抗菌药物的主要代谢途径和剂量调整
抗菌药物临床应用指南
第一部分抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物的应用涉及临床各科,正确合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或减缓细菌耐药性发生的关键;抗菌药物临床应用是否正确、合理,基于以下两方面：1有无指征应用抗菌药物；2选用的品种及给药方案是否正确、合理;抗菌药物治疗性应用的基本原则一、诊断为细菌性感染者,方有指征应用抗菌药物根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果,初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物;缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据,诊断不能成立者,以及病毒性感染者,均无指征应用抗菌药物;二、尽早查明感染病原,根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物；抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药,即细菌药物敏感试验以下简称药敏的结果而定;因此有条件的医疗机构,住院病人必须在开始抗菌治疗前,先留取相应标本,立即送细菌培养,以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作;危重患者在未获知病原菌及药敏结果前,可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌,并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗,获知细菌培养及药敏结果后,对疗效不佳的患者调整给药方案;三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药；各种抗菌药物的药效学抗菌谱和抗菌活性和人体药代动力学吸收、分布、代谢和排出过程特点不同,因此各有不同的临床适应证;临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点,按临床适应证参见“各类抗菌药物适应证和注意事项”正确选用抗菌药物;四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订；根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案,包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等;在制订治疗方案时应遵循下列原则;一品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物;二给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药;治疗重症感染如败血症、感染性心内膜炎等和抗菌药物不易达到的部位的感染如中枢神经系统感染等,抗菌药物剂量宜较大治疗剂量范围高限；而治疗单纯性下尿路感染时,由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度,则可应用较小剂量治疗剂量范围低限;三给药途径：1.轻症感染可接受口服给药者,应选用口服吸收完全的抗菌药物,不必采用静脉或肌内注射给药;重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药,以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药;2.抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后,很少被吸收,在感染部位不能达到有效浓度,反易引起过敏反应或导致耐药菌产生,因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物;抗菌药物的局部应用只限于少数情况,例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗;此情况见于治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等;某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用,但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药;局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂,青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用;氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳;四给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效,杀灭感染灶病原菌,应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药;青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者,应一日多次给药;氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次重症感染者例外;五疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异,一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时,特殊情况,妥善处理;但是,败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈,并防止复发;六抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染,不需联合用药,仅在下列情况时有指征联合用药;1.