医疗收费收据样式
医疗票据样式
（章）：
（章）：
收款单位（章）:
收款人（签章）:
记账联存根联收款单位（章）:
收款人（签章）:
附4： 医疗住院收费票据（手工）式样
安徽省医疗住院收费票据(手工)
业务流水号： 医院类型：
年 月 日
NO.0000000000存根联记账联第第二联第
三
联 附3： 医疗住院收费票据（机打）式样
补
第二联第
三
联
安徽省医疗门诊收费票据(手工)
记账联第二联第一联收款人（签章）：
附1: 医疗门诊收费票据（机打）式样
安徽省医疗门诊收费票据(机打)
存
根联
第 附2: 医疗门诊收费票据（手工）式样
第一第二联第
三
联
安徽省医疗住院收费票据(机打)
第三联记账联存根联。
北京住院票据格式
北京住院票据格式
北京住院票据的格式如下：
1. 医疗门诊收费票据（电子）：票据上方有交款人统一社会信用代码、文及人、北京市医（电子）、厦号码等信息。
中间部分有事项名称、计量单位、数量、单价、金额等信息，并附有小写金额和大写金额。
下方有收款单位章和开票人签字。
2. 医疗住院收费票据（电子）：票据上方有交款人统一社会信用代码、文及人、北京市医（电子）、厦号码等信息。
中间部分有患者信息、入院日期、出院日期、结算类型、医保类型、结算信息等。
下方有收款单位章和开票人签字。
3. 医疗收费明细（电子）：明细表上方有患者姓名、性别、年龄、住院号等信息。
中间部分有日期、科室、医生、项目名称、数量、单价、金额等信息，并附有小写金额和大写金额。
下方有收款单位章和开票人签字。
需要注意的是，不同的医院可能会有不同的票据格式，但大致内容是相同的。
如果需要了解具体的格式，可以向所在医院财务部门咨询。
医疗住院收费票据(机打)式样
业务流水号： 住院时间： 姓
项
医院类型：非营利性医院病历号：3958 2015年2月2号到2015年2月11日 性
项
3958
住院天数：9
名
目
闫寿禄
额（元）
医保类型
项 目
居民
金额（元） 项
社会保障号码
目 金额（元） 项 目 金额（元）
床位费 手术费 中成药费
117
诊察费 护理费
退费金额：531.78
其他医保支付100.59 个人支付金额：568.81 收款人（签章）： 年 月 日
12
36 31.5
检查费 卫生材料费 一般诊疗费 ￥2,278.79 补缴金额：
449 26.7
化验费 西药费 387
治疗费 中草药费 其他费 付款方式 现金
366.5 807.09 36
22
药事服务费
合计(大写)贰仟贰佰柒拾捌元柒角玖分整 预缴金额：1000 医保统筹支付1709.98 个人账户支付： 收款单位（章）:
医疗住院收费票据(电子)式样
附件2：
医疗住院收费票据（电子）式样
说明
1.票面要素。
包括：财政票据名称、财政票据监制章、票据代码、票据号码、交款人统一社会信用代码、交款人（单位或个人）、校验码、开票日期、二维码、项目名称、金额（元）、金额合计（大写）/（小写）、备注、其他信息、收款单位（章）、复核人、收款人等。
2.字体字号。
标题为汉仪中楷，20.04像素（px），居中；正文字体为汉仪楷体，10像素（px）。
3.规格大小。
票据尺寸：718×480像素（px），每英寸96像素（px）。
换算成打印尺寸为：190mm×127mm。
4.颜色、套章等要求。
文字和表格颜色：棕色；在标题正中位置套财政票据
监制章（正红色）。
医疗行业收据模板
医疗行业收据模板收据编号：__________日期：__________收款单位：__________地址：__________电话：__________收款人：__________联系方式：__________付款人：__________联系方式：__________项目名称：__________费用明细：1. 项目1：__________ 金额：__________2. 项目2：__________ 金额：__________3. 项目3：__________ 金额：__________4. 项目4：__________ 金额：__________5. 项目5：__________ 金额：__________总费用：__________付款方式：__________备注：__________收款单位盖章：__________--------------------------------------------------------------------收据编号：__________日期：__________收款单位：__________地址：__________电话：__________收款人：__________联系方式：__________付款人：__________联系方式：__________项目名称：__________费用明细：1. 项目1：__________ 金额：__________2. 项目2：__________ 金额：__________3. 项目3：__________ 金额：__________4. 项目4：__________ 金额：__________5. 项目5：__________ 金额：__________付款方式：__________付款时间：__________备注：__________收款单位盖章：__________--------------------------------------------------------------------收据编号：__________日期：__________收款单位：__________地址：__________电话：__________收款人：__________联系方式：__________付款人：__________联系方式：__________项目名称：__________费用明细：1. 