小儿术后镇痛专家共识(2017版)

小儿术后镇痛专家共识（2017版）左云霞（负责人/共同执笔人），冯春，刘飞，杜溢李文献，李克忠（共同执笔人），李超，连庆泉，宋兴荣，张马忠，张建敏，张斌，张溪英，陈怡绮，周琪，周期，胡华琨，姜丽华，蓝雨雁疼痛是小儿均具备的一种主观感受。

孕25周时，胎儿疼痛感受器已经发育。

新生儿不仅能感受疼痛，且会因为镇痛不充分，带来日后疼痛反应增强。

急性术后疼痛是外科手术创伤引起的一种不愉快的感觉和情绪体验。

长期以来，小儿术后疼痛被严重忽视。

原因之一是小儿不能主诉疼痛因而造成疼痛评估困难；其次是有部分镇痛药物在小儿使用受到限制，作为镇痛实施的医师也对药物副作用存在过度担心。

因此，很多情况下外科手术患儿的痛苦并没有得到有效缓解，同时其康复过程也受到影响。

目前，国外很多先进的儿童医院和医学中心已经建立了专门处理小儿疼痛的医疗小组，但我国小儿术后镇痛发展缓慢，水平较滞后。

为更好地促进我国儿童术后镇痛的发展，普及标准化的管理，从而惠及更多患儿，2014年中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组集体撰写了小儿术后镇痛专家共识。

近3年来，国内外关于小儿术后疼痛管理得到了较大的发展和变化，本专家组在2014年版专家共识的基础上，查阅国内外文献进行推荐意见的更新。

一、术前宣教和准备工作(一) 患儿及家属科普宣教患儿及家属科普宣教的内容包括：1.详细解说外科手术是一种创伤，创伤必然伴有疼痛。

手术期间由于使用了充足剂量的麻醉与镇痛药物，术中患儿不会有疼痛感受。

2.术后创伤恢复有一定过程，如果不采取恰当的镇痛措施，患儿就会感受到疼痛，也会因为疼痛而导致各种躯体不适、睡眠障碍等，影响术后康复。

3.术后镇痛期间由于监护条件的限制和呼吸管理的困难，只能使用安全但镇痛效能相对较弱的药物或者小剂量麻醉性镇痛药物。

一般小手术镇痛效果较好，大手术常常需要使用镇痛泵持续输注镇痛药物。

4.向患儿和家属详细讲解该患儿拟采用的术后镇痛方法，不良反应和注意事项。

5.向患儿和家属演示疼痛评估方法，并鼓励家长采用非药物疗法例如分散注意力、做游戏、心理教育、催眠、生物反馈、意象导引等手段减轻患儿疼痛感受。

(二)制定围术期镇痛管理计划，做好术后疼痛观察记录围术期镇痛的药物种类、给药途径和技术方法有多种，只有遵从多模式镇痛、及早给药、个体化给药的治疗管理原则，才能达到最佳镇痛效果，且能减少药物的并发症。

所以手术前应制定好镇痛计划：1.成立镇痛小组，由麻醉科医师、外科医师、恢复室护士、病房护士组成，相互间加强合作和反馈。

2.重视对监护人和患儿的教育和心理指导，让监护人了解可选择的镇痛药物和方法，共同商定术后镇痛方案。

患方的积极参与是取得良好镇痛效果的前提。

3.根据手术的部位、大小、患儿年龄、以及气道情况、心血管、呼吸、神经等系统的情况对患儿进行整体评估。

4.镇痛过程中应定期评估疼痛程度，观察镇痛的副作用，及时调整镇痛方案，做到个体化镇痛。

5.开展多模式镇痛技术：应用不同的镇痛方法或不同的药物进行复合镇痛，以获得更好的镇痛效果，同时使并发症或副作用降至最低。

6.尽早进行术后镇痛，在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗，以防止神经末梢和中枢敏感化的发生，从而起到减轻术后疼痛和减少镇痛药的需求量的作用。

