病案首页填写规范与质控讲义
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病案首页填写规范课件
手术信息填写常见问题及解决方案
总结词
解决方案
问题
02
01
03
解决方案
05
04 问题
其他信息填写常见问题及解决方案
其他信息包括病理结果、
总
药物过敏史等，常见问
结
题包括内容遗漏、描述
词
不准确等。
填写时要确保内容的完整
性，不要遗漏任何重要信
问
息，如病理结果、药物过
题
敏史等关键内容。
填写时要仔细核对信息
• 病案首页概述 • 病案首页填写规范 • 病案首页填写常见问题及解决方案 • 病案首页填写质量评估与改进
病案首页的定义 01 02
病案首页的重要性
它有助于提高医疗服务的效率和质量， 促进医院之间的信息交流和共享。
病案首页的填写要求
患者基本信息填写规范
患者姓名
患者性 别
住院信息填写规范
加强培训
对医务人员进行病案首 页填写规范培训，提高
填写质量意识。
建立奖惩机制
对填写质量优秀的医务 人员进行奖励，对填写 质量差的医务人员进行
惩罚。
定期检查与反馈
优化系统功能
定期对病案首页填写质 量进行检查和反馈，发
现问题及时整改。
完善病案管理系统功能， 提高填写效率和准确性。
解
内容，确保描述的准确
决
性，避免出现描述错误
方
的情况。
案
病理结果、药物过敏史
问
等内容遗漏未填。
题
其他信息描述不准确，
解 决
如过敏药物名称书写错
ห้องสมุดไป่ตู้
方
误等。
案
病案首页填写质量评估标准
病案首页填写规范与质控XX
病案首页填写规范与质控
1 准确填写病案首页的重要性（背景）
CONTENTS
2 病案首页填写的现状
目
3 病案首页填写规范
录
4 提高病案首页质量
1 准确填写病案首页的重要性（背景）
CONTENTS
2 病案首页填写的现状
目
3 病案首页填写规范
录
4 提高病案首页质量
引言
• 一般如何介绍/评价一个人或一个个体呢？ • 一般如何介绍/评价一家医院或医疗机构呢？
整。 • 法国、 爱尔兰、 挪威等国家， 应用DRGs对医疗机构进行预算管理。
我们DRGs的历程
• 1988年， 北京市医院管理研究所在全国率先开展DRG研究，为 此后中国开发自己的DRG系统在技术上奠定了基础。
• 2004年， 北京市再次启动了目的在于实现社会医疗保险DRGPPS付费机制的课题研究。
• DRGs分组对于疾病主要诊断的选择要求很高，因为在DRGs分组 中，主要诊断是分组的最基础数据
• 主要诊断选择的正确与否，直接影响到DRGs分组结果，继而对医 院绩效评估造成很大影响
意义
评价该专科的“产量”
(重点病种） 的覆盖病种和医疗技术范围 评价该专科评价该专科收治病 例的平均技术难度 评价该专科治疗同类病例的时 间长短
评价该专科治疗同类病例的费 用高低 评价该专科治疗不该发生死亡 病例的死亡
DRGs分组方式
主要诊断 其他诊断
主要疾病类别（ major diagnostic category、 MDC）
• ……
• 学术地位（科研·教学指标）
• • •
学 学 不 果同科 科 、级/带 获科 医 较重别头 奖，教 疗点的人 数但指 机学文量·不标 构科学章·能较 间科 专、全适 的骨 利课面于 比干 数题、量、成
1 准确填写病案首页的重要性（背景）
CONTENTS
2 病案首页填写的现状
目
3 病案首页填写规范
录
4 提高病案首页质量
1 准确填写病案首页的重要性（背景）
CONTENTS
2 病案首页填写的现状
目
3 病案首页填写规范
录
4 提高病案首页质量
引言
• 一般如何介绍/评价一个人或一个个体呢？ • 一般如何介绍/评价一家医院或医疗机构呢？
整。 • 法国、 爱尔兰、 挪威等国家， 应用DRGs对医疗机构进行预算管理。
我们DRGs的历程
• 1988年， 北京市医院管理研究所在全国率先开展DRG研究，为 此后中国开发自己的DRG系统在技术上奠定了基础。
• 2004年， 北京市再次启动了目的在于实现社会医疗保险DRGPPS付费机制的课题研究。
• DRGs分组对于疾病主要诊断的选择要求很高，因为在DRGs分组 中，主要诊断是分组的最基础数据
• 主要诊断选择的正确与否，直接影响到DRGs分组结果，继而对医 院绩效评估造成很大影响
意义
评价该专科的“产量”
(重点病种） 的覆盖病种和医疗技术范围 评价该专科评价该专科收治病 例的平均技术难度 评价该专科治疗同类病例的时 间长短
评价该专科治疗同类病例的费 用高低 评价该专科治疗不该发生死亡 病例的死亡
DRGs分组方式
主要诊断 其他诊断
主要疾病类别（ major diagnostic category、 MDC）
• ……
• 学术地位（科研·教学指标）
• • •
学 学 不 果同科 科 、级/带 获科 医 较重别头 奖，教 疗点的人 数但指 机学文量·不标 构科学章·能较 间科 专、全适 的骨 利课面于 比干 数题、量、成