原菌尚未查明的严重感染,包括免疫缺陷者的严重感染;2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染,2种或2种以上病原菌感染;3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染;4.需长程治疗,但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染,如结核病、深部真菌病;5.由于药物协同抗菌作用,联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少,如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时,前者的剂量可适当减少,从而减少其毒性反应;联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合,如青霉素类、头孢菌素类等其他β内酰胺类与氨基糖苷类联合,两性霉素B与氟胞嘧啶联合;联合用药通常采用2种药物联合,3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况,如结核病的治疗;此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多;抗菌药物预防性应用的基本原则一、内科及儿科预防用药1.用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染,可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵,则往往无效;2.预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药,常不能达到目的;3.患者原发疾病可以治愈或缓解者,预防用药可能有效;原发疾病不能治愈或缓解者如免疫缺陷者,预防用药应尽量不用或少用;对免疫缺陷患者,宜严密观察其病情,一旦出现感染征兆时,在送检有关标本作培养同时,首先给予经验治疗;4.通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病,昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者;二、外科手术预防用药一外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染,以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染;二外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能,决定是否预防用抗菌药物;1.清洁手术：手术野为人体无菌部位,局部无炎症、无损伤,也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官;手术野无污染,通常不需预防用抗菌药物,仅在下列情况时可考虑预防用药：1手术范围大、时间长、污染机会增加；2手术涉及重要脏器,一旦发生感染将造成严重后果者,如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；3异物植入手术,如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；4高龄或免疫缺陷者等高危人群;2.清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术,或经以上器官的手术,如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术,以及开放性骨折或创伤手术;由于手术部位存在大量人体寄殖菌群,手术时可能污染手术野引致感染,故此类手术需预防用抗菌药物;3.污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术;此类手术需预防用抗菌药物;术前已存在细菌性感染的手术,如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等,属抗菌药物治疗性应用,不属预防应用范畴;4.