脏病理多样化以及治疗反应的差别,使得许多微量白蛋白尿㊁甚至大量白蛋白尿的患者病理上并不符合D G的表现㊂综上所述,糖尿病肾病这一疾病诊断由来已久,由早期对单纯现象的描述,到随着研究的深入和认识的更新其诊断名称及含义日臻完善㊂目前在国内外肾脏病和内分泌领域中,糖尿病肾病与糖尿病肾脏疾病的诊断名称并行存在,我国学者也并未使用糖尿病肾脏疾病完全替代糖尿病肾病㊂糖尿病肾脏疾病扩大了所涵盖疾病的范畴,更全面的包括了糖尿病并发肾脏疾病的类型,但糖尿病肾病作为约定俗成的名称应用了几十年,其特指的含义对于临床诊断仍有意义,在糖尿病肾病诊断名称序列中也应占有一席之地㊂参考文献:[1]S h a r a fE lD i n U A A,S a l e m MM,A b d u l a z i m D O.D i a b e t i cn e p h r o p a t h y:T i m e t ow i t h h o l dd e v e l o p m e n t a n d p r o g r e s s i o n-Ar e v i e w[J].JA d vR e s,2017,8(4):363-373.[2] A l t e m t a m N,R u s s e l l J,E lN a h a sM.As t u d y o f t h en a t u r a lh i s t o r y o fd i a b e t i c k i d n e y d i s e a s e(D K D)[J].N e p h r o lD i a lT r a n s p l a n t,2012,27(5):1847-1854.[3] Z h a n g L,L o n g J,J i a n g W,e ta l.T r e n d s i nc h r o n i ck i d n e yd i se a s e i nC h i n a[J].NE n g l JM e d,2016,375(9):905-906.[4] G a u l d WR,S t a l k e r A L,L y a l l A.R e n a lc o m p l i c a t i o n si nd i a be t e s m e l l i t u s w i t hs p e c i a lr ef e r e n c et ot h e K i mm e l s t i e l-W i l s o n l e s i o n[J].B rM e d J,1948,2(4568):194-200. 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糖尿病肾病的症状
糖尿病肾病的症状常见的糖尿病肾病的症状表现有：(1)早期肾功能改变：即肾小球滤过率增高，滤过分数也增加，往往伴肾脏肥大。
(2)蛋白尿：开始为间断性蛋白尿，以后转为持续性。
早期为选择性蛋白尿，以后转为非选择蛋白尿。
病程大都超过10年。
可伴管型、镜下血尿、白细胞尿，但肉眼血尿少见。
(3)水肿与肾病综合征：当蛋白尿<3.5克/天时，就可出现明显水肿。
约5%～10%的患者表现为肾病综合征，即大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿。
其预后较差。
(4)高血压：ⅰ型糖尿病多于晚期才出现高血压，ⅰ型糖尿病任何时期均可出现高血压。
高血压能加速糖尿病肾病的发展。
(5)肾功能衰竭：当病变加深，肾小球滤过率低于正常的1/3时，可出现氮质血症。
部分病人肾功能呈进行性恶化而进人终末期肾衰。