病案首页填写规范培训PPT课件
填写规范
第十二条
住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病 时，按以下原则选择主要诊断
手术导致的并发症， 选择原发病作为主要 诊断
非手术治疗或出现与 手术无直接相关性的 疾病，按第十条选择 主要诊断
填写规范
第十三条
肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断
本次住院针对肿瘤进行手术 治疗或进行确诊的，选择肿
并症
并发症是指一种疾病在 发展过程中引起的另一 种疾病，后者即为前者
的并发症
合并症是指一种疾病在 发展过程中出现的另外 一种或几种疾病，后发 生的疾病不是前一种疾
病引起的
填写规范
第十九条
填写其他诊断时，先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病情 较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未 治疗的疾病
填写规范
第二十二条
01 手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。
多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。一
02 般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应当填写 在首页手术操作名称栏中第一行。
03
既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序 逐行填写。
填写规范
诊断名称一般由病因、部位、临床表 现、病理诊断等要素构成。出院诊断 包括主要诊断和其他诊断（并发症和 合并症）。
填报人员要求
临床医师、编码员及各类信息采集录 入人员，在填写病案首页时应当按照 规定的格式和内容及时、完整和准确 填报。
填报人员的要求
第二十三条
临床医师、编码员及各 类信息采集录入人员， 在填写病案首页时应当 按照规定的格式和内容 及时、完整和准确填报
第六条
疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。 使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用临床版ICD10和临床版ICD-9-CM-3。
病案首页填写规范与质控PPT课件
此为负性指标不得错填
.
20
WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY
颅脑损伤患者昏迷时间：
(1)指有单纯外伤性颅脑损伤昏迷了的患者需要填写 昏迷时间合计。
(2)按入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各 段昏迷时间的总和，计算需准确与病历内容一致。
(3)只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间，非外伤 性颅脑患者或未昏迷的不填，自动生成“0”。
正确填写门/急诊，即与住院证中勾选的“门/急诊”信息一致。
8、入院日期、科别、病房、转科科别、出院日期、出院 科别、病房、住院天数：据实准确填写。入院时间是指患者实
际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房 的时间，记录时间应当精确到分钟。多次转科患者可填最后2个转科科 别，重复转科的科别不需重复写。
Ⅰ/甲 Ⅰ/乙 Ⅰ/丙 Ⅰ/其他
Ⅱ/甲 Ⅱ/乙 Ⅱ/丙 Ⅱ/其他
Ⅲ/甲 Ⅲ/乙 Ⅲ/丙 Ⅲ/其他
内涵 有手术，但体表无切口
无菌切口/切口愈合良好 无菌切口/切口愈合欠佳 无菌切口/切口化脓 无菌切口/出院时切口愈合情况不确定
沾染切口/切口愈合良好 沾染切口/切口愈合欠佳 沾染切口/切口化脓 沾染切口/出院时切口愈合情况不确定
(1)有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如， 患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针 吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理 亦诊断为乳腺癌。
.
13
WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY
入院病情