项目1：__________ 金额：__________2. 项目2：__________ 金额：__________3. 项目3：__________ 金额：__________5. 项目5：__________ 金额：__________总费用：__________付款方式：__________付款时间：__________备注：__________收款单位盖章：__________--------------------------------------------------------------------收据编号：__________日期：__________收款单位：__________地址：__________电话：__________收款人：__________联系方式：__________付款人：__________联系方式：__________项目名称：__________费用明细：1. 项目1：__________ 金额：__________3. 项目3：__________ 金额：__________4. 项目4：__________ 金额：__________5. 项目5：__________ 金额：__________总费用：__________付款方式：__________付款时间：__________备注：__________收款单位盖章：__________。
医院医疗门诊收费票据
医院医疗门诊收费票据(机打)
业务流水号： 姓名： 性别： 项目/规格 报销类别
数量
金额
医院类型： 自费自理 其中：医保政策范围外自费
合计(大写)：
医保统筹支付： 收款单位 （章）：
个人账户支付：
其他医保支付：
年 月日
NO：
项目/规格 报销类别 数量 金额 自费自理 其中：医保政策范围外自费
盖 章 有 效
遗 不 补
11
￥： 自费：
其中，医保政策范围外自费：
收款人（签章）：
第第 第 一二 三 联联 联
收记 存 据账 根 联联 联
盖 章 有 效
遗 失 不 补
门诊收费票据（手工）式样
医疗门诊收费票据(手工)
业务流水号：
医院类型：
姓名
性别
医保类型
项目
金额（元）
项目
金额（元）
项目
诊察费
检查费
化验费
卫生材料费
西药费
中草药费
一般诊疗费
合计(大写)
医保统筹支付： 收款单位 （章）：
个人账户支付：
其他医保支付：
年 金额（元）
月日 医保付费方式
项目 治疗费 中成药费
金额（元）
社会保障号码 项目 手术费
药事服务费
￥
自费：
其中，医保政策范围外自费：
收款人（签章）：
第第 第 一二 三
NO.0000000000 联 联 联
金额（元）
收记 存 据账 根 联联 联
医疗费用收据模版
医疗费用收据模版收据编号:________________收据日期:_________________收款人:___________________接收者:___________________1.患者信息：姓名:___________________性别:___________________年龄:___________________2.就诊信息：就诊日期:_______________就诊科室:_______________就诊医生:_______________3.项目明细：项目名称单价数量金额________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________小计:___________________4.付款方式：支付方式:_______________付款金额:_______________找零:___________________5.其他费用：材料费:___________________检查费:___________________化验费:___________________手术费:___________________药品费:___________________6.总费用：总计:___________________7.注意事项：-本收据仅作为医疗费用的收据，不代表医疗机构的任何承诺或保证。
-收款人员应与费用支付人员仔细核对费用，如有疑问应及时沟通。
8.退款政策：-如需退款，请携带有效证件到医疗机构财务处办理退款手续。
医疗收款机构样本
医疗收款机构样本◎最新收款收据模板的格式◎◎关于收款收据的模板◎◎收据的格式与范本◎今收到___交来__款现金____人民币___佰___滚__〇_万__壹_仟__伍_佰__零_滚__零_元__零_角__零_分后(￥1，.00)注意事项：1、接到必须标明到账人名称，交款原因，交款形式，例如接到支票的必须标明支票并抄写支票号，以免日后支票退款，对方推诿。
2、大写第一位前面的空格里画个园里面画个叉，就像宝马的车标旋转45°一样，后面的零要补全3小写必须紧扣￥符号，小数点李德生全系列两位数。
要标明收款人、以及日期身兼财会人员，数字金额的规范读法就是：数字紧扣货币符号，小数点时用千位分隔符，小数点后留存两位。
比如：￥1，，.00原因在于：防止别人篡改。