7.做好镇痛记录及随访，在术后镇痛观察记录单上记录患儿基本情况：姓名、性别、住院号、床号、体重、年龄、手术方式、麻醉方式、镇痛方式；术前主要的合并症。

术后随访过程中记录疼痛评分，不良反应，镇痛方案调整情况。

二、小儿疼痛评估部分小儿尤其是婴幼儿不会主动主诉疼痛，小儿疼痛评估相对于成人更困难。

目前还没有适用于所有种类疼痛或所有年龄段儿童的理想评估量表。

儿童常用的疼痛评估方法有：①自我评估：患儿根据提供的量表自己评估和描述疼痛程度。

②行为学/观察评估：测量疼痛相关的行为学表现或对由患儿父母或监护人提供的疼痛的叙述进行评估。

手术后应该定时进行行为学评估和记录。

这种评估最好与其它常规评估同时进行，以避免对小儿不必要的打扰。

③生理学评估：根据疼痛引起的生理学变化进行评估。

在定时评估的同时，若有生命体征改变如低血压、心动过速和发热等，应立即评估是否存在严重疼痛。

1.自我评估自我评估是评价疼痛程度的金标准，与成人疼痛评估的方法相同。

（1）视觉模拟评分法（visual analogue scales, VAS）一条长100mm的标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。

一般用于8岁以上儿童。

（2）数字等级评定量表（numerical rating scale, NRS）用0～10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级，“0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛，4以下为轻度痛，4～7为中度痛，7以上为重度痛（图1）。

适用于8岁及以上儿童，是临床最常用也是最简单的疼痛评估方法之一。

（3）语言等级评定量表（verbal rating scale, VRS）将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达。

一般3岁以上的小儿就能较好描述疼痛，但对疼痛强度的判断不一定很准确。

当患儿有能力自述疼痛程度时，其口头的描述应作为药物治疗的首要参考依据。

1.面部表情评估医务工作者或患儿的看护者根据患儿的面部表情，与六张代表从幸福微笑直至痛苦流泪不同表情的面部表情图比对后，进行疼痛评分。

（1）FACES（Wong-Baker pain rating scale）脸谱疼痛评估法主要适用于3～18岁儿童，婴幼儿或者交流有困难的患儿也适用，分值为0～10分（图2）。

但需注意的是患儿可能因为恐惧，饥饿或其它压力失去“笑脸”，疼痛评估时应排除这些因素的影响。

（2）Bieri改良面部表情评分法可用于4～12岁患儿，分值为0～10分（图3）。

（3）Oucher疼痛评分Oucher疼痛评分是将垂直的0-10的数字量表和面部表情结合的一种评分方法，还有专门用不同亚洲儿童面部表情制作的评分尺。

其与面部表情评分、VAS评分有很好的相关性（图4）。

此量表可以较好地评估患儿术后或使用镇痛药物后的疼痛程度变化情况，但一般只适用能数到100的6岁以上儿童。

（4）Manchester 疼痛评分Manchester 疼痛评分是在Oucher 评分的基础上用全世界小朋友都钟爱的大熊猫面部表情代替了欧洲或者亚洲儿童的面像，将不同面部表情的大熊猫放在梯子上，越到梯子的上端疼痛越严重，同时小儿的活动也受到影响。

分值0-10分，其适用范围同Oucher 评分（图5）。

3.行为学评分这是一种结合小儿表情、动作行为等进行评分的方法。

Buttner 和Finke发现当预测患者是否有镇痛需求时，五种行为指针较可靠、特异和敏感。

它们分别是面部表情、呻吟/哭泣、腿的姿势、身体姿势以及是否坐立不安。

因此，很多疼痛观察量表都用了这五种行为指针。

（1）CRIES（crying, requires Osaturation, increased vital2signs, expression, sleeplessness）评分通过哭泣、呼吸、循环、面部表情和睡眠等进行评估。