今年20岁的小虎是开封人，在开封上大学。
因其学习成绩以及各方面都很突出，所以在班以及系里小有名气，而且还在学生会任职。
所以每天的事情也很多，唯一让他苦恼的就是几年来用心学习而没有顾及自己的饮食，经常顾不上吃饭，及时吃上饭也不定时，忙着学校的事情。
时间长了，他感觉到身体不适，经常的感觉饿，而且现在是一天吃很多，还是饿，可后来，这种情况越来越严重了，他再也忍不住了，到医院检查，医生说自己患了糖尿病，在医院开了降糖药，这样反复了一年。
也没有什么好转。
家人四处寻医，后来知道了能够治疗糖尿病这种病，咨询了专家，在专家的引导下坚持用了3个疗程的后，血糖开始慢慢的下降，又巩固了一个疗程后停药，3个月后，小虎彻底摆脱了长期以来的糖尿病的苦恼，学习成绩又重新起来，专家多次随访，至今无复发。
1.规律运动运动也是“怎样保持血糖稳定”的关键措施，因为有规律的运动，不仅能增强体质，提高抗病能力，还可使肌肉组织和其他组织对胰岛素的敏感性增强，减轻糖尿病患者体内组织对胰岛素的对抗，增加对糖的利用，改善代谢，使血糖下降。
所以糖尿病患者可适当的选择适合自己的运动项目来进行锻炼，如散步，慢跑，太极拳等，最安全的是散步，每日早晚若能坚持30—40分钟的散步，持之以恒，将会对稳定血糖大有裨益。
糖尿病肾病(DN)
糖尿病肾病（DN）糖尿病肾病是糖尿病微血管并发症之一，是糖尿病患者的重要死亡原因。
随着糖尿病治疗的不断改进，患者的生命明显地延长，然而糖尿病的各种慢性并发症，包括糖尿病肾病的发生率却明显增高。
西医学名：糖尿病肾病所属科室：内科 - 肾内科发病部位：肾脏主要症状：蛋白尿主要病因：糖尿病多发群体：糖尿病患者其发病机理包括：①高蛋白饮食加剧糖尿病肾病的恶化：糖尿病病人由于严格限制碳水化合物的摄入，而以高蛋白纤维食物供给为主，顾此失彼，致使蛋白分解产物及磷的负荷过度和积聚，进而加剧了DN 的病理损害。
②高血压的影响：糖尿病病人由于脂质代谢紊乱，动脉粥样硬化等诸多原因，合并高血压者为数不少，这些病人中几乎都可见到尿微量蛋白，表明肾损害普遍。
③高血糖：长期与过度的血糖增高，可致毛细血管通透性增加，血浆蛋白外渗，引起毛细血管基底膜损害，肾小球硬化和肾组织萎缩。
糖尿病肾病可分为5期：Ⅰ期：肾小球滤过率增高期。
肾体积增大，肾血流量、肾小球毛细血管灌注压及内压增高。
肾小球基底膜和系膜正常。
经适当治疗可恢复。
Ⅱ期：即正常白蛋白尿期。
肾小球滤过率正常或增高，尿白蛋白排出率正常（小于20微克/分或30毫克/24小时），运动或应激后排泄增加，祛除诱因后恢复正常。
肾小球基底膜增厚、系膜基质增加。
血压多正常。
Ⅲ期：早期糖尿病肾病。
肾小球滤过率大致正常，尿白蛋白排出率持续高于正常，血压轻度升高。
肾小球基底膜增厚和系膜基质明显增加，已有肾小球结节型和弥漫型病变及小动脉玻璃样变，并已开始出现肾小球荒废。
这一期患者血压轻度升高，降低血压可部分减少尿微量白蛋白的排出。
Ⅳ期：临床糖尿病肾病。
大量白蛋白，尿蛋白定量持续大于每24小时0.5克为非选择性蛋白尿，严重者尿蛋白大于每24小时3.5克，出现低白蛋白血症、水肿和高血压，往往伴不同程度的氮质潴留和糖尿病眼底病变。
肾小球基底膜进一步增厚，系膜基质进一步增加，肾小球荒废。
Ⅴ期：即终末期肾功能衰竭。
糖尿病肾脏疾病
•
肾淀粉样变性：肾脏是淀粉样变性最常累及的器官，突出表现为大量蛋白 尿；心血管系统以充血性心衰为最常见表现；消化系统可见巨舌、出血性 肠炎、肠梗阻、溃疡、腹泻等；淀粉样物质可广泛累及皮肤血管壁而产生 紫癜，常见颜面、颈部、上眼睑等部位；贫血；周围神经病变。肾活检病 理改变以细胞外无定性的弱嗜伊红物质-淀粉样物质沉积为特征，以肾小 球最常见