(2)临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确 定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因 “乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺 肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确 定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。
住院病案首页填写与质控
质量管理
通过质控机制、技术支持和培训，提高住院病案首 页的质量。
规范填写
严格遵守规范，规范填报住院病案首页。
保护隐私
患者信息不得泄露，保护患者隐私权。
住院病案首页的填写要求
1
基本要求
详尽、准确、规范、完整、及时，符合规定的病案编码规则。
2
必填内容
身份信息、主诉、入院情况、入院诊疗计划、出院情况、诊断、治疗方案、手术 信息、费用信息等。
3
注意事项
按照统一规范填写，不得涂改、错漏、遗漏；患者信息不得泄露；手写必须工整、 清晰。
住院病案首页质量评价指标
3 信息重复
同一信息被重复记录，浪费人力和物力。
提高住院病案首页填写质量的方法和技巧
规范标准
医院全体医务人员应严格遵守规 范，正确规范记录病案信息。
规范流程
制定住院病案首页管理流程和规 范填报流程，减少填报错误率。
技术支持
通过提供信息系统支持和培训， 提高医务人员的业务技能和操作 水平。
住院病案首页的质控工作流程
1
收集病案首页
在医院各科室收集病案首页，对填写情况进
质量评价
2பைடு நூலகம்
行初步检查和整理。
按照质控评价指标对病案首页进行质检和打
分，发现问题及时反馈。
3
整改方案
针对不足之处，制定整改方案和措施，跟踪、 督促实施，最终提高住院病案首页质量。
结论和要点
提高医疗质量
住院病案首页是完善医院管理、提升医疗质量的必 要手段之一。
完整度
重要的信息是否填写完整且规范。
准确性
信息是否真实完整，能够反映患者病情和诊治情况。
合理性
诊断、治疗和费用等内容是否符合规定和标准。
通过质控机制、技术支持和培训，提高住院病案首 页的质量。
规范填写
严格遵守规范，规范填报住院病案首页。
保护隐私
患者信息不得泄露，保护患者隐私权。
住院病案首页的填写要求
1
基本要求
详尽、准确、规范、完整、及时，符合规定的病案编码规则。
2
必填内容
身份信息、主诉、入院情况、入院诊疗计划、出院情况、诊断、治疗方案、手术 信息、费用信息等。
3
注意事项
按照统一规范填写，不得涂改、错漏、遗漏；患者信息不得泄露；手写必须工整、 清晰。
住院病案首页质量评价指标
3 信息重复
同一信息被重复记录，浪费人力和物力。
提高住院病案首页填写质量的方法和技巧
规范标准
医院全体医务人员应严格遵守规 范，正确规范记录病案信息。
规范流程
制定住院病案首页管理流程和规 范填报流程，减少填报错误率。
技术支持
通过提供信息系统支持和培训， 提高医务人员的业务技能和操作 水平。
住院病案首页的质控工作流程
1
收集病案首页
在医院各科室收集病案首页，对填写情况进
质量评价
2பைடு நூலகம்
行初步检查和整理。
按照质控评价指标对病案首页进行质检和打
分，发现问题及时反馈。
3
整改方案
针对不足之处，制定整改方案和措施，跟踪、 督促实施，最终提高住院病案首页质量。
结论和要点
提高医疗质量
住院病案首页是完善医院管理、提升医疗质量的必 要手段之一。
完整度
重要的信息是否填写完整且规范。
准确性
信息是否真实完整，能够反映患者病情和诊治情况。
合理性
诊断、治疗和费用等内容是否符合规定和标准。
病案首页填写规范与质控x
病案首页填写规范与质控1. 引言病案首页是医院病案管理的基础和核心内容之一，对于医疗质量的评估和统计分析具有重要意义。
准确、规范地填写病案首页是保障医疗质量和科学统计的前提条件。
本文将详细阐述病案首页的填写规范，并介绍相应的质控措施。
2. 病案首页的基本内容病案首页是对患者住院期间的一系列重要信息的和归档，主要包括以下内容：2.1 患者基本信息填写患者基本信息是病案首页的首要任务，包括患者姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业等。
这些信息对于统计分析和医疗资源的合理配置具有重要意义。
2.2 诊断信息诊断信息是病案首页的核心内容之一，包括主要诊断、病理诊断、病种、病因、并发症等。
填写诊断信息应严格遵循相关的国家和地区标准，确保诊断的准确性和规范性。
2.3 手术操作信息手术操作信息是病案首页中的重要内容，包括手术名称、手术日期、手术者等。
填写手术操作信息应根据实际情况进行准确记录，避免漏填或填错关键信息。
2.4 用药信息用药信息是病案首页中的一项重要内容，包括用药品种、用药剂量、用药途径等。
填写用药信息要注意准确、规范，遵循医疗规范和药品用量的要求，确保患者的用药安全。
2.5 医疗费用信息医疗费用信息是病案首页中的重要内容之一，包括住院费用、手术费用、检查费用、药品费用等。
