不孕的诊疗方案

不孕不育的检查

不孕症是妇产科临床常见病症之一。其定义是婚后夫妇同居2年未采取避孕措施，性生活正常，而未妊娠者。由于绝大多数符合上述条件者均能于第1年内受孕，所以婚后1年未受孕者也应引起重视。

一、不孕症的原因

（一）卵巢功能障碍

约占不孕妇女中的20~～40％，持续不排卵约15％～25％，稀发排卵约8%--10%，此外还有小卵泡排卵，多囊卵巢综合征，高催乳素血症，黄素化卵泡不破裂宗合征等，具体涉及下丘脑性继发闭经，垂体性席汉综合征，卵巢的特纳综合征，睾丸女性化，先天性疾病，黄体功能不全等多种疾病。

（二）熟卵管病变

约占不孕的30%或更高，传播性疾病，多次人工流产，盆腔炎症，结核，输卵卵管子宫内膜异位症，宫外孕手术后，输卵管绝育或先天性疾病有关。

(三) 子宫病变

子宫概子宫内膜肌炎症黼子宫颈管炎症，子宫颈重

常见为子宫肌瘤．子宫畸形，子宫内膜息肉，炎症粘连，子宫颈管炎症，子宫颈重度糜烂，以及先天性发育异常等有关。

(四)子宫内膜异位症

近年发病率高，约占不孕妇女病因中的l／3左右

(五)男性问题

精液异常，性交和射精功能障碍而影响女性的孕育

(六)免疫性不孕

如精子免疫问题，女方血清抗精子抗体形成，子宫内膜抗体等

(七)原因不明因素

二、不孕症的检查

（一）病史

凡有月经常、闭经、稀发月经或不规则出血史，过去有妊娠史、流产史、引产史，产后感染史、宫外孕史、下腹部手术史、结核病史、性交异常不适，均应考虑是否与不孕不育有关。家族史、以往慢性病史等以及个人嗜好、有无毒物接触史等均重要。

(二)体格检查和妇科检查

身高、体重、体型、第二性征、全身发育、子宫大小、位置、子宫颈炎症、白带异常、阴道炎症、盆腔炎症、附件肿块、增厚或压痛、毛发分布、乳房大小、挤压有无乳汁分泌(三)实验室检查

1．一般检查血常规，尿常规，血型，血沉，胸透等

2．白带常规检查清洁度，pH值，滴虫，白色念珠菌，线索细胞等

3．子宫颈刮片

4．宫颈支原体、衣原体、淋菌等检查

5．阴道涂片测定和了解体内雌激素变化

(四)妇科特殊检查

1．卵巢功能检查包括①基础体温测量：判断有无排卵，预测排卵日，有无黄体形成或黄体是否健全等；②阴道脱落细胞及宫颈粘液检查；③月经期前子宫内膜活组织检查；④垂体

促性腺激素测定(FsH，LH)雌孕激素和催乳素测定。

2．输卵管通畅试验检查输卵管是否通畅，还可分离轻度输卵管管腔内的粘连，也具有一定的治疗作用。常用子宫输卵管碘油造影术，输卵管通液试验，B超下输卵管通液术等。3．腹腔镜检查了解盆腔情况，并可进行输卵管美蓝通液试验，或作电灼、粘连分离、活检等。

4．子宫腔镜检查了解子宫内腔有无病变，寻找不孕原因。

5．性交后精子穿透力试验(性交后试验，PcT) 夫妇双方检查均元异常发现常行此试验。可了解男性精子数量，活力情况；女方有足够雌激素，精子与子宫颈粘液的相谷性是好的。具体是近排卵期性交后卧床30分钟志1小时后来院检查子宫颈粘液，检查子宫颈粘液中的精子是否存活。正常值为10～15个活精子／HP，表示精子能正常穿透宫颈粘液上升，如仅见不活动死精子或精子活动力弱，说明宫颈粘液存在对精子不利因素，应怀疑有免疫问题。精子存活率受到子宫颈粘液性质，其中有无抗精子抗体和精液本身的影响。