•
IgA肾病：是以IgA为主的免疫复合物在肾小球系膜区沉积为特征。常于上 呼吸道感染（扁桃体炎或咽炎）同步或先后发作肉眼血尿、蛋白尿等
•
微小病变型肾病（MCN）：是肾病综合症（NS）中最常见的病理类型。表 现为水肿、大量蛋白尿、低蛋白血症等肾病综合症特征，很少出现高血压、 血尿、肾功能受损。光镜下肾小球无明显病变；电镜下肾小球脏层上皮细 胞广泛足突融合是其典型改变。大多数患者对激素治疗敏感
DM合并NDRD的治疗
• 确诊为NDRD的患者，应在严密监测血糖或加用胰岛素的情况下，合理应 用适当剂量的糖皮质激素或/和其他免疫抑制剂，可以减少蛋白尿、保护 肾功能 • 刘岩等报道DN合并原发肾小球疾病的患者16例，给予激素（包括低剂量 或冲击疗法）加抗血小板聚集治疗，尿蛋白都有不同程度减少，病情得 到缓解。刘刚等也报道有多例DN合并NDRD患者，据其病因及病理结果， 给予单纯糖皮质激素或糖皮质激素联合细胞毒类药物治疗，取得了较佳 疗效
糖尿病肾病的病理变化
2. 结节性肾小球硬化：
¤ ¤
肾小球基底膜弥漫增厚、系膜基质增宽 出现 Kimmelstiel - Wilson结节 （K-W结节是糖尿病肾病较具特征性的改变）
¤
周围毛细血管袢受压或呈微血管瘤样扩张；可见球囊滴 （球囊滴是糖尿病肾病较具特征性的改变）
早发现肾脏病风险，这些检查很重要
早发现肾脏病风险，这些检查很重要⊙佚 名据扶爱基金最新数据统计，目前世界上患肾病的人口已超过5亿，慢性肾脏病已成为全球性公共卫生问题，而且呈现年轻化趋势。
由于有些患者，尤其年轻人未能早期诊治，就诊时已发展至尿毒症，所以慢性肾脏病又被称为“沉默的隐形杀手”。
如何在早期发现潜在肾脏病风险？且看山西省人民医院院长、肾内科主任李荣山教授，详细解析慢性肾脏病的防治。
“肾脏既是净化器也是调节器。
”李荣山教授说，慢性肾脏病可分为原发性和继发性，原发性肾脏病病因目前尚不明确，通常认为是自身免疫功能紊乱导致，可以被其他一些因素诱发，如感染、劳累、药物等。
继发性肾病综合征的病因是明确的，代谢性因素如糖尿病可以导致糖尿病肾病；免疫性因素如系统性红斑狼疮可以导致狼疮肾炎；感染性因素如乙肝可以导致乙肝相关性肾炎等。
据了解，慢性肾病呈现“高患病率、高花费、低知晓率、低治愈率”的状态。
李荣山教授表示，大多慢性肾病在发展至后期才会出现症状，在自觉症状出现时部分患者可能是中晚期慢性肾病，部分患者需要进行透析治疗了。
因此，通过每年的健康检查，发现慢性肾病至关重要。
慢性肾病的早期主要症状有身体倦怠、食欲不振、头痛、恶心、浮肿、心跳加快、呼吸困难、高血压、贫血、骨骼脆弱等，出现上述症状则需引起注意。
“绝大部分的慢性肾病可以通过尿检和血检早期发现。
蛋白尿和血清肌酐值的任意一项出现异常，就可以诊断为慢性肾病。
但是为了不漏诊和误诊，建议将两项检查都加入体检项目中。
”李荣山教授提醒道，尿检主要调查是否存在“蛋白尿”，因为慢性肾病导致过滤血液的肾小球受损，就容易在尿液中检测到原本不应在尿液中出现的蛋白质；血液检查需要检查的是“血清肌酐值”，肌酐是体内陈旧废物的代表物质，若肾功能健全，会通过尿液排出体外，但若肾功能下降，则在血液中蓄积的量会增多。
值得注意的是，糖尿病所致的慢性肾病（糖尿病性肾病）是无法仅通过以上两种检查早期发现慢性肾病的，还需要检查“微量白蛋白尿检查”。
继发性肾病综合症的病因
继发性肾病综合症的病因肾脏问题是今年来人们比较关注的问题，而且相关的危重病症的发病率也是居高不下，有可能是外界环境、食物等方面的污染，另外生活水平提高，饮食或者娱乐等方面变化也是给肾脏造成负担的重要因素，今天要跟大家科普的是关于继发性肾病综合症，这是种病因较明确的肾病，常见有以下三种病因：1、糖尿病性肾病多发生于糖尿病10年以上的病人，尤其是糖尿病型1而未得到满意控制者。