填写医疗费用信息要确保准确性和规范性，便于医院进行财务核算和资源统计。
3. 病案首页填写规范为了保证病案首页填写的准确性和规范性，需要遵循以下几点规范：3.1 规范的填写顺序按照逻辑顺序填写病案首页的各个部分，首先填写患者基本信息，然后依次填写诊断信息、手术操作信息、用药信息和医疗费用信息。
3.2 准确的填写内容填写病案首页时要确保所填内容的准确性，特别是涉及到诊断、手术操作和用药信息等关键字段，要通过查阅患者病历和相关医疗资料来核实。
3.3 规范的填写格式在填写病案首页时，要注意使用规范的格式，如姓名要按照姓氏在前的顺序填写、日期要按照年-月-日的格式填写等。
住院病案首页数据填写质量规范PPT
医疗质量控制
病案首页记录了患者的整个诊疗过程，可以用于医疗质量控制，评 估医生的诊疗行为是否符合规范。
电子病历系统的发展与挑战
1 2 3
电子病历系统的优势
电子病历系统可以实现病历信息的快速、准确录 入，方便医生随时随地查阅患者病历，提高工作 效率。
数据安全与隐私保护
电子病历系统涉及患者的敏感信息，如何保障数 据安全与隐私保护是电子病历系统面临的主要挑 战。
数据质量与准确性
电子病历系统录入的数据需要准确无误，否则可 能会影响医生的诊断与治疗计划的制定。
基于大数据的病案数据分析与应用前景
疾病流行病学研究
01
通过对大量病案数据进行挖掘和分析，可以研究各种疾病的流
行病学特点，为疾病预防和控制提供依据。
临床研究
02
通过对病案数据进行深入分析，可以开展临床研究，探索新的
住院病案首页数据填写质量规范PPT
汇报人：XXX XX-XX-XX
目录
• 病案首页概述 • 数据填写要求 • 数据质量评估与改进 • 数据安全与隐私保护 • 临床应用与发展趋势
01
病案首页概述
定义与重要性
定义
病案首页是医院病案信息系统的核心组成部分，是医院病历 的重要组成部分，是医院开展医疗、教学、科研等活动的重 要依据。
完整性
评估数据的完整性，包括所有必需字 段是否填写。
准确性
核查数据是否准确反映患者的实际情 况。
规范性
检查数据的填写是否符合规范，如日 期格式、编码规则等。
时效性
评估数据录入的时效性，是否及时填 写和更新。
数据质量问题分析与纠正措施
数据分析
问题分类
通过数据分析和挖掘，发现数据异常和错 误。
病案首页记录了患者的整个诊疗过程，可以用于医疗质量控制，评 估医生的诊疗行为是否符合规范。
电子病历系统的发展与挑战
1 2 3
电子病历系统的优势
电子病历系统可以实现病历信息的快速、准确录 入，方便医生随时随地查阅患者病历，提高工作 效率。
数据安全与隐私保护
电子病历系统涉及患者的敏感信息，如何保障数 据安全与隐私保护是电子病历系统面临的主要挑 战。
数据质量与准确性
电子病历系统录入的数据需要准确无误，否则可 能会影响医生的诊断与治疗计划的制定。
基于大数据的病案数据分析与应用前景
疾病流行病学研究
01
通过对大量病案数据进行挖掘和分析，可以研究各种疾病的流
行病学特点，为疾病预防和控制提供依据。
临床研究
02
通过对病案数据进行深入分析，可以开展临床研究，探索新的
住院病案首页数据填写质量规范PPT
汇报人：XXX XX-XX-XX
目录
• 病案首页概述 • 数据填写要求 • 数据质量评估与改进 • 数据安全与隐私保护 • 临床应用与发展趋势
01
病案首页概述
定义与重要性
定义
病案首页是医院病案信息系统的核心组成部分，是医院病历 的重要组成部分，是医院开展医疗、教学、科研等活动的重 要依据。
完整性
评估数据的完整性，包括所有必需字 段是否填写。
准确性
核查数据是否准确反映患者的实际情 况。
规范性
检查数据的填写是否符合规范，如日 期格式、编码规则等。
时效性
评估数据录入的时效性，是否及时填 写和更新。
数据质量问题分析与纠正措施
数据分析
问题分类
通过数据分析和挖掘，发现数据异常和错 误。
住院病案首页填写与质控(一)
住院病案首页填写与质控(一)住院病案首页是住院患者的第一篇病案资料，是患者与医疗机构之间的桥梁，也是医院对病人进行诊治、医疗费用结算和管理的基础。
因此，住院病案首页的填写和质控非常重要。
下面从三个方面进行探讨。
一、住院病案首页的填写1.基本信息的填写：首先，需准确填写患者的个人基本信息，包括姓名、性别、年龄、住址等，确保信息的真实性和准确性。
此外，在病例号和入院日期等处也需要填写正确的信息，避免出现错误。
2.入院诊断的填写：入院诊断是病案首页中的核心部分。
医生需根据患者所表现出的症状和病情特征认真分析，确诊疾病后填写入院诊断，不可随便填写。
同时，若出现多种疾病，需按照急、危、重的原则进行标识和排序。
3.填写病史和治疗经过：住院病案首页的填写还需包括详细的病史和治疗经过。
医生需认真询问患者的既往病史，包括病程、频率、持续时间等，以及目前用药情况等，标注在相应的栏目中。
同时，还需记录患者的治疗经过，包括用药、检查等情况。