外科预防用抗菌药物的选择及给药方法：抗菌药物的选择视预防目的而定;为预防术后切口感染,应针对金黄色葡萄球菌以下简称金葡菌选用药物;预防手术部位感染或全身性感染,则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用,如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物;选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种;给药方法：接受清洁手术者,在术前0.5～2小时内给药,或麻醉开始时给药,使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度;如果手术时间超过3小时,或失血量大>1500ml,可手术中给予第2剂;抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时,总的预防用药时间不超过24小时,个别情况可延长至48小时;手术时间较短<2小时的清洁手术,术前用药一次即可;接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时,必要时延长至48小时;污染手术可依据患者情况酌量延长;对手术前已形成感染者,抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定;抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则一、肾功能减退患者抗菌药物的应用参见表1.1一基本原则：许多抗菌药物在人体内主要经肾排出,而某些抗菌药物具有肾毒性,肾功能减退的感染患者应用抗菌药物的原则如下;1.尽量避免使用肾毒性抗菌药物,确有应用指征时,必须调整给药方案;2.根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物;3.根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法;二抗菌药物的选用及给药方案调整：根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性,肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况;1.主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢,或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者,维持原治疗量或剂量略减;2.主要经肾排泄,药物本身并无肾毒性,或仅有轻度肾毒性的抗菌药物,肾功能减退者可应用,但剂量需适当调整;3.肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者,如确有指征使用该类药物时,需进行血药浓度监测,据以调整给药方案,达到个体化给药；也可按照肾功能减退程度以内生肌酐清除率为准减量给药,疗程中需严密监测患者肾功能;二、肝功能减退患者抗菌药物的应用参见表1.2肝功能减退时抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性;由于药物在肝脏代谢过程复杂,不少药物的体内代谢过程尚未完全阐明,根据现有资料,肝功能减退时抗菌药物的应用有以下几种情况;1.主要由肝脏清除的药物,肝功能减退时清除明显减少,但并无明显毒性反应发生,肝病时仍可正常应用,但需谨慎,必要时减量给药,治疗过程中需严密监测肝功能;红霉素等大环内酯类不包括酯化物、林可霉素、克林霉素属此类;2.药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢,肝功能减退时清除减少,并可导致毒性反应的发生,肝功能减退患者应避免使用此类药物,氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类;3.药物经肝、肾两途径清除,肝功能减退者药物清除减少,血药浓度升高,同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显,但药物本身的毒性不大;严重肝病患者,尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用;经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类均属此种情况;4.药物主要由肾排泄,肝功能减退者不需调整剂量;氨基糖苷类抗生素属此类;三、老年患者抗菌药物的应用由于老年人组织器官呈生理性退行性变,免疫功能也见减退,一旦罹患感染,在应用抗菌药物时需注意以下事项;1.老年人肾功能呈生理性减退,按一般常用量接受主要经肾排出的抗菌药物时,由于药物自肾排出减少,导致在体内积蓄,血药浓度增高,容易有药物不良反应的发生;因此老年患者,尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时,应按轻度肾功能减退情况减量给药,可用正常治疗量的2/3～1/2;青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类的大多数品种即属此类情况;2.老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物,青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类为常用药物,毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用,有明确应用指征时在严密观察下慎用,同时应进行血药浓度监测,据此调整剂量,使给药方案个体化,以达到用药安全、有效的目的;四、新生儿患者抗菌药物的应用新生儿期一些重要器官尚未完全发育成熟,在此期间其生长发育随日龄增加而迅速变化,因此新生儿感染使用抗菌药物时需注意以下事项;1.新生儿期肝、肾均未发育成熟,肝酶的分泌不足或缺乏,肾清除功能较差,因此新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物,包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等,以及主要经肝代谢的氯霉素;确有应用指征时,必须进行血药浓度监测,据此调整给药方案,个体化给药,以确保治疗安全有效;不能进行血药浓度监测者,不可选用上述药物;2.