杨勇呼吸专业临床药师实践内容及案例分析

替考拉宁200mgqd
8月02日：鲍曼不动杆菌：
替考拉宁200mgqd＋阿米卡星0.4qd
8月9日停用改为：夫西地酸＋美罗培南
8月11日：透析治疗
8月13日
患者死亡
用药后患者白细胞变化情况
20
7月28日
18
17.34
16
14 12
13.8备6 用资料
10 8 7.59 6 4 7月13
日
学员参加每周1次的专题讨论和答疑
学员参加每周1次的专题讨论和答疑
临床药师参加社区药物咨询活动
临床药师参加社区药物咨询活动
临床药师在胃肠外科讲抗菌药物的使用
临床药师在呼吸科讲妊娠期 合并呼吸系统疾病的药物选择
临床药师为住院医师讲肠外营养知识
临床药师作为医院静疗小组成员为全院护士讲静脉用药与不良反应
2 0
9.05
7.84 8.62
5.62
4.91
白细胞
8月5 日
12345678
中性率变化情况
1 0.9 0.8
0.927 0.933 0.934
0.929 0.945
0.802
0.85
0.7 0.71
0.6
0.5
中性率
0.4
0.3
0.2
0.1
0
12345678
尿素氮变化情况
30
25
8月9日
27.9826.33 24.32
20
18.23
15
10
11.27 8.42 7.51
5
5.27
13.2 14.5 尿素氮
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
血清肌酐变化情况
300
8月13日
250
267.4
200
8月9日
222.3 198.5
7月13
150
日
168.3172.9
167.6 肌酐
122.9
100
88 87 82.2
临床药师建议：不用惠非宁 可选用蛇胆陈皮液 药品说明书？
实施CDTM的流程
明确诊断（医师） 确定药物治疗目标
药学诊断 （药师
确定药物治疗方案，设置药物治疗监测计划
药物调配、启动药物治疗
判断性服务 （药师）
评估疗效和ADR （医师和药师）
决定继续、调整或终止治疗方案 （医师和药师）
临床药师在呼吸科讲妊娠期合并呼吸系统疾病的药物选择
透析治疗
507月13日 正常菌群：
头孢哌酮/
舒巴坦
0 3gbid
8月2日鲍曼不动 杆菌：替考拉宁 200mgqd＋阿米
卡星0.4qd
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
医师观点 1、药敏支持 2、临床有效
忽略：药物治疗作用之外效应； 药物相互作用 临床药师
呼吸专业糖肽类药物使用监测表
姓名
硫酸链霉素针 0.75g im qd
异烟肼片
0.3g po qd
盐酸乙胺丁醇片 0.75g po qd
左氧氟沙星片（可乐必妥）0.5g po qd
保肝：多烯磷脂酰胆碱胶囊（易善复） + 注射用硫普罗宁
6月3日 开始
案例2：
患者肝功能监测： 5月30日 ：AST48u/L,ALT70u/L 6月03日 ：AST32u/L,ALT48u/L 6月07日 ：AST56u/L,ALT60u/L 6月10日 ：AST59u/L,ALT75u/L 6月17日 ：AST83u/L,ALT103u/L 6月22日 ：AST105u/L,ALT123u/L 6月26日： AST75u/L,ALT83u/L 6月29日 ：AST28u/L,ALT33u/L 6月30日 ：出院
判断性服务 （药师）
评估疗效和ADR （医师和药师）
决定继续、调整或终止治疗方案 （医师和药师）
2、工作流程及相关记录
（1）工作流程
以支气管哮喘合并肺部感染患者为例
第一步：了解患者过去用药情况 掌握药物食物过敏史 （自己问或和医生一起）
第二步：治疗方案确定后教会患者正确使用 气雾剂和准纳器
分析：
惠非宁的成分： 马来酸氯苯那敏; 氢溴酸右美沙芬; 盐酸伪麻
黄碱。 马来酸氯苯那敏：孕妇及哺乳期妇女慎用 氢溴酸右美沙芬：妊娠3个月内妇女、有精神 病史者及哺乳期妇女禁用；服用单胺氧化酶抑 制剂停药不满两周的患者禁用。 盐酸伪麻黄碱：孕妇及哺乳期妇女应慎用
临床药师建议
依据：复方成分对妊娠期使用的要求应以 每一单一成分为主，其中任何一成分是禁 忌，那复方成分将定位禁忌。
杨勇呼吸专业临床药师实践内容及案例分 析
1、CDTM药学服务模式
CDTM （Collaborative Drug Therapy Management ）
MTM （Medication Therapy Management ） pharmaceutical diagnosis Cognitive service
实施CDTM的流程
明确诊断（医师） 确定药物治疗目标
药学诊断 （药师
确定药物治疗方案，设置药物治疗监测计划
药物调配、启动药物治疗
判断性服务 （药师）
评估疗效和ADR （医师和药师）
决定继续、调整或终止治疗方案 （医师和药师）
案例1
2009年8月8日星期六 呼吸科电话咨询案例 妊娠期3月，因“咳
嗽、咯痰”来门诊，初步诊断急性支气管炎。 惠非宁说明书提示禁忌无，孕妇、哺乳期妇女 慎用。为了稳妥起见，电话问药师，药师认为 不能用。
案例4
患者男，77岁，因“反复咳嗽、咳痰20+年， 心累、气紧2+月，复发加重伴喘息3天”于 2009年7月13日入院。
诊断：慢支炎急发，肺气肿，肺心病，右 心功能不全，心房纤颤完全右束支传导阻 滞，心功III---IV级。
用药情况