二、住院病案首页的质控住院病案首页的质控主要是针对填写的内容进行考核和监督，确保填写的内容规范、准确和符合法律法规要求，最大程度地减少病案首页填写过程中的误差。
1.审核和纠正：医院质量管理部门应对住院病案首页进行审核，发现问题及时纠正，并将审核结果及时反馈医疗部门，通过内部培训等方式提高医生填写病案首页的质量。
2.统计和分析：医院需要将住院病案首页的信息进行统计和分析。
通过统计分析，可以及时发现并纠正住院病案首页填写中可能出现的问题，从而不断提高质量。
3.完善和更新：随着医疗技术的不断发展，住院病案首页的内容也需要不断完善和更新。
医院可以制定相关工作规范和标准，定期对住院病案首页的内容进行修订和更新。
三、住院病案首页的重要性住院病案首页是医院管理和患者赔偿救济的重要依据，是医疗机构与患者交流沟通的重要桥梁。
正确的住院病案首页可以为患者提供科学和全面的治疗方案，也是医疗机构进行医疗费用结算和管理的基础。
病案首页填写规范专业教育.ppt
优选内容
19
信息化支持
• 联系人关系选取栏目增加：0本人或户主
优选内容
20
入院途径
• 入院途径：指患者收治入院治疗的 来源，经由本院急诊、门诊诊疗后 入院，或经由其他医疗机构诊治后 转诊入院，或其他途径入院。
• 正确填写其他医疗机构转入名称是 双向转诊来源的主要依据
优选内容
21
其他医疗机构转入
病案数据的应用范围
1、医疗费用管理，临床路径管理， 传染病报告，按病种付费（ DRGs ） 2、医院医疗服务质量绩效评价 3、医疗机构内部科室、医师绩效评价 4、医院等级评审 5、上报卫健委
优选内容
1
优选内容
2
基本要求
• 住院病案首页必须在住院病历回收 之前，由主管医师将首页各项内容 按有关规定认真填写完毕。凡栏目 中有“□”的，应在“□”内填写适 当数字。栏目中没有可填内容的， 填写“-”。如联系人没有电话，在 电话处填写“-”
优选内容
3
疾病编码
• 疾病编码：指患者所罹患疾病的标准 编码。目前按照全国统一的ICD-10编码 执行。
• ICD-10指《疾病和有关健康问题的国际 统计分类》第十版上的编码。
优选内容
4
医疗机构
• 医疗机构：指患者住院诊疗所在的医疗机 构名称，按照《医疗机构执业许可证》登 记的机构名称填写。组织机构代码目前按 照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代 码标准填写，代码由8位本体代码、连字符 和1位检验码组成。
优选内容
43
随诊及期限
• 随诊：是指追访性诊疗服务、 健康指导及患者病情追踪。由 医师根据情况决定并指出随诊 时间。
• 随诊期限：由医师根据病人情 况而定，在空格中填写相应数 字。
(病历质控培训班课件)住院病案首页填写与质控
质量评价、分级授权、人力资源……. • 医疗付款：医保、商保、单病种、 DRGs ….. • 法律书证；医疗纠纷、生死、伤残…. • …….
依据支撑：科学化、规范化、精细化、信息化管理水 平，医疗服务质量管理与控制，付费方式改革…..
2020/10/4
卫计委医政医管局 –病案首页数据应用
1、医院医疗服务质量与绩效评估、危重病例救治能力
(三) 医疗服务信息
2020/10/4
2020/10/4
(三)医疗服务信息 ---入院途径
• 入院途径：指患者收治入院治疗的来源. 分为：1. 急诊（本院） 2. 门诊（本院） 3.其他医疗机构转入 9.其他
2020/10/4
(三) 医疗服务信息 ---入院时间、科别、病房
• 入院时间 ：患者实际办理入院手续时的公 元纪年日期和时间
• 户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。 --省（自治区、直辖市）--市（地区、州）--县（区）--乡（镇、
街道办事处）---村（街、路、弄等） --门牌号码 • 工作单位及地址：指患者就诊时工作单位及地址
--省（自治区、直辖市）--市（地区、州）--县（区）--乡（镇、 202街0/10道/4 办事处）---村（街、路、弄等） --门牌号码
2020/10/4
(三) 医疗服务信息 --出院诊断
◆出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项 检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断 等综合分析得出的最终诊断。 1、主要诊断： （1条） 2、其他诊断：除主要诊断以外的其他诊断，包括住院时 并存的（合并症）、住院后发生的（并发症）、医院感染 或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况。 （22条）
• 删除15项：入院时情况、入院诊断、入院后确诊日期…… • 调整5项：出院诊断表格 、手术及操作顺序、切口愈合等级 、住院
依据支撑：科学化、规范化、精细化、信息化管理水 平，医疗服务质量管理与控制，付费方式改革…..