新生儿期避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物参见表1.3;可影响新生儿生长发育的四环素类、喹诺酮类禁用,可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药避免应用;3.新生儿期由于肾功能尚不完善,主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类药物需减量应用,以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生;4.新生儿的体重和组织器官日益成熟,抗菌药物在新生儿的药代动力学亦随日龄增长而变化,因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案;五、小儿患者抗菌药物的应用小儿患者在应用抗菌药物时应注意以下几点：1.氨基糖苷类抗生素：该类药物有明显耳、肾毒性,小儿患者应尽量避免应用;临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时,方可选用该类药物,并在治疗过程中严密观察不良反应;有条件者应进行血药浓度监测,根据其结果个体化给药;2.万古霉素和去甲万古霉素：该类药也有一定肾、耳毒性,小儿患者仅在有明确指征时方可选用;在治疗过程中应严密观察不良反应,并应进行血药浓度监测,个体化给药;3.四环素类抗生素：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良;不可用于8岁以下小儿;4.喹诺酮类抗菌药：由于对骨骼发育可能产生的不良影响,该类药物避免用于18岁以下未成年人;六、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用一妊娠期患者抗菌药物的应用参见表1.4：妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响;1.对胎儿有致畸或明显毒性作用者,如四环素类、喹诺酮类等,妊娠期避免应用;2.对母体和胎儿均有毒性作用者,如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等,妊娠期避免应用；确有应用指征时,须在血药浓度监测下使用,以保证用药安全有效;3.药毒性低,对胎儿及母体均无明显影响,也无致畸作用者,妊娠期感染时可选用;青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和磷霉素等均属此种情况;美国食品药品管理局FDA按照药物在妊娠期应用时的危险性分为A、B、C、D及X类,可供药物选用时参考参见表1.4;二哺乳期患者抗菌药物的应用：哺乳期患者接受抗菌药物后,药物可自乳汁分泌,通常母乳中药物含量不高,不超过哺乳期患者每日用药量的1％；少数药物乳汁中分泌量较高,如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲恶唑、甲氧苄啶、甲硝唑等;青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低;然而无论乳汁中药物浓度如何,均存在对乳儿潜在的影响,并可能出现不良反应,如氨基糖苷类抗生素可导致乳儿听力减退,氯霉素可致乳儿骨髓抑制,磺胺甲恶唑等可致核黄疸、溶血性贫血,四环素类可致乳齿黄染,青霉素类可致过敏反应等;因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等;哺乳期患者应用任何抗菌药物时,均宜暂停哺乳;表1.1肾功能减退感染患者抗菌药物的应用抗菌药物肾功能减退时的应用红霉素、阿奇霉素等大环内酯类利福平克林霉素多西环素氨苄西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林头孢哌酮头孢曲松头孢噻肟头孢哌酮/舒巴坦氨苄西林/舒巴坦阿莫西林/克拉维酸替卡西林/克拉维酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素两性霉素B异烟肼甲硝唑伊曲康唑口服液可应用,按原治疗量或略减量青霉素羧苄西林阿洛西林头孢唑啉头孢噻吩头孢氨苄头孢拉定头孢呋辛头孢西丁头孢他头孢唑肟头孢吡肟氨曲南亚胺培南/西司他丁美罗培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星环丙沙星磺胺甲恶唑甲氧苄啶氟康唑吡嗪酰胺可应用,治疗量啶庆大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素链霉素万古霉素去甲万古霉素替考拉宁氟胞嘧啶伊曲康唑静脉注射剂避免使用,确有指征应用者调整给药方案四环素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬不宜选用注：需进行血药浓度监测,或按内生肌酐清除率也可自血肌酐值计算获得调整给药剂量或给药间期;表1.2 肝功能减退感染患者抗菌药物的应用抗菌药物肝功能减退时的应用青霉素头孢唑啉头孢他啶庆大霉素妥布霉素阿米卡星等氨基糖苷类万古霉素去甲万古霉素多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星环丙沙星诺氟沙星按原治疗量应用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧苄西林头孢噻吩头孢噻肟头孢曲松头孢哌酮红霉素克林霉素甲硝唑氟罗沙星氟胞嘧啶伊曲康唑严重肝病时减量慎用林可霉素培氟沙星异烟肼肝病时减量慎用红霉素酯化物四环素类氯霉素利福平两性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺药肝病时避免应用注：活动性肝病时避免应用;表1.3 