颅脑损伤护理查房.总结

颅脑外伤护理查房
时间：2013年6月21日
地点：手术部护办
主持人：王岳娜（护士长）
主查人：孙菲
查房病人：神经外科ICU4床，陈淑慧、女性、63岁、住院号1311898
术前诊断：1、特重型闭合性颅脑损伤
2、吸入性肺炎
3、全身多发软组织挫擦伤
4、2型糖尿病
拟施手术：双侧开颅减压血肿清除术
一、简要病史：
洗手护士：王侠
汇报病史：患者陈淑慧、女性、63岁，2013年5月28日上午大约10:00被公交车撞到，逐渐意识不清，呼之不应，头皮出血，伴恶心、喷射状呕吐，小便失禁，120急送入院。

在急诊科行大抢救及影像学检查后、约12:45收住于神经外科。

既往史：既往体质一般，2013年1月因车祸于神经外科行“右侧开颅血肿清除术并去骨瓣减压术”术后恢复良好，能生活自理。

体格检查：T35℃，P101次/分，R29次/分，Bp152/72mmHg，烦躁不安，查体不合作，双肺呼吸音粗，腹软，浅昏迷状，刺痛肢体回缩，右侧瞳孔直径4mm，对光反应迟钝，左侧眼睑肿胀明显，睁眼受限，瞳孔无法观察。

行相关检查后于16:10送入手术室。

巡回护士：田粉莉
入室情况及抢救治疗过程：16:10入室，连接心电监测及吸氧，建立静脉通道，协助麻醉师准备实施全身麻醉；16:20准备气管插管前患者心跳、呼吸骤停，立即给予胸外按压，肾上腺素、尼可刹米等静脉注射，非同步直流电除颤，多巴胺、
间羟胺、碳酸氢钠等对症治疗；16:50心跳恢复，无自主呼吸；16:55在气囊辅助呼吸下送回神经外科ICU；
二、根据颅脑损伤后提出下列护理问题及相应护理措施
1、意识模糊、躁动：与脑挫裂伤后脑组织水肿有关；
应给予适当约束，做好安全措施，防止坠床，必要时给予
镇静剂。

2、呕吐：与颅内压增高，植物神经功能紊乱或外伤性蛛网膜下腔出血有关；
及时清理呕吐物及呼吸道分泌物，防止引起窒息和呼吸道感染。

3、体温低：与创伤性休克有关；
保暖，尤其注意末梢循环保暖。

4、疼痛：与全身多发伤有关；
5、气体交换受限：与脑疝形成、无自主呼吸及肋骨骨折有关；
6、心跳呼吸骤停：与脑挫裂伤脑疝形成有关；
7、潜在并发症：遇车祸后内脏可能有潜在的出血有关；
8、肺部感染：与吸入性肺炎有关；
三、手术室发生呼吸心跳骤停时的急救
1、基础生命支持
①判断意识，开放气道（仰额抬颌法）
②判断有无脉搏，建立人工循环（胸外按压）
③判断呼吸，人工呼吸（口对口或面罩通气）
④电击除颤成人360J 儿童首剂量2J/kg，后续至少为4J/kg，但不超过10J/kg 或成人最大剂量
2、高级生命支持
①人工气道的建立与呼吸支持
气管内插管、喉罩、口咽通气道
人工机械通气与氧疗
②静脉通道的建立与药物治疗
给药及时，给药时不中断CPR
③脏器功能的监测
应用12导联心电图、无创多功能监护、动脉血气分析、血流动力学监测等
3、持续生命支持
①脑复苏、药物治疗、温度控制
②维持循环功能
③维持呼吸功能
④纠正酸中毒和电解质紊乱
⑤抗感染治疗
⑥防治肾衰
⑦严密观察患者的症状和体征
四、常用急救药品剂量及用法
肾上腺素：心肺复苏首选药
1mg静推，间隔3-5min，可反复使用。

多巴胺：①小剂量（2-5ug/kg/min）兴奋肾、脑、冠状动脉和肠系膜血管壁上多巴胺受体，有肾血管扩张作用，尿量可能增加，但心率和血压不变。

②中等剂量（5-10 ug/kg/min）此剂量范围很少引起全身血管阻力改变
③大剂量（＞10 ug/kg/min）致体循环和内脏血管动静脉收缩，静脉容
积减少，血压升高，肾动脉开始收缩后尿量逐步减少。

成人危重病例，先按5 ug/kg/min滴注，然后以5-10 ug/kg/min
20-50ug/kg/min，以达到满意效应。

但最大剂量不超过500 ug/min
计算方法：（kg×3）mg＋0.9%NS或5%GS 至50ml，1m=1 ug/kg/min 去甲肾上腺素：用5%GS稀释；常用剂量0.03-2.0 ug/kg/min
计算方法：（kg×3）mg＋5%GS 至50ml，1m=2ug/kg/min
利多卡因：室上性、室性心律失常，如室早、室颤、室扑。