2020/10/4
卫计委医政医管局 –病案首页数据应用
1、医院医疗服务质量与绩效评估、危重病例救治能力
(三) 医疗服务信息
2020/10/4
2020/10/4
(三)医疗服务信息 ---入院途径
• 入院途径：指患者收治入院治疗的来源. 分为：1. 急诊（本院） 2. 门诊（本院） 3.其他医疗机构转入 9.其他
2020/10/4
(三) 医疗服务信息 ---入院时间、科别、病房
• 入院时间 ：患者实际办理入院手续时的公 元纪年日期和时间
• 户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。 --省（自治区、直辖市）--市（地区、州）--县（区）--乡（镇、
街道办事处）---村（街、路、弄等） --门牌号码 • 工作单位及地址：指患者就诊时工作单位及地址
--省（自治区、直辖市）--市（地区、州）--县（区）--乡（镇、 202街0/10道/4 办事处）---村（街、路、弄等） --门牌号码
2020/10/4
(三) 医疗服务信息 --出院诊断
◆出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项 检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断 等综合分析得出的最终诊断。 1、主要诊断： （1条） 2、其他诊断：除主要诊断以外的其他诊断，包括住院时 并存的（合并症）、住院后发生的（并发症）、医院感染 或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况。 （22条）
• 删除15项：入院时情况、入院诊断、入院后确诊日期…… • 调整5项：出院诊断表格 、手术及操作顺序、切口愈合等级 、住院
病案首页填写规范PPT课件
输血、抢救、会诊等特 殊治疗情况
医院感染名称、感染日 期及感染部位
患者知情同意书签署情 况
03
填写规范与要求
填写基本原则
01
02
03
客观真实
病案首页所填内容必须真 实可靠，符合患者实际情 况。
及时准确
各项信息应在规定时间内 完成填写，确保信息的准 确性。
完整规范
按照规定的格式和要求填 写，不缺项、不漏项。
05
04
手术与操作信息
包括手术名称、手术日期、手术级别 等，应详细记录手术过程和操作情况 。
常见错误及避免方法
漏填或错填
由于疏忽或粗心导致漏填或错 填信息，应加强核对和审查机 制，确保信息的准确性和完整
性。
编码错误
诊断或手术编码不准确或不符 合规范，应提高编码人员的专 业水平和责任心，加强培训和 考核。
解答
诊断信息包括主要诊断、次要诊断等，应准确反映患者病 情。主要诊断是指对患者当前住院过程与治疗效果影响最 大的疾病或情况，应准确、全面地填写。
问题三
手术操作填写有哪些注意事项？
解答
手术操作填写应详细、准确，包括手术名称、手术部位、 手术方式等。同时，应注意手术操作与诊断的对应关系， 确保数据的一致性。
常见错误及案例分析
通过案例分析，展示了病案首页填写中常见的错误和问题，如诊断名称 不规范、手术名称不准确等，提醒医务人员注意避免类似错误。
未来发展趋势预测
信息化和智能化
随着医疗信息化和智能化的发展 ，未来病案首页的填写将更加便 捷、高效，通过自然语言处理等 技术实现自动提取和整理医疗信
息。
标准化和规范化
病案首页填写规范将进一步完善 和统一，推动医疗信息的标准化 和规范化，提高医疗质量和效率
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危急值制定、培训与落实 的比较较医为疗困安难全（不良）事件制定培训与落实
非计划重返手术室再次手术·监管 核心制度/核心条款制定、培训与落实
• 什么样项目与指标便于医疗机构间临床诊疗 能力的比较？
评价临床诊疗能力 之踵？
• 2015年4月8日，北京市2015年卫生计生工作会议上，北京市卫生 计生委副主任毛羽通报了北京市93家二级以上医院DRG（疾病诊断 相关组）评价结果，这种针对不同的医疗机构、不同的诊疗专业进 行的评价比较，不仅能进一步加强医疗服务监管与评价，提高医院 的服务能力和管理水平，而且是公立医院付费机制改革的基础。
• 1976年9月报道集解剖学、 病理学生理学以及临床特征提出新住 院病人病例组合方案称为DRGs。
• 将70万份病例， 按照主要诊断类目， 分为83个主要诊断类目， 按第一诊断、 第二诊断、 主要手术操作、 年龄等要素， 再分为 383个DRGs组，进行全面、 系统和科学的医疗质量评价。
DRGs的起源
病案首页填写规范与质 控
1 准确填写病案首页的重要性（背景）
CONTENTS
2 病案首页填写的现状
目
3 病案首页填写规范
录
4 提高病案首页质量
1 准确填写病案首页的重要性（背景）
CONTENTS
2 病案首页填写的现状
目
3 病案首页填写规范
录
4 提高病案首页质量
引言
• 一般如何介绍/评价一个人或一个个体呢？ • 一般如何介绍/评价一家医作单位 • 学历/学位 • 出生地/籍贯 • 家庭/家族 • 个性/爱好 • 身高/体重 • 爱人、子女 • 身体状况
• ……
• 学术地位（科研·教学指标）