1、数字紧扣货币符号￥，不给前面提数字留余地。
2、使用千位分隔符，每个逗号隔3位，不给中间加数字留余地3、小数点李德生全系列两位，不给小数点后面提数字留余地。
财务人员要养成严谨的好习惯，不能留一丝可以让别人钻空子的漏洞。
今接到工资款元(小写)，计大写人民币T5800(大写)。
收款人：身份证号：收款日期：今接到____向____所筹钱用作________________(借款采用目的)人民币￥_____元整(小写)，(大写)__________元。
所欠款项已全部还清。
尚不值￥____元，(大写) __________元未还，约于__年_月_日前偿还。
____(收款人签名盖章)____(收款委托代理人亲笔签名盖章)__年_月_日见证人：____书写地点：____兹存有___公司发票_分后(_张)发票代码就是_____，发票号码为___，发票总金额为人民币____(小写)出票单位：付款日期：经手人员：收票单位：收票单位签章：(注或单位公章)收票部门：收票人员：(注必须用正楷)收票日期：备注：传真复印件有效(1、此发票抵扣有效期为3个月;2、当月发票请当月抵扣3、若发现问题的，请当月内退票于我司，逾期决不理取。
河北省医疗机构门诊统一机处收费收据
项 目 西药费 中成药 中草药 检查费 治疗费 化验费 B超费
第 二
金额
联
项 目 心电图 放射费 理疗费 C T 费 核磁费 脑电图
收
金额
合计金额(大写) 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 ￥:
据
河北省医疗机构门诊统一机处收费收据
年 月日
NoC 姓名：
项 目 西药费 中成药 中草药 检查费 治疗费 化验费 B超费
河北省医疗机构门诊统一机处收费收据
年 月日
NoC 姓名：
项 目 西药费 中成药 中草药 检查费 治疗费 化验费 B超费
第 一
金额
联
项 目 心电图 放射费 理疗费 C T 费 核磁费 脑电图
记
金额
账
合计金额(大写) 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 ￥:
审 核
河北省医疗机构门诊统一机处收费收据
年 月日
NoC 姓名：
第 三
金额
联
项 目 心电图 放射费 理疗费 C T 费 核磁费 脑电图
记
金额
账
合计金额(大写) 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 ￥:
凭 证
ห้องสมุดไป่ตู้
医疗保险费收款收条
医疗保险费收款收条本收条由收款人（以下简称“收款方”）出具，用以证明收款方已收到付款人（以下简称“付款方”）支付的医疗保险费（以下简称“保险费”）。
双方就保险费支付事宜达成以下协议：一、付款方应按照本收条所列明的金额、支付方式和支付日期向收款方支付保险费。
二、付款方支付保险费的金额、支付方式和支付日期如下：金额：人民币【】元整（大写：【】元整）支付方式：【】（现金、转账、支票等）支付日期：【】年【】月【】日三、收款方收到保险费后，应向付款方出具正式的收据，并加盖收款单位公章或财务专用章。
四、付款方支付保险费后，如因个人原因需退保，应按照保险公司的相关规定办理退保手续，并承担相应的手续费。
五、本收条自双方签字（或盖章）之日起生效，具有法律效力。
六、本收条一式两份，双方各执一份。
收款方（盖章）：收款人签名：联系电话：付款方（盖章）：付款人签名：联系电话：签订日期：【】年【】月【】日注意事项：1. 本收条仅供参考，具体合同内容请根据实际情况修改。
2. 本收条不涉及保险条款、保险责任、保险金额等具体保险事宜，如有需要，请与保险公司签订正式的保险合同。
3. 本收条不具有保险合同的法律效力，仅作为收款方收到保险费的凭证。
4. 如有纠纷，请及时与收款方或保险公司沟通解决。
2024带目录带附件详细版-医疗保险费收款收条目录一、引言二、定义和术语三、保险费支付四、收条出具五、退保手续六、法律效力七、合同份数八、附加条款九、附件引言本收条由收款人（以下简称“收款方”）出具，用以证明收款方已收到付款人（以下简称“付款方”）支付的医疗保险费（以下简称“保险费”）。
双方就保险费支付事宜达成以下协议：定义和术语1. “收款方”指提供医疗保险服务的机构或个人。
2. “付款方”指支付保险费的个人或机构。
3. “保险费”指甲方根据本合同规定应支付给收款方的费用。
4. “收条”指甲方收到保险费后，由收款方出具的正式凭证。
保险费支付1. 付款方应按照本收条所列明的金额、支付方式和支付日期向收款方支付保险费。
医疗收费收据样式
病区： 年 姓名： 医疗项目 药费 其 中 药事服务费 其 中 金额 住院日期： 医疗项目 笼位费 诊查费 检查费 其 中 手术费 卫生材料费 护理费 其他 合计人民币 备注： 已预收： 收费单位（盖章）： 补收： 审核员： 退款： 欠费： 收费员： 万 仟 佰 拾 元 角 分 ¥ 金额 月 日 结算方式： 医疗项目 治疗费 金额 第 一 联 存 收费单位（盖章）：
万
仟
佰
拾
元
补收： 审核员：
退款：
徐州市贾汪区汴塘兽医院住院收费收据
病区： 姓名： 医疗项目 药费 其 中 药事服务费 年 月 住院日期： 医疗项目 笼位费 诊查费 检查费 其 中 日 金额 结算方式： 医疗项目 治疗费 其 中 手术费 卫生材料费 护理费 其他 角 分 ¥ 欠费： 收费员： 金额 第 二 联 存 根 客 户 NO.