7月13日：正常菌群，头孢哌酮/舒巴坦3gbid
7月28日：缓慢葡萄球菌（MRS）：
1.04 （140 age ） weight SCr
Children(1-20) 0.48 height （weight ）0.7
SCr
70
42 .5 height （ weight ）0.7
SCr
70
ALT变化情况
140
8月10日
120
116
100
100
80
7月30日
60
ALT 60
40
38
140
120
6月3日
100
80 60
40 20
0 12
抗TB后肝功能情况
6月 22日
6月29日
34567
AST ALT
出院
8
实施CDTM的流程
明确诊断（医师） 确定药物治疗目标
药学诊断 （药师
确定药物治疗方案，设置药物治疗监测计划
药物调配、启动药物治疗
判断性服务 （药师）
评估疗效和ADR （医师和药师）
决定继续、调整或终止治疗方案 （医师和药师）
案例3
患者，男，77岁，因“发热、胸闷胸痛伴 呼吸困难1周”于2009年3月8日入院 。
入院诊断：1.重症肺炎；2.肾功衰竭；3.高 血压病3级极高危；4.冠状动脉粥样硬化心 脏病
案例3
3月3～7日：亚胺培南西司他丁钠、莫西沙 星抗感染 （铁路系统一家医院）
39
20
Biblioteka Baidu
26 22
0 1234567
血清肌酐变化情况
300
8月9日停用改
为：夫西地酸
250
＋美罗培南
267.4
200
7月28日缓 慢葡萄球
222.3 198.5
8月13日 患者死亡
150
菌 （MRS）： 替考拉宁
168.3172.9
167.6 肌酐
122.9 200mgqd
100
88 87 82.2
药物咨询临床门药师诊参加—药物—咨询填门诊写药师咨询单
4、体会
1、良好的沟通和一颗体谅的心
（药物咨询案例5：支气管扩张、高血压）
2、地位与责任
(不要太在意地位，要敢于承担责任）
3、工作技巧
（1）尽量从专业的角度去开工作
（2）以病人为中心
谢谢
第三步：药学查房，了解患者支气管扩张剂、 糖皮质激素和抗菌药物使用情况
第四步：适时向临床医师提出调整意见 （适时的度，全科讨论）
第五步：患者出院用药教育 （减量、停药、评价、门诊随访时间）
工作记录 分三个层次：
查房记录本—临床药师病房工作记录—药历
（平时工作量）
（提供合理用药建议）
（复杂病例，教学）
50
7月30日
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
肌酐清除率变化情况
7月30日
60 50
52.853.456.56
40 37.8
30
8月9日
27.626.9
27.7
CL
20
23.420.9 17.4
10
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
估算肌酐清除率
Estimation of creatinine clearance from SCr level
Human beings
creatinine clearance (mL/min)
SCr (mg/dL)
SCr(μmol/L )
（ 140 age ） weight
Male (20-100)
72 SCr
Female
（ 140 age ） weight 85 SCr
1.23 （140 age ） weight SCr
案例2
患者男，36岁，因“发热、气紧5天”于 2009年5月29日入院。 入院诊断：1、发热、胸腔积液原因待查？
2、急性上呼吸道感染
案例2
入院后经抗细菌感染治疗未见好转，结合 胸水及相关检查考虑TB。
患者特殊病史：“重型乙型肝炎”，行 “人工肝”治疗后好转 。
病例讨论：抗TB方案？
案例2：
床号
性别
细菌学检查结果：
心功能评估：
选择药物：万古霉素 去甲万古霉素 替考拉宁
用药监测
时间 SCr CL
BUN
BP
SaO2
年龄
推荐 剂量
剂量 频次
体重
身高
尿量 合并用药
药师建议： 治疗评价：
实施CDTM的流程
明确诊断（医师） 确定药物治疗目标
药学诊断 （药师
确定药物治疗方案，设置药物治疗监测计划
药物调配、启动药物治疗
3月8日～11日：美罗培南，莫西沙星，替 考拉宁
3月11日：患者病情明显好转，全科讨论
临床药师建议
03-08血培养查见屎肠球菌，耐药机制为 HLAR，药敏试验对万古霉素、替考拉宁、 利奈唑胺、奎奴普丁/达福普汀敏感
肾功能监测
2009-3-08： Cr302.3umol/L 2009-03-10：Cr268.4umol/L 2009-03-11：Cr205.3ummol/L 2009-03-12：Cr190.9ummol/L 2009-03-15：Cr147.6ummol/L 2009-03-17：Cr138.2ummol/L 2009-03-20：Cr119.9ummol/L 2009-03-23：Cr132.4ummol/L 2009-03-27：Cr123.6ummol/L（出院）
药物咨询日志
日期 姓名 性别 年龄 职业 初诊 复诊 咨询 解决 备注 内容 办法
四川省医学科学院·四川省人民医院药师咨询单
姓名 性别 咨询内容： 药师建议：
年龄
初诊/复诊
咨询药师签名： 年月日
注明：药师仅提供药物使用相关信息和调整建议，疾病的诊断和处方的开具请 咨询相关专业临床医师。
3、临床药学氛围建设