抗菌药物在临床治疗中的合理应用(巩路)

Evolving bacterial therary

细菌耐药：全球性困惑

不耐药是暂时的,耐药是永恒的

使用不当是造成耐药的最重要因素

使用抗菌药物务必同时考虑耐药后果 追求抗菌疗效与减缓耐药产生同等重要

●抗菌药物是临床治疗感染性疾病的主要药物

●按照WHO有关合理用药的标准，医院抗菌药物平均使用率应该低于30％

●我国使用率约为46.5％，住院患者抗菌药物平均使用率约为70％

●外科手术患者使用率97～100％，I类清洁手术预防用药的比率高达96.9％

●与WHO所期望的目标相去甚远

●在基层医疗机构，抗菌药物用药比例更高。不仅抗菌药物使用强度高，而且使用抗菌药物的级别高。不合理使用抗菌药物的现象普遍存在，不仅不能有效的控制感染，挽救患者生命，还会导致药物相关不良反应的增加●抗菌药物不合理应用将加快细菌产生耐药性与耐药菌感染流行，耐药性病原体增多特别是多重耐药病原体的增多使抗感染治疗面临巨大的挑战，我们必须采取积极有效的措施规范用药，减少临床抗菌药物的不合理使用

抗菌药物不合理应用的主要表现

●抗菌药物的不合理使用是药物使用问题中最突出的一类，原因通常是由于病原体诊断不明确或其药物敏感性不确定，而盲目的选择抗菌药物；其次为随意用于单纯的病毒感染、未确定为细菌等治病微生物所致感染的发热；以及无指症的预防用药

抗菌药物不合理应用的主要表现

抗菌药物不合理使用的主要表现

1.无适应证使用抗菌药物；

2.手术预防用抗菌药物使用不当

3.抗菌药物选择错误

4.给药途径错误或用药剂量、时间错误

5.疗程不足或过长

6.不必要的多种药物联合或重复使用

7.“经验”用药为主，不重视药敏试验

8.缺乏询证医学依据，偏爱使用新的和昂贵的抗菌药物

9.忽略药物相互作用、违反药物配伍禁忌

10.患者不适当自我抗菌药物使用

不合理应用抗菌药物的危害

影响不合理使用抗菌药物的原因

抗菌药物合理应用的必要性和紧迫性抗菌药物使用原则

抗菌药物联合应用、预防应用原则抗菌药物的不良反应及特殊用药

抗菌药物的分级管理

抗菌药物应用管理组织

检查中存在的问题

医院总体来说对抗菌药物合理应用还是重视不够，大部分医院都有医院感染及抗菌药物相关组织、机构以及制度文件文件，但是没有切实发挥应有的作用。（如：应用万古霉素作为手术预防用药、对实际工作中所遇到的一些共性的问题也应由管理机构召开会议进行讨论和提出可行性指导意见。）

抗菌药物的分级管理基本没有执行，甚至一些医院、科室这方面的概念都不清楚。

一些手术科室的手术是二类还是三类不好界定，建议由专科学会制订出自己的标准

检查中存在的问题

大部分医院对抗菌药物的使用进行了检查有一定的奖惩措施，主要是与科室总体评价或科室奖金挂钩，但是对发现的问题及时反馈和及时整改还需继续加强。

围手术预防应用大部分医院术前应用都能做到合格，术后超时应用仍占较大比例，大体分为3种原因：①不重视；

②担心感染多用1—2天；③考虑有并发感染，但没有具体

描述感染是在伤口或是在其他部位。

个别医院科室围手术预防用药仍有不合理联合用药和使用三代和四代头孢菌素做预防用药。

检查中存在的问题

治疗性用药仍然存在一定的的问题，这与抗菌药物合理应用知识普及不够或大部分医生不注重抗感染知识的更新和学习有一定的关系

比较突出的问题是病例中应用抗菌药物没有感染的诊断、没有应用抗菌药物的理由，更缺乏对抗菌药物使用的详细分析

其次是忽视病原学送检、不知道病原学及药物敏感试验回报后如何分析指导用药。

检查中存在的问题

大部分科室的抗菌药物合理应用的文件流于形式，几乎很少有科室针对自己科室感染疾病的特点结合本医院的特点制订出切实可行的抗菌药物应用指南。

一些医院没有建立细菌耐药监测，更不能发挥微生物检验对临床的指导作用

药剂科对抗菌药物合理应用的监管不够

抗菌药物合理应用的综合评价

适应症明确：必须是细菌感染，明确感染部位、感染性质和感染诊断。

经验治疗前送细菌培养和药敏试验并对结果进行分析。

用药剂量及使用方法正确、疗程适当；

经验治疗：当经验性用药72小时，临床有效时，不管细菌培养和药敏试验结果仍按原有方案继续治疗，用药时间根据相关指南决定。临床治疗72小时无效（危重患者应用48小时无效）应及时修改方案。

围手术期预防应用：时间、药物、剂量、给药途径

管理的实施：检查与落实 抗菌药物分线管理的实施情况

抗菌药物指南的制定及实施情况

围手术期合理用药实施情况

抗菌药物在治疗应用的合理性

抗菌药物联合应用的合理性

管理制度落实及实施的情况

培训制度落实及实施情况

会议制度落实情况

对抗菌药物使用量的动态掌握情况

细菌耐药监测及定期公布落实情况

医务人员对抗菌药物合理应用其本知识掌握情况

什么是经验性抗菌药物治疗

（empiric therapy）

根据某类（种）疾病感染病原谱及其流行病学分布规律以及临床病情的严重程度、患者的免疫状态，感染所发生的区域，结合当地细菌耐药情况、抗菌药物的作用原理及药代动力学知识、临床循征医学证据等对患者在没有获得病原学诊断之前所进行的抗菌药物治疗

为什么要采取经验性抗菌药物治疗

临床微生物诊断技术发展滞后

某些部位的感染非创伤性手段难以获得无污染或有价值的诊断标本

临床感染本身的复杂性和某些不确定性

为改善预后，任何感染(尤其重症感染)应尽可能及早给与经验性抗菌治疗