首用原液50-100mg静脉注射，20min后可重复，利多卡因1000mg
＋5%GS 250ml静滴，用量1-4mg/min。

氨茶碱：用于支气管哮喘等缓解喘息症状。

成人静脉注射一次0.125-0.25g＋50%GS稀释至20-40ml，时间＞10min；
静脉滴注一次0.25-0.5g＋5%-10%GS稀释后缓慢滴注；注射给药极量一次0.5g，一日1g
五、护士长讲解CPR的现状与进展
1、心肺复苏（CPR）是针对呼吸、心跳停止的患者所采取的抢救措施，即用心
脏按压或其他方法形成暂时的人工循环，恢复心脏的自主搏动和血液循环，用人工呼吸代替自主呼吸并恢复自主呼吸，达到恢复苏醒和挽救生命的目的，而其最终目的是脑功能的恢复，故心肺复苏现已发展成心肺脑复苏（CPCR）2、患者要平放于硬质平面上仰卧；按压部位：胸骨中下段1/3交界处；按压深
度≥5cm；按压频率＞100次/分
3、心肺复苏要有四个早期：
①提倡早除颤：如果在室颤发生的最初5min内进行电除颤，并随即进行有效的CPR，将使复苏成功率成倍提高。

②有效不间断地心外按压，尽量保持按压的连续性。

③有效的人工呼吸。

④建立紧急医疗服务系统。

六、相关知识
1、颅脑损伤紧急手术指征：
（1）急性颅内血肿已引起脑组织受压，脉搏缓慢，呼吸次数减少，血压趋向升高，伤情进行性加重。

（2）昏迷进行性加深，出现一侧或相继双侧瞳孔散大，并有脑组织受压生命体征变化。

（3）开放性颅脑损伤脑组织膨出，大量脑脊液漏者。

2、颅脑损伤治疗原则：
(1)急性期：急救中必须争分夺秒，解除呼吸道梗阻，及早清创防治感染，紧急开颅清除颅内血肿，及早防治急性脑水肿，纠正水电解质及酸碱平衡的紊乱。

(2)稳定期：经过血肿清除、减压术或脱水治疗后，脑部伤情初步趋向稳
定，但在这个阶段，大多数患者仍处于昏迷状态，因此加强下列治疗：①支持治疗，如胃肠内营养、摄人维生素和高蛋白质食品、应用促进神经营养和代谢的药物等。

②积极防治并发症，如肺炎、消化道出血、肾功能衰竭及水、电解质与酸碱平衡失调等。

③患者出现谵妄、躁动、精神症状明显时，酌情进行冬眠、镇静治疗，保持患者安静。

(3)恢复期：颅脑损伤患者恢复期可能遗留精神障碍、神经功能缺损，如失语、瘫痪或处于长期昏睡状态等，可采用体疗、理疗、中医中药等治疗，以促进康复。

3、脑外伤临床常用药物的名称及作用
①降低颅内压作用：20%甘露醇、呋塞米。

②止血作用：蛇凝血素酶（立止血）、酚磺乙胺、氨甲苯酸。

③抗癫痫及预防癫痫作用：苯妥英钠、苯巴比妥、丙戊酸钠（德巴金）、卡马西平。

④抗菌作用：头孢类（头孢呋肟、头孢曲松、头孢他定）、青霉素类、去甲万古霉素（稳可信）、氟康唑、环丙少星。

⑤作用于消化系统：雷尼替丁、法莫替丁、奥美拉唑、昂丹司京（枢丹）。

⑥镇静作用：地西泮、氯丙嗪、奋乃静。

⑦治疗高血压：利血平、硝普钠、硝苯地平。

⑧静脉高营养：复方氨基酸、脂肪乳剂
⑨促进脑代谢：脑利素、吡拉西坦。

⑩催醒治疗：醒脑静、金尔仑、胞磷胆碱。

4、脑疝的表现及处理
脑疝是颅内压增高引起，由于颅内压力不平衡，一部分脑组织受压迫而发生移位，被挤入颅内生理性孔道，使部分脑组织、神经和血管受压，产生相应症状。

根据发生的部位及移位组织的不同，可分为小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝。

(1)小脑幕切迹疝：观察病情时如发现血压逐渐增高、脉搏缓慢洪大、呼吸深慢、进行性意识障碍、一侧瞳孔散大且对光反射消失及对侧肢体瘫痪、腱反射亢进、病理征阳性，通常提示有小脑幕切迹疝。

双侧瞳孔散大且对光反应消失、双侧锥体束征阳性提示双侧小脑幕切迹疝，病情危重。

应快速
静脉滴注甘露醇以降低颅内压，行C T检查以确定病因，并做好各项术前准备。

(2)枕骨大孔疝：发生枕骨大孔疝时，患者血压骤升，脉搏迟缓有力，呼吸由深慢至浅快，随之出现不规则呼吸乃至呼吸停止，意识丧失，很快出现呼吸心搏骤停。

应行脑室穿刺放出脑脊液以降低颅内压，并尽快手术。

书中横卧着整个过去的灵魂——卡莱尔
人的影响短暂而微弱，书的影响则广泛而深远——普希金
人离开了书，如同离开空气一样不能生活——科洛廖夫
书不仅是生活，而且是现在、过去和未来文化生活的源泉——库法耶夫
书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者———史美尔斯
书籍便是这种改造灵魂的工具。

人类所需要的，是富有启发性的养料。

而阅读，则正是这种养料———雨果。