• • •
学 学 不 果同科 科 、级/带 获科 医 较重别头 奖，教 疗点的人 数但指 机学文量·不标 构科学章·能较 间科 专、全适 的骨利课面于 比数干题、量、成
• DRGs分组对于疾病主要诊断的选择要求很高，因为在DRGs分组 中，主要诊断是分组的最基础数据
• 主要诊断选择的正确与否，直接影响到DRGs分组结果，继而对医 院绩效评估造成很大影响
• 同时其他诊断、手术和操作也会影响到DRGs分组
• 诊疗信息是通过疾病分类和手术操作分类（编码）是DRGs分组的 主要依据
• 2006年，由北京市卫生局牵头，与劳动社会保障局、财政局和发 改委四个委办局成立了DRG-PPS推进工作领导小组， 共同领导 支持DRG项目组的工作。
• 目前全国开展省份：北京、上海、广东、云南等。
DRGs评价指标
维度 医疗服务能力
医疗服务效率 医疗安全
指标 出院病例数 DRG组数 病例组合指数（CMI）值 时间消耗指数 费用消耗指数 低风险组死亡率
DRG在美国的时代意义
各国DRGs的情况
• 目前有43个国家推行DRGs。 • 如英国、 法国、 德国、 匈牙利、 澳大利亚等以美国版本为蓝本研
制和应用了自己的DRGs版本。 • 爱尔兰、 挪威、 瑞典、 葡萄牙等国家直接引用美国DRGs版本。 • 德国、 匈牙利等国家， 执行基于DRGs按病例付费制度。 • 新加坡等国家执行按天计费制度时， 应用DRGs进行风险管理和调
整。 • 法国、 爱尔兰、 挪威等国家， 应用DRGs对医疗机构进行预算管理。
我们DRGs的历程
• 1988年， 北京市医院管理研究所在全国率先开展DRG研究，为 此后中国开发自己的DRG系统在技术上奠定了基础。
• 2004年， 北京市再次启动了目的在于实现社会医疗保险DRGPPS付费机制的课题研究。
• 实 研习究生生客 映、数观 临进量、 床修·系 诊质生统 疗量、的 能规反 力培生、 • 优 控制势中学心科、专业研究所/质量
• 管理水平与整体效益
进一步介绍或评价项目或指标
医疗指标：
医疗实力（指标？）
医疗指标医易院于辐医射范围或患者来源范围？
重症比例/危重症抢救成功率疗·机标准构内临部床的路比径·本土化·变异 较，医疗机构间
• DRGs分组包含疾病严重程度和复杂性、 工作效率、 医疗安全和 医疗资源使用强度， 实质是将临床过程相近、 费用消耗相似的病 例划归一个DRGs 疾病组。
DRGs的起源
• DRGs于20世纪70年代起源于美国， 耶鲁大学卫生保健研究中心 Dob Fetterh 和 John Thompson 领导的研究团队， 1967-1976年 对新泽西等3个州的169所医院70万份出院病历的分析研究。
组数
• 目前常用的738个DRGs疾病组， 是指某个医疗机构所能诊疗的 所有疾病
• DRGs组数代表了医院所收治的疾病的广度 • 一般综合性医院DRGs组数比较多 • 专科医院及中医院DRGs组数较少 • 三级医院应该有500-700个DRGs组 • 二级医院应该有300-550个DRGs组 • 一级医院应该有250个DRGs组
• 1979年美国联邦政府卫生财政管理局（ HCFA） 基于推行预付制 的需要， 对该项进行资助研制第二代DRGs， 构成现在版DRGs 的基础和核心。
• 1983年美国应用DRGs， 目前已经升级到第六代DRGs， 从第二 代DRGs， 开始已经引用ICD-9标准系统。
• 每个DRGs组的病例都具有相似的临床特点和相近的住院天数， 有效推进了美国医疗费用预付制、 评价医疗质量、 工作效率、 医疗安全以及绩效分配。
DRGs的概念
• 诊断相关组分类法（ Diagnosis Related Groups、 DRGs） 以病 例诊断和手术操作作为病例分组和组合的依据（ 以诊断为核心的 疾病分类方法） ， 将对病人的诊断或治疗与医疗费用关联起来， 并结合病例的个体特点如年龄、 性别、 临床诊断、 合并症、并 发症、 伴随疾病、 手术、 操作、 转归、 住院天数等因素，将患 者分为若干诊断组进行管理的方法和体系。
意义
评价该专科的“产量”
(重点病种） 的覆盖病种和医疗技术范围 评价该专科评价该专科收治病 例的平均技术难度 评价该专科治疗同类病例的时 间长短
评价该专科治疗同类病例的费 用高低 评价该专科治疗不该发生死亡 病例的死亡
DRGs分组方式
主要诊断 其他诊断
主要疾病类别（ major diagnostic category、 MDC）
非计划重返手术室再次手术·监管 核心制度/核心条款制定、培训与落实
• 什么样项目与指标便于医疗机构间临床诊疗 能力的比较？
评价临床诊疗能力 之踵？
• 2015年4月8日，北京市2015年卫生计生工作会议上，北京市卫生 计生委副主任毛羽通报了北京市93家二级以上医院DRG（疾病诊断 相关组）评价结果，这种针对不同的医疗机构、不同的诊疗专业进 行的评价比较，不仅能进一步加强医疗服务监管与评价，提高医院 的服务能力和管理水平，而且是公立医院付费机制改革的基础。
• 1976年9月报道集解剖学、 病理学生理学以及临床特征提出新住 院病人病例组合方案称为DRGs。