6．精子穿透宫颈粘液试验目的是检查精子是否穿透宫颈粘液，时间应选择在预测排卵期进行。常于玻片上先放l滴新鲜精液，然后取宫颈粘液1滴，放在精液的旁，相距2厘米-3厘米，放盖玻片是不要加压，使两滴液体相互接近，镜下观察精子穿透能力，如精子穿透粘液，游动非常活跃为阴性，表示精子活动能力及粘液性状正常，粘液中无精子抗体。否则为阳性。

7，B超检查了解卵泡发育、排卵、黄体等征象，有无黄素化未破裂卵泡综合征，观察子宫内膜等。

此外，对于年龄较大的不孕不育妇女，应尽早查明原因，给予针对性治疗。因为随着年龄增大，卵巢功能逐渐衰退，本身生育机会电逐渐下降，所以应有别于年轻不孕不育妇女。对年龄较大的妇女不能“按部就班’’地进行．如此历时较长，所以可提早作腹腔镜检查，也有提出对30岁左右地不孕不育妇女，腹腔镜检查应作为常规项目，以及早了解子宫、输卵管、卵巢及盆腔病变。也可作为辅助生育技术提供信息和依据。

不孕不育治疗篇

>70岁卵巢平均体积1．8±O．08cm3。

30岁以后卵巢体积会缩小。每10年卵巢体积有明显缩小。绝经前卵巢体积持

续>20cm。和绝经后卵巢体积持续>10cm。应视为异常。

2)正常绝经前妇女卵巢大小3．5cm×2cm×1．1cm，绝经3～5年卵巢大小为

1．5cm×O．75cm×0．5cm．

3)绝经妇女超声检查卵巢任何一剖面直径≥5cm，或体积>8cm3。应视为异常。

4)Hljjins以绝经后卵巢体积>8cln。或有异常回声及绝经前体积>18cm。为筛选

标准。

5)阴道彩色血流多普勒示波描示器(TVs—cD)：在阴道超声图像特征基础上加

上脉冲指数(PI)，PI<1．O为恶性，阻力指数(RI)<0．4为恶性卵巢肿瘤。

2．经阴道子宫超声造影检查(TV—SHSG)

本法是在阴道超声基础上为了提高对比度，向宫腔注入液体(多为无菌生理盐水)

的超声检查方法，能提高诊断子宫内膜增生，子宫内膜息肉，粘膜下肌瘤的特异性。

TV SHSG联合子宫内膜活检可提高诊断准确性。

3．三维子宫超声造影检查(3D—sHsG)

也是一种无创伤性诊断子宫内膜病变更准确的新技术。有报道3D sHsG检查结

果与官腔镜加刮宫术取得病理诊断相同。

4．三维立体超声

对子宫内或卵巢病变更直观、图像清晰。

阴道超声监测子宫内膜和卵巢大小是对绝经后妇女筛查的好方法，但对子宫内膜来说，在区别子宫内膜增生、子宫肌瘤、子宫内膜息肉等不是很特异的方法，需进一步作病理检查或宫腔镜检查。对卵巢来说除测量其大小外，还应注意卵巢的内壁结构，壁的厚薄、分隔、回声或配合腹腔镜检查、CAl25检测等。经阴道子宫超声造影检查，三

维子宫超声造影，三维立体超声等则可根据设备条件等选择使用。

(十六)宫腔镜检查

宫腔镜检查是一种侵入性操作，但已普遍用于绝经后阴道流血妇女．宫腔镜检查对

子宫内膜息肉、粘膜下息肉的诊断较诊刮和超声检查准确，子宫内膜增殖症和内膜癌的早期局限性病灶，阴道超声也易遗漏，所以有它的优点。

宫腔镜在绝经后阴道流血和接受HRT或三苯氧胺妇女中的应用可归纳如下：

(十七)腹腔镜检查

绝经后阴道流血妇女，对疑有卵巢肿瘤、输卵管癌或子宫内膜癌盆腔转移等也应作腹腔镜检查，对可疑处作活检，对腹腔液也可进行各种检测以协助诊断。

绝经后阴道流血未治病人

↓

阴道超声和内膜细胞学检查

┌───────────────┼───────────────┐内膜厚<4mm 内膜厚>4mm 内膜厚但不能测量(双层) (双层)

↙↘↘↙

随访复发纤维宫腔镜检查定位活检

↓↓↙↘

阴道超声纤维宫腔镜正常病理性定位活检能（12个月后）（6个月后）

勤部↓↓

阴道超声纤维宫腔镜