关于意外拔管的原因分析王体伟

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医务人员因素



病人因素


的 原
管路因素

分 析
制度因素
医生对病情评估不到位


管路留置时间过长
人 员
医务人员相互之间沟通不到位

病人镇痛镇静不到位病人耐管能力差

医务人员安置管路时固定不到位
病人神志恍惚,烦躁不安

对管路理解不到位、恐惧


对疾病恐惧、轻生、自残
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突然大幅度变换体位,牵拉
管路材质过硬、病人舒适度差
管 路 因 素
管路质量不合格,易损坏断裂
医护之间相互包庇,未正规报告


劳动强度过大,巡视及管理不到位

素 发生后未及时分析讨论查找原因
奖惩制度未完全落实
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