压疮案例分析

整改：护理人员方面
P D C 计划 实施 确认 培训：1、发生压疮的危险因素评估 2、不良事件发生的重要环节
请压疮护理小组老师讲课
护士长---不良事件发生的原因 全科护士能按计划完成培训，自我认识 提高
整改：设备方面
P D C 计划 实施 确认 电视：联系后勤是否可以改变位置 褥疮气垫：更换合适的厂家及规格 向后勤打报告，申请改建电视位置 向器械科打报告：申请其他规格的气垫
患者主诉右侧髋部疼痛，查其原因发现有一1*2cm 水泡，立刻给与消毒、抽水、无菌敷料保护 询问患者压疮原因：主诉电视在右侧，为看电视 长期选择右侧卧位
原因分析：
分析：
要因 评估不足 护理人员 分析 压疮风险评估不足，长期有 强迫体位，未给与重视
思想缺乏重视 宣教不够
对二级患者重视不够
病情恢复后未再加强压疮风 险的宣教
压疮案例分析报告
首都医科大学附属北京地坛医院 内三科 张俊霞
具体案例分析：
背景介绍：李佩 男 年龄：60岁 诊断：消化道出血、肝硬化失代偿期、腹水 入院时间：2013、07、10 住院科别：内三科 入院压疮评估：22分（低风险） 照护情况：主要由护工照顾 患者自身情况：入院时患者神志清楚，精神弱 ，营养状况尚可，给与一级护理，绝对卧床， 2013、7、17病情稳定改为二级护理，生活完全 自理。
事件经过表：
时间 2013、7、10 2013、7、17 2013、7、21 16pm 2013、7、22 7am 事件经过
入院压疮评分22分，给与褥疮气垫减轻局部受压， 告知患者卧床期间可以在床上变换体位
患者病情平稳，改为二级护理，但考虑患者不经 常下地活动，故继续使用褥疮气垫
夜班护士接班时发现气垫充气不足，巡查原因未 果，就未再继续查找。
后勤：暂时无法改建，唯有加强宣教 气垫：已更换不同规格的气垫
整改：管理方面
P 计划 检查科内所有设备，不能出现损坏还继 续使用现象 设备已检查完毕，损坏设备已向器械科 提出更换申请 设备已及时更新
D
C
实施ห้องสมุดไป่ตู้
确认
效果评价（A）：
经过一个月来对压疮的学习及压疮高危防 范措施的具体执行，落实岗位职责，严格床头 交接，细化交接流程，对压疮的防范意识增强 ，团队协作能力凝聚，无压疮等不良事件发生 。
分析：
要因 分析
患者方面
强迫体位
因电视固定在床头右侧，患 者大部分时间全是右侧卧位 以方便看电视，未重视长期 一个体位会发生压疮
分析：
要因 风险管理意识弱 管理方面 重点环节监控不 到位 对恢复期的患者缺乏重视 分析 对已损坏的仪器设配未及时 报废更新
分析：
要因 电视安装位置 设备方面 褥疮气垫质量 橡胶管接口处容易断裂 分析 不方便患者观看