• 将70万份病例， 按照主要诊断类目， 分为83个主要诊断类目， 按第一诊断、 第二诊断、 主要手术操作、 年龄等要素， 再分为 383个DRGs组，进行全面、 系统和科学的医疗质量评价。
DRGs的起源
病案首页填写规范与质 控
1 准确填写病案首页的重要性（背景）
CONTENTS
2 病案首页填写的现状
目
3 病案首页填写规范
录
4 提高病案首页质量
1 准确填写病案首页的重要性（背景）
CONTENTS
2 病案首页填写的现状
目
3 病案首页填写规范
录
4 提高病案首页质量
引言
• 一般如何介绍/评价一个人或一个个体呢？ • 一般如何介绍/评价一家医作单位 • 学历/学位 • 出生地/籍贯 • 家庭/家族 • 个性/爱好 • 身高/体重 • 爱人、子女 • 身体状况
• ……
• 学术地位（科研·教学指标）
• • •
学 学 不 果同科 科 、级/带 获科 医 较重别头 奖，教 疗点的人 数但指 机学文量·不标 构科学章·能较 间科 专、全适 的骨利课面于 比数干题、量、成
• DRGs分组对于疾病主要诊断的选择要求很高，因为在DRGs分组 中，主要诊断是分组的最基础数据
• 主要诊断选择的正确与否，直接影响到DRGs分组结果，继而对医 院绩效评估造成很大影响
• 同时其他诊断、手术和操作也会影响到DRGs分组
• 诊疗信息是通过疾病分类和手术操作分类（编码）是DRGs分组的 主要依据
• 2006年，由北京市卫生局牵头，与劳动社会保障局、财政局和发 改委四个委办局成立了DRG-PPS推进工作领导小组， 共同领导 支持DRG项目组的工作。
• 目前全国开展省份：北京、上海、广东、云南等。
DRGs评价指标
维度 医疗服务能力
医疗服务效率 医疗安全
指标 出院病例数 DRG组数 病例组合指数（CMI）值 时间消耗指数 费用消耗指数 低风险组死亡率
DRG在美国的时代意义
各国DRGs的情况
• 目前有43个国家推行DRGs。 • 如英国、 法国、 德国、 匈牙利、 澳大利亚等以美国版本为蓝本研
制和应用了自己的DRGs版本。 • 爱尔兰、 挪威、 瑞典、 葡萄牙等国家直接引用美国DRGs版本。 • 德国、 匈牙利等国家， 执行基于DRGs按病例付费制度。 • 新加坡等国家执行按天计费制度时， 应用DRGs进行风险管理和调
整。 • 法国、 爱尔兰、 挪威等国家， 应用DRGs对医疗机构进行预算管理。
我们DRGs的历程
• 1988年， 北京市医院管理研究所在全国率先开展DRG研究，为 此后中国开发自己的DRG系统在技术上奠定了基础。
• 2004年， 北京市再次启动了目的在于实现社会医疗保险DRGPPS付费机制的课题研究。
• 实 研习究生生客 映、数观 临进量、 床修·系 诊质生统 疗量、的 能规反 力培生、 • 优 控制势中学心科、专业研究所/质量
• 管理水平与整体效益
进一步介绍或评价项目或指标
医疗指标：
医疗实力（指标？）
医疗指标医易院于辐医射范围或患者来源范围？
重症比例/危重症抢救成功率疗·机标准构内临部床的路比径·本土化·变异 较，医疗机构间
• DRGs分组包含疾病严重程度和复杂性、 工作效率、 医疗安全和 医疗资源使用强度， 实质是将临床过程相近、 费用消耗相似的病 例划归一个DRGs 疾病组。
DRGs的起源
• DRGs于20世纪70年代起源于美国， 耶鲁大学卫生保健研究中心 Dob Fetterh 和 John Thompson 领导的研究团队， 1967-1976年 对新泽西等3个州的169所医院70万份出院病历的分析研究。
组数
• 目前常用的738个DRGs疾病组， 是指某个医疗机构所能诊疗的 所有疾病
• DRGs组数代表了医院所收治的疾病的广度 • 一般综合性医院DRGs组数比较多 • 专科医院及中医院DRGs组数较少 • 三级医院应该有500-700个DRGs组 • 二级医院应该有300-550个DRGs组 • 一级医院应该有250个DRGs组
• 1979年美国联邦政府卫生财政管理局（ HCFA） 基于推行预付制 的需要， 对该项进行资助研制第二代DRGs， 构成现在版DRGs 的基础和核心。
• 1983年美国应用DRGs， 目前已经升级到第六代DRGs， 从第二 代DRGs， 开始已经引用ICD-9标准系统。
• 每个DRGs组的病例都具有相似的临床特点和相近的住院天数， 有效推进了美国医疗费用预付制、 评价医疗质量、 工作效率、 医疗安全以及绩效分配。
DRGs的概念
• 诊断相关组分类法（ Diagnosis Related Groups、 DRGs） 以病 例诊断和手术操作作为病例分组和组合的依据（ 以诊断为核心的 疾病分类方法） ， 将对病人的诊断或治疗与医疗费用关联起来， 并结合病例的个体特点如年龄、 性别、 临床诊断、 合并症、并 发症、 伴随疾病、 手术、 操作、 转归、 住院天数等因素，将患 者分为若干诊断组进行管理的方法和体系。
意义
评价该专科的“产量”
(重点病种） 的覆盖病种和医疗技术范围 评价该专科评价该专科收治病 例的平均技术难度 评价该专科治疗同类病例的时 间长短
评价该专科治疗同类病例的费 用高低 评价该专科治疗不该发生死亡 病例的死亡
DRGs分组方式
主要诊断 其他诊断
主要疾病类别（ major diagnostic category、 MDC）