分值0~10分（表1）。

分值越高，认为疼痛越严重。

CRIES评分适用于不能用言语表达疼痛的婴儿[1,23]。

表1 CRIES 评估量表（2）FLACC（face, legs, activity, crying, consolability）评分FLACC量表法是小儿手术后疼痛评估的常用方法，它包括5个内容：表情（Face），肢体动作（Legs），行为（Activity），哭闹（Cry）和安慰性（Consolability）。

疼痛分数由医护人员根据观察到的小儿情况与量化表中内容对照而得。

每一项内容按0～2评分，各项内容分数相加就是总评分，总评分值0～10分，分值越高，认为疼痛越严重。

用FALCC量表法，医师需观察小儿1～15min。

常用于1～18岁患儿术后疼痛的评估[3,4]，是住院手术患儿首推的评估方法（表2）。

表2 FLACC评分量表（3）CHEOPS （cry, facial, child verbal, torso, touch, legs）疼痛评分本疼痛行为评分包含6项疼痛行为类别：哭闹，面部表情，言语，腿部活动，躯体活动，伤口可触摸程度。

每个类别的分值为0～2或者是1～3，总分值4～13分，总分低于6分认为没有疼痛（表3）。

因其分值与其它量表的统计方法不同，评估内容较复杂，在繁忙的临床工作中不太实用。

CHEOPS疼痛评分适用于6月以上的儿童术后疼痛评估[5]表3 CHEOPS疼痛评分（4）Comfort 评分通过观察患儿警觉程度、平静或激动、呼吸反应、体动、血压、肌肉张力、面部紧张程度等了解患儿镇静舒适程度，常用于辅助上面介绍的各种疼痛评分。

Comfort评分主要用于新生儿到17岁的ICU患儿的观察，以及新生儿至3岁手术后患儿的疼痛评估[6]。

Comfort 评分共包括8个项目,每一个项目评分为1～5分，总分为40分（表4）。

将镇静程度分为3级：8～16分为深度镇静；17～26分为轻度镇静；27～40分为镇静不足、躁动。

其中，Comfort评分17～26分（轻度镇静）为镇静满意。

表4 Comfort 疼痛评分4.生理学评估生理学评估疼痛的参数包括心率、呼吸、血压、心率变异度、皮质醇变化、皮层诱发活动等，但这些参数受行为学的影响较大。

在疼痛评估时，生理学指标必需与其它评估手段联合使用。

5. 注意问题（1）不同年龄阶段使用不同的评估方法是准确进行疼痛评估的保证。

图6显示各种疼痛评估方法的建议使用年龄。

在选择合适的疼痛评估方法时，儿童认知水平、语言能力、种族/文化背景、疼痛评估方法特性（如信度和效度）等因素也应考虑在内。

图6 各种疼痛评估方法的建议使用年龄（2）任何一种方法都不能准确有效地评估所有儿童及所有类型的疼痛。

多种评估方法的联合使用有助于提高疼痛评估的准确性。

疼痛评分不能作为给予止痛药物的唯一指导。

（3）条件允许时，患儿的自我评估应作为首选的疼痛评估方法。

但对于3～5岁的儿童，因为自我评估的信度和效度不高，需结合一种观察性的评估方法进行疼痛程度评估。

对于不能交流或者不能准确交流的患儿，应考虑充分使用一些非客观的指标（比如动作和表情）、生理参数（比如血压、心率、呼吸频率、流泪、出汗等）以及这些参数在镇痛治疗前后的变化和特殊的疼痛评估方法（比如行为学评分）。

（4）为了有效的评估疼痛，必需与患儿、家长或监护人及疼痛管理的相关人员进行交流。

（5）按时规律地进行疼痛评估和记录才能保证镇痛的有效性和安全性，任何干预治疗后要评估其效果和不良反应。

患者术后疼痛评估频繁程度没有足够的证据提供指导，取决于包括手术类型、初始疼痛缓解的程度、镇痛方式和存在的副作用、合并症和临床病情状态等诸多因素[7]。