新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应抗菌药物不良反应发生机制氯霉素灰婴综合征肝酶不足,氯霉素与其结合减少,肾排泄功能差,使血游离氯霉素浓度升高磺胺药脑性核黄疸磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置喹诺酮类软骨损害动物不明四环素类齿及骨骼发育不良,牙齿黄染药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中氨基糖苷类肾、耳毒性肾清除能力差,药物浓度个体差异大,致血药浓度升高万古霉素肾、耳毒性同氨基糖苷类磺胺药及呋喃类溶血性贫血新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶表1.4 抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类FDA分类抗微生物药A.在孕妇中研究证实无危险性B.动物中研究无危险青霉素类红霉素两性霉素B甲硝唑性,但人类研究资料不充分,或对动物有毒性,但人类研究无危险性头孢菌素类青霉素类＋β内酰胺酶抑制剂氨曲南美罗培南厄他培南阿奇霉素克林霉素磷霉素特比萘芬利福布丁乙胺丁醇呋喃妥因C.动物研究显示毒性,人体研究资料不充分,但用药时可能患者的受益大于危险性亚胺培南/西司他丁氯霉素克拉霉素万古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺药/甲氧苄啶氟喹诺酮类利奈唑胺乙胺嘧啶利福平异烟肼吡嗪酰胺D.已证实对人类有危险性,但仍可能受益多氨基糖苷类四环素类X.对人类致畸,危险性大于受益奎宁乙硫异烟胺利巴韦林注：1妊娠期感染时用药可参考表中分类,以及用药后患者的受益程度及可能的风险,充分权衡后决定;A类：妊娠期患者可安全使用；B类：有明确指征时慎用；C类：在确有应用指征时,充分权衡利弊决定是否选用；D类：避免应用,但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；X类：禁用;2妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测,据以调整给药方案;第二部分抗菌药物临床应用的管理一、抗菌药物实行分级管理各医疗机构应结合本机构实际,根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素,将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理;一分级原则1．非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效,对细菌耐药性影响较小,价格相对较低的抗菌药物;2．限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较,这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性,不宜作为非限制药物使用;3．特殊使用：不良反应明显,不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少,或并不优于现用药物者；药品价格昂贵;二分级管理办法1．临床选用抗菌药物应遵循本指导原则,根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑,参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”,一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时,可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制;2．临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时,应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意,并签名；患者病情需要应用特殊使用抗菌药物,应具有严格临床用药指征或确凿依据,经抗感染或有关专家会诊同意,处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名;紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物,但仅限于1天用量;二、病原微生物检测各级医院应重视病原微生物检测工作,切实提高病原学诊断水平,逐步建立正确的病原微生物培养、分离、鉴定技术和规范的细菌药物敏感试验条件与方法,并及时报告细菌药敏试验结果,作为临床医师正确选用抗菌药物的依据;三级医院必须建立符合标准的临床微生物实验室,配备相应设备及专业技术人员,开展病原微生物培养、分离、鉴定及细菌药敏试验工作；并建立室内质量控制标准,接受室间质量评价检查;。
抗菌药物基础知识PPT课件
药物代谢动力学 药物效应动力学 药动学、药效学与疗效的关系
药物代谢动力学Pharmacokinetic PK-概念
PK定义：在经典的药理学中的定义是机体对药物的作用（What the body does to the drug），任何药物在人体内的吸收(Absorb)、分布(Distribution)、代谢(Metabolism)和消除(Elimination)的过程(ADME)以数学方程式加以描述，此即为临床药物代谢动力学。（简称“药动学”） 决定着药物在血清、体液和组织中浓度的时间过程，这一过程与药物的剂量有一定的关系。