出现大量蛋白尿及肾病综合征，眼底检查多存在微动脉瘤，早期肾脏体积增大，肾血浆流量及肾小球滤过率增加或正常，后期肾功能减退。
2、系统性红斑狼疮狼疮性肾炎多见于20~40岁妇女，其中20%~50%呈现肾病综合征的临床表现。
病人多有发热、皮疹及关节痛，尤其是面部蝶形红斑具有诊断价值。
血清抗核杭体、抗dsDNA、抗Sm抗体阳性，补体C3下降，血清蛋白电泳a2及γ球蛋白增高。
免疫球蛋白检查主要为IgG增高。
肾活检光镜下除系膜增生外，病变有多样性特征。
3、淀粉样变性淀粉样变肾病有原发性和继发性之分，后者多继发于慢性感染（如结核、麻风或慢性肺化脓症等）、肿瘤、多发性骨髓瘤及类风湿性关节炎。
病人多数同时有心肌肥厚、心律失常及心力衰竭，肝脾大，巨舌，皮肤有苔藓样黏液水肿。
淀粉样变肾病的早期仅有蛋白尿，一般3~5年出现肾病综合处，血清γ球蛋白增高，高脂血症不明显，结合心脏、肝脾大诊断并不困难。
确诊有赖于肾活检。
从以上三种关于继发性肾病综合征的临床表现可以看到，该病症基本都是其他肾病类型发展到一定阶段，引发各种并发症的综合表现，其中目前患者人数最多的要数糖尿病，针对该类患者，更要特别主要控制和日常的调理，超过五年病龄的要定时体检，避免问题严重性。
糖尿病肾病中医防治指南
糖尿病肾病中医防治指南一、概述糖尿病肾病（Diabetic Nephropathy，DN）是糖尿病（Diabetes Mellitus，DM）最常见的微血管并发症之一，是糖尿病全身性微血管病变表现于肾脏的结果。
糖尿病肾病严重危害人类的健康，是糖尿病的主要死亡原因之一。
随着糖尿病发病率的逐年上升，糖尿病肾病的患者人数也在不断增加，对糖尿病肾病的防治工作显得尤为重要。
中医对糖尿病肾病的认识源远流长，早在《黄帝内经》中就有关于消渴病（糖尿病）并发肾病的描述。
中医认为，糖尿病肾病的发生发展与脾肾两虚、气阴不足、瘀血阻络等病机密切相关。
中医治疗糖尿病肾病强调整体观念和辨证论治，通过调理脏腑功能、改善气血运行、祛邪扶正等方法，达到治疗疾病的目的。
近年来，中医药在糖尿病肾病防治中发挥了重要作用，临床研究显示，中医药在改善糖尿病肾病患者临床症状、延缓病情进展、减少并发症等方面具有独特优势。
制定《糖尿病肾病中医防治指南》，旨在规范糖尿病肾病的中医诊疗行为，提高中医临床疗效，为广大糖尿病肾病患者提供科学、规范、有效的中医防治方案。
1. 糖尿病肾病的定义与背景糖尿病肾病（Diabetic Nephropathy，DN）是一种由长期糖尿病导致的慢性肾脏疾病，也被称作糖尿病性肾小球硬化症。
它是糖尿病最主要的微血管并发症之一，对糖尿病患者的健康和生存质量构成了严重威胁。
据全球统计，糖尿病肾病的患病率约为2040，且呈现上升趋势。
在我国，糖尿病肾病已成为导致终末期肾脏病（EndStage Renal Disease，ESRD）的第二位原因，仅次于各种肾小球肾炎。
糖尿病肾病的发生和发展涉及多种因素，包括遗传、年龄、血糖控制、血压、肾小球滤过率、肥胖等。
遗传因素可能在糖尿病肾病的发病及病情严重程度中起到决定性作用。
随着病程的延长，患者发生白蛋白尿的风险也会随之增加。
高血压、肾小球高滤过、糖代谢异常、肾脏血流动力学改变、氧化应激等因素也在糖尿病肾病的发病机制中起着关键作用。
糖尿病肾病
