人身损害赔偿民事起诉状范本

人身损害赔偿民事起诉状范本

原告：______ ，性别：_____ ，_____ 族，生于_____ 年_______ 月 ______ 日，职业：______ ，

住址：______________ 。联系电话： _________ ，系死者_____ 母亲。

被告：______ ，性别：_____ ，_____ 族，生于_____ 年_______ 月 ______ 日，职业：______ ，

住址：_____________ 。联系电话： _________ 。

诉讼请求：

1、依法判令被告支付原告_______ 之（子/ 女）___ 在_____ 段 ____ 道路建设施工中受伤导致死亡的死亡赔偿金： _______________ 元、丧葬费： _____ 元、医疗费： ____ 元、护理费：_____ 元、伙食补助 ____ 元、营养费： _____ 元、误工费： ____ 元、签定费：_____ 元、被扶养人生活费： _____ 元、被赡养人生活费： ______ 元、精神抚慰金 ____ 元等各项费用，共计 ___________ 元；

2、判令被告承担本案全部诉讼费用及其他费用。

事实及理由

年月日上午时许，原告之（子/女）在施工时被巨石砸伤，被用车送医院急救抢救，后被转医院治疗。经人民医院诊断：原告为、、

________ 。

事故发生后，原告之子 _____ 与被告 _____ 在_________ 司法所

的主持下，经双方平等友好协商，签定了《调解协议书》。协议约定由一次性补偿各种费用元。但协议签定后，被告

朱只支付了人民币元后，拒不履行协议并下落不明。原

告找 ________ 要求解决此事，但因被告推诿责任也不履行给付补偿余

款的义务，导致原告之（子/ 女）_____ 未得到应赔偿金额，无力支付

医药费，病情恶化，于 _____ 年______ 月 ____ 日不治身亡。

现经查证该建设工程中标单位为 _________ 建设集团有限责任

公司，承建单位为 _______________ 。

基于上述事实， _________ 公路第 _____ 合同段中标施工单位

无视安全生产责任，忽视民工权益。事故发生后，被告至今对事故隐瞒不报并互相推诿责任。致使受害者家人遭受极大的精神痛苦和蒙受极大的经济损失。

综上所述，根据我国《民法通则》、《最高人民法院关于确定

民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第七条等相关法律规定，

被告应当对原告之子（子/ 女）___ 的死亡承担 _____________ 赔偿责任。原告作为死者之 ______________ ，特具文起诉，请求人民法院依法

公正判决，支持原告的诉讼请求，维护原告的合法权益。

此致

_____________人民法院

具状人： _____________ ____ 年 ____ 月_____ 日