结合PK/PD合理使用抗生素
时间依赖性抗生素 关键：优化细菌暴露于药物的时间 临床使用：采用持续静脉滴注或1日多次给药方案，保证一定的血药浓度维持较长时间 代表药物：β-内酰胺类，红霉素、克拉霉素、克林霉素 浓度依赖性抗生素 关键：增加AUC0-24/MIC 和Cmax/MIC 临床使用：保证每日给予量，而给药次数在药量足够时参考半衰期可能减少 代表药物：氨基糖苷类、氟喹诺酮
习 题
测定某抗生素对10株大肠埃希菌的MIC如下，MIC50和MIC90分别是？ 菌株号 MIC 菌株1 1 （ug/ml） 菌株2 1 （ug/ml） 菌株3 2 （ug/ml） 菌株4 1 （ug/ml） 菌株5 4 （ug/ml） 菌株6 1 （ug/ml） 菌株7 0.5（ug/ml） 菌株8 1 （ug/ml） 菌株9 1 （ug/ml） 菌株10 1 （ug/ml）
答案：MIC50 1 ug/ml MIC90 2 ug/ml
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抑菌浓度
MIC 最低抑菌浓度，指用肉眼观测时能够抑制培养基内细菌生长的最低抗菌浓度。 MIC50 指抑制某种细菌50%菌株生长的最低抗菌药物浓度。 MIC90 指抑制某种细菌90%菌株生长的最低抗菌药物浓度。 MIC值低，表明某种抗菌药物的体外抗菌活性相对较强。
4.抗菌药物临床应用指导原则
前言由细菌、病毒、支原体、衣原体等多种病原微生物所致的感染性疾病遍布临床各科，其中细菌性感染最为常见，因此抗菌药物也就成为临床最广泛应用的药物之一。
在抗菌药物治愈并挽救了许多患者生命的同时，也出现了由于抗菌药物不合理应用导致的不良后果，如不良反应的增多，细菌耐药性的增长，以及治疗的失败等，给患者健康乃至生命造成重大影响。
抗菌药物的不合理应用表现在诸多方面：无指征的预防用药，无指征的治疗用药，抗菌药物品种、剂量的选择错误，给药途径、给药次数及疗程不合理等。
为提高细菌性感染的抗菌治疗水平，保障患者用药安全及减少细菌耐药性，特制订《抗菌药物临床应用指导原则》（以下简称《指导原则》）。
《指导原则》对感染性疾病中最重要的细菌性感染的抗菌治疗原则、抗菌药物治疗及预防应用指征以及合理给药方案的制订原则进行阐述，并列出常用抗菌药物的适应证及注意事项，各种常见细菌性感染的病原治疗，以期达到提高我国感染性疾病的抗菌治疗水平，减缓细菌耐药性的发展，降低医药费用的目的。
《指导原则》共分四部分，一是“抗菌药物临床应用的基本原则”，二是“抗菌药物临床应用的管理”，三是“各类抗菌药物的适应证和注意事项”，四是“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”。
对上述内容有以下几点说明。
1、本《指导原则》为临床应用抗菌药物获取最佳疗效，并最大程度避免或减少不良反应而制定，不是教材或参考书，也不涉及具体的给药方案。
2、本《指导原则》主要限于治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的抗菌药物，不包括各种病毒性疾病和寄生虫病的治疗药物。
3、本《指导原则》中抗菌药物临床应用的基本原则在临床治疗中必须遵循，各类抗菌药物的适应证和注意事项以及各种感染的病原治疗则供临床医师参考。
4、为加强对抗菌药物临床应用的管理，本《指导原则》对抗菌药物应用中的管理也提出了要求，应当遵循。
5、本《指导原则》仅涉及国内临床常用抗菌药物的部分品种，重点介绍各类药物的抗菌作用、适应证和注意事项，有关抗菌药物临床应用的详细内容仍应参考有关专业书籍。
抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则
抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则一、肾功能减退患者抗菌药物的应用（表1-2）（一）基本原则许多抗菌药物在人体内主要经肾排出，某些抗菌药物具有肾毒性，肾功能减退的感染患者应用抗菌药物的原则如下：1.尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，严密监测肾功能情况。
62.根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。
3.使用主要经肾排泄的药物，须根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内清除途径调整给药剂量及方法。
（二）抗菌药物的选用及给药方案调整根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况。
1.主要由肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。
2.主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，可按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为准）调整给药方案。
3.肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，宜进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药，疗程中需严密监测患者肾功能。
4.接受肾脏替代治疗患者应根据腹膜透析、血液透析和血液滤过对药物的清除情况调整给药方案。