• 和水肿，但典型的糖尿病肾病“三联征”--大量 尿蛋白(＞3.0g/24h)、水肿和高血压，只见于约 30%的糖尿病肾病病人。糖尿病肾病性水肿多比 较严重，对利尿药反应差，其原因除血浆蛋白低 外，至少部分是由于糖尿病肾病的钠潴留比其他 原因的肾病综合征严重。这是因为胰岛素改变了 组织中Na+、K+的运转，无论是Ⅰ型病人注射的 胰岛素或Ⅱ期病人本身的高胰岛素血症，长期高 胰岛素水平即能改变Na+代谢，使糖尿病病人潴 Na+，尤其是在高Na+饮食情况下。这一期病人 GFR下降，平均每月约下降1mL/min，但大多数 病人血肌酐水平尚不高。
• （三）糖尿病肾病晚期，内生肌酐清除率 下降和血尿素氮、肌酐增高。 • （四）核素肾动态肾小球滤过率（GFR） 增加和B超测量肾体积增大，符合早期糖尿 病肾病。在尿毒症时GFR明显下降，但肾 脏体积往往无明显缩小。 • （五）眼底检查，必要时作荧光眼底造 影，可见微动脉瘤等糖尿病眼底病变。
• 一旦出现临床蛋白尿，绝大多数患者 的肾功能逐渐减退，最终出现肾功能 不全。而在肾衰进展过程中，尿蛋白 排泄量并不减少，与肾病综合征同时 存在，患者常合并贫血、营养不良， 内科治疗非常困难。
糖尿病肾病病因
• 糖尿病肾病的基本病理特征为肾小球基底膜均匀 肥厚伴有肾小球系膜细胞基质增加、肾小球囊和 肾小球系膜细胞呈结节性肥厚及渗透性增加。其 发病机理包括： • 1.高蛋白饮食加剧糖尿病肾病的恶化：糖尿病病 人由于严格限制碳水化合物的摄入，而以高蛋白 纤维食物供给为主，顾此失彼，致使蛋白分解产 物及磷的负荷过度和积聚，进而加剧了DN的病理 损害。
入院查体
• T：36.8.P：92次/分.R：21次/ 分.Bp:168/88mmhg.意识不清，全身浮肿。 劲软。双肺可闻及哮鸣音。HR：92次/分， 律齐，无杂音。腹软，压痛及反跳痛不明 显。双下肢高度凹陷性水肿。 • 患者既往无特殊病史。
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病例学习
杨**，女，55岁，因“全身浮肿5天”入院，既往否认特殊病史，无传染病史。
入院查随机血糖35.63mmol/L、血红蛋白9.9%;WBC19G/L;白蛋白17.6g/L；尿酸563，总胆固醇15.6mmol/L、LDL11.5mmol/L；心电图及腹部彩超未见明显异常。
尿常规:糖3+，蛋白2+，潜血+。
查体：四肢、骶尾部明显浮肿，凹陷性，双侧大腿后侧未见明显水块形成；心肺听诊未见明显异常。
省人民医院教授会诊示：该患者病史，查体，及实验室检查结果可诊断为肾病综合征。
肾病综合征分为原发性和继发性（糖尿病肾病、肿瘤因素等），两者治疗方案存在不同，因为，原发性可考虑使用激素类，而糖尿病肾病则不用激素，直接上免疫抑制剂，因激素可升血糖。
该病人血象高，但全身未见感染症状，考虑为高血糖引起的应激反应。
对于后期治疗方案的确定，鉴别原发性还是继发性至关重要：
免疫功能检查（ANCA、GMB）：糖尿病肾病为阴性；原发性为阳性。
关于肾穿刺：若根据免疫功能检查诊断为糖尿病肾病，则不主张左穿刺；若诊断为原发性肾病综合征则考虑行肾脏穿刺以进一步确定病理分型。
肾病综合征并发症：感染、血栓形成、肾功能衰竭、代谢紊乱
治疗方案：降糖、降压（ACEI、ARB）、降脂、激素（糖尿病肾病不主张使用）、免疫抑制剂、补充白蛋白、活血化瘀（防止血栓形成、监测凝血功能）。
糖尿病肾病可考虑使用“伟素”、“羟苯磺酸钙”以改善肾脏小血管，保护肾功能，合并血压高则可用ACEI、ARB类降压药物。
关于肾病综合征引起的高脂血症不主张强加干预，也可以考虑适当降脂，以降低血液粘稠度，防止血栓形成。
在蛋白未补充情况下，强利尿剂可能会使血容量降低，加重血液粘稠度，促进血栓形成，故应使用活血药物。