中央医疗票据模板
中央医疗票据模板
中央医疗票据是用于记录患者就诊信息和医疗费用明细的重要文件。
以下是一个中央医疗票据模板，包含了患者就诊过程中所需的各种信息。
一、票据标题
中央医疗票据
二、患者信息
1.患者姓名：
2.患者性别：
3.患者年龄：
4.身份证号：
5.联系电话：
6.联系地址：
三、就诊信息
1.就诊日期：
2.就诊科室：
3.主治医师：
4.就诊原因：简要描述患者的病情及就诊原因。
5.诊疗时间：记录患者的诊疗时长。
四、诊疗项目
1.诊疗项目名称：详细列出所进行的各项诊疗项目。
2.数量：对应各项诊疗项目的数量。
3.单价：各项诊疗项目的单价。
4.总价：各项诊疗项目的总费用。
五、医保类型
1.医保类型：患者所参保的医保类型，如城镇职工医保、城乡居民医保等。
2.医保卡号：患者的医保卡号以便于医保结算。
六、医保报销比例及金额
1.医保报销比例：根据医保政策规定的报销比例。
2.医保报销金额：（总费用-起付标准）×报销比例+起付标准。
七、个人自付比例及金额
1.个人自付比例：根据医保政策规定的个人自付比例。
2.个人自付金额：（总费用-起付标准）×（1-报销比例）+起付标准。
八、结算状态
1.已结算：若已完成医保报销和个人自付的结算，则在此栏标注“已结算”。
2.未结算：若尚未完成结算，则在此栏标注“未结算”。
住院预交金收据
医院名 称：
姓名
入间号
年龄
住院号 床号
交款事由
一
收
预交款
大写： 仟 佰 拾 万 拾 元 角 分 ¥：
据
缴费日期
缴费人
二 客
金额类型
收费员
户
留
1、本收据无住院收费专用章无效。
存
说明 2、本收据系临时收据，报销无效。
3、必须凭本收据办理出院结算。
备注
医院名 称：
姓名
入住日期
住院预交金收据
No：
性别
房间号
年龄
住院号 床号
交款事由 一
收
预交款
据 大写： 仟 佰 拾 万 拾 元 角 分 ¥：
二
缴费日期 金额类型
缴费人
客
户
收费员
留
1、本收据无住院收费专用章无效。
存
说明 2、本收据系临时收据，报销无效。
3、必须凭本收据办理出院结算。
备注
医疗机构门诊收费收据
收费员:
***医疗机构门诊
结算方式：
医疗项目
金额
医疗项目
金额
医疗项目
金额
药费
诊查费
治疗费
其中
西药
急诊留观床位费
其中
输血费
中成药
检查费
中草药
其中
CT
药事服务费
MRI
手术费
卫生材料费
其他
化验费
合计人民币
万仟佰拾元角分
¥
医保/公费医疗记账金额：
个人缴费金额：
收费单位（盖章）：审核员：收费员:
***医疗机构门诊收费收据
NO.*******
姓名（单位名称）：
结算方式：
医疗项目
金额
医疗项目
金额
医疗项目
金额
药费
诊查费
治疗费
其中
西药
急诊留观床位费
其中
输血费
中成药
检查费
中草药
其中
CT
药事服务费
MRI
手术费
卫生材料费
其他
化验费
合计人民币
万仟佰拾元角分
¥
医保/公费医疗记账金额：
个人缴费金额：
年月日
收费单位（盖章）：