二、肝功能减退患者抗菌药物的应用（表1-3）肝功能减退时，抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度，以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。
由于药物在肝脏代谢过程复杂，不少药物的体内代谢过程尚未完全阐明，根据现有资料，肝功能减退时抗菌药物的应用有以下几种情况。
（一）药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，如氯霉素、利福平、红霉素酯化物等。
（二）药物主要由肝脏清除，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。
CRRT实施期间抗菌药物的剂量调整
阿米卡星
95%肾脏排泄
甲砜霉素 林可霉素 克林霉素
70-90%肾脏排泄 4.9-30.3%肾脏排泄
肾脏排泄 10 %肾脏排泄
药物名称
环丙沙星 左旋氧氟沙星
氟康唑 伊曲康唑
伏立康唑
卡泊芬净 万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺
磷霉素
清除途径
50-70%肾脏排泄 75-90%肾脏排泄
80%肾脏排泄 <0.03%肾脏排泄 <2%肾脏排泄，大 部分肝脏代谢 1.4%肾脏代谢 80-90%肾脏排泄
甲砜霉素
1.4
林可霉素
0.7
药物名称 环丙沙星 左旋氧氟沙星
氟康唑
伊曲康唑
伏立康唑
卡泊芬净 万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺
磷霉素
表观分布体积 2--3
1.5-2.5(1.8)
0.65-0.7
>10
4.6
未知 0.43-1.25(0.65)
0.94-1.4 0.57-0.85(0.6)
0.36
药物的分子量
30%肾脏排泄
不需调整
不需调整
<2% 肾 脏 排 泄 ， 大 部 若 CrCL<50 时 ， 因 环
分肝脏代谢
糊精蓄积,改口服或
停药
常用抗菌药物的清除途径-1
主要经肝脏代谢无需调整剂量的抗菌药物
阿奇霉素、头孢曲松、氯霉素、克林霉素、米诺环素 、利奈唑胺、多西环素、甲硝唑、莫西沙星；
肾功能受损无需调整剂量的抗真菌药物： 两性霉素B和两性霉素脂质体、卡泊芬净、伊曲康唑 口服、米卡芬净、伏立康唑口服
778
VitB12 Vitamin B12
1355
菊糖
Inulin
抗菌药物合理使用规范
抗菌药物合理使用规范应根据药物的特点、患者的情况和感染部位选择合适的给药途径。
口服给药方便、经济，但对于严重感染或胃肠道吸收不良的患者，应考虑静脉给药。
对于局部感染，可选用外用或局部给药途径。
4．疗程：应根据病情和药物特点制订合理的疗程，一般情况下，疗程应不少于7天，严重感染或病情复杂的患者可适当延长疗程。
5．联合用药：应根据病原菌的特点和药敏结果，结合临床情况，合理选择联合用药方案，以提高治疗效果和预防耐药性发生。
二、抗菌药物治疗性应用的注意事项一）严格掌握抗菌药物的适应证、禁忌证和不良反应临床医师应仔细掌握各种抗菌药物的适应证、禁忌证和不良反应，严格按照药物说明书和临床指南使用抗菌药物，避免滥用和误用。
二）合理使用广谱抗菌药物广谱抗菌药物具有广泛的抗菌活性，但容易导致细菌耐药性的发生。
因此，在使用广谱抗菌药物时，应严格掌握适应证，避免滥用和过度使用，同时应加强细菌耐药性监测和控制。
三）避免不必要的联合用药联合用药可以提高治疗效果和预防耐药性发生，但不必要的联合用药会增加不良反应和药物费用，同时也容易导致细菌耐药性的发生。
因此，在选择联合用药方案时，应根据病原菌的特点和药敏结果，结合临床情况，合理选择联合用药方案。
四）避免滥用抗菌药物抗菌药物的滥用会导致细菌耐药性的发生和传播，加重患者病情，增加治疗费用，甚至危及生命。
因此，临床医师应严格掌握抗菌药物的适应证，避免滥用和误用抗菌药物。
五）加强细菌耐药性监测和控制细菌耐药性是当前临床治疗面临的严峻问题，加强细菌耐药性监测和控制是保障抗菌药物临床合理使用的重要措施。
临床医师应加强对细菌耐药性的了解和掌握，合理使用抗菌药物，减少细菌耐药性的发生和传播。
1.对于轻症感染，应该选择口服吸收完全的抗菌药物进行治疗，而不必采用静脉或肌内注射给药。
对于重症感染和全身性感染患者，初始治疗应该采用静脉给药，以确保药效。
当病情好转后，应该及早转为口服给药。
2.局部应用抗菌药物应该尽量避免。
CRRT时抗生素使用规范
0.22～0.33
0.25 q6h 0.25～0.5 q8h 0.5～1.5 q6h 0.25～0.5 tid 1～2 q12h 0.75～1.5 q8h 1～2.0 q8h
7.5mg/kg q12h
1.7mg/kg q8h
透后给药 透后给药 0.5～1 0.25 透后给药 透后给药 1.0
根据PK/PD调整给药方式
β内酰胺类、糖肽类以及唑烷酮类抗生素是时间依赖性抗 生素，这类抗生素大多没有抗菌后抑菌效应，药物的疗效 主要取决于给药期间的血浆血药浓度超过最低抑菌浓度 (MIC)的时间(T>MIC)占给药间期百分比。选择：增加给药 剂量、缩短给药间隔、延长输注时间来保证每日 T>MIC>40～60%
血液侧
透析液
弥散方式（血透）
原理与机制
弥50000
药物所带电荷
由于膜在血液侧对阴离子蛋白（如白蛋白）的吸附，增加 了阴离子的清除，减少了阳离子的清除。
如氨基糖苷类，蛋白质结合率低， Vd小、分子量小， CRRT时似乎容易被清除，但结果恰恰相反。其主要原因， 由于其携带多价阳离子，血液透析时仍有部分药物被潴留， 这使得估计氨基糖苷类的透析清除率变得复杂。
对于大部分需要经肾代谢的抗菌药物，其生产厂商提供不同GFR或 CCr值相对应的剂量
CRRT的Ccr，早期CRRT的CCr大多在10～25 ml／min左右，目前 CRRT的CCr可达到25～50 ml／s。
例如：培氟沙星的肾清除占10％ 无需调整
肝脏清除 90％ 肾脏清除 10％
根据药物代谢途径调整剂量
主要经肾脏排泄的抗生素，应该根据AKI时肾功能减退程 度进行剂量调整。如：大部分β内酰胺类、氨基糖苷类、 氟喹诺酮类以及糖肽类；
CRRT实施期间抗菌药物剂量调整
定义
CRRT是指任何一种旨在替代受损的肾脏而 进行的持续至少24小时的体外血液净化 治疗技术。
CRRT适应症
急性肾功能衰竭 ARF 多器官功能衰竭 MODS SIRS 急性肺水肿Acute pulmonary oedema / SCUF 严重液体超负荷Severe oedema 中毒
药物名称 头孢替安 头孢噻肟 头孢曲松
表观分布体积 0.14
0.15-0.55 0.15
哌拉西林三唑巴坦
哌拉西林：0.18,三 唑巴坦:0.3；
头孢他定
0.28-0.4
头孢唑林
头孢拉定 头孢硫脒 头孢克洛 头孢呋辛
0.12
0.25-0.46 0.21 0.3
0.13--1.8
头孢哌酮/舒巴坦
头孢哌酮0.28；舒巴 坦0.14
说明书的描述
头孢他定 血液透析可有效清除药物 对于透析患者，用1g的负荷剂量，每次血液透析
后加用1g 美罗培南 本品可通过血液透析清除
透析患者在血液透析时建议增加剂量 环丙沙星 透析可少量清除本药（<10%）
透析后追加0.25~0.5g，每24h 1次
常规透析剂量 = CRRT剂量 ？ 建议增加剂量，增加多少 ？
常用抗菌药物的清除途径-2
药物名称 清除途径 药物名称 清除途径
青霉素G钠
75%肾脏排泄
头孢替安
60-75%肾脏排泄
阿莫西林克拉维酸 钾
阿莫西林舒巴坦钠
哌拉西林三唑巴坦
肾脏排泄：阿莫西 林：60%，克拉维
酸钾：50%
舒巴坦：80%肾脏
肾脏排泄：哌拉西 林70%；三唑巴坦
80%
头孢唑林
80-90%肾脏排泄
抗菌药临床应用指南2014
普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病， 昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上 腺皮质激素等患者。
抗菌药物预防性应用的原则
二、外科手术预防用药
用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁—污染或污染手术后 手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。
1、清洁手术：下列情况可以使用 （1）手术范围大、时间长、污染机会增加；
3、新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出 β内酰胺类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄 积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。
4、新生儿的体重和组织器官日益成熟，抗菌药物 在新生儿的药代动力学亦随日龄增长而变化，因 此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。
特殊病理、生理状况患者应用 的基本原则
3、污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢
出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。 此类手术需预防用抗菌药物。
抗菌药物预防性应用的原则
4、外科预防用抗菌药物的选择：
预防术后切口感染应针对金葡菌选药，下 腹部手术针对大肠埃希菌、肺部肺炎克雷 伯 铜绿假单孢等。
清洁手术：术前0.5～2小时内给药，如果手 术时间超过3小时，或失血量（>1500ml）， 可手术中给予第2剂。有效覆盖时间应包括 整个手术过程和手术结束后4小时，总的预 防用药时间不超过24小时。
四、新生儿患者抗菌药物的应用
1、新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物， 包括氨基糖苷类、氯霉素、万古霉素、去甲万古 霉素等， 2、禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物。可影 响新生儿生长发育的四环素类、喹诺酮类禁用， 可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋 喃类药禁用。
抗菌药物的药物代谢动力学.课件
❖ 代表药：β-内酰胺类、大环内酯类、磺胺类及林可霉素等。
❖ PK/PD评价指标：T＞MIC
第6页，共30页。
一、抗菌药物根据PK/PD特点分类
3、时间依赖性且后效应（PAE）较长的抗菌药物
❖ 由于PAE较长，给药间隔时间可以适当延长，也可通 过增加给药剂量来提高PK/PD。
❖ 体液和组织中的药物浓度又与血药浓度呈平行关系。 ➢ 因此，传统上对抗菌药物治疗的药效参数指标主要以MIC（最
低抑菌浓度）、MBC（最低杀菌浓度）等为指导。
第3页，共30页。
第一节 抗菌药物PK/PD与双向个体化给药
药物 人体
致病菌
❖ 双向个体化给药（dual individualization）就是将 药物的药代动力学和药效学参数整合起来进行给药 方案设计的方法。
第14页，共30页。
第三节 头孢菌素类的药物代谢动力学
头孢菌素类（cephalosporins）属于β-内酰胺类抗生素。 时间依赖性
PK/PD参数：T＞MIC
➢ 第一代：头孢唑啉、头孢氨苄 ➢ 第二代：头孢呋辛、头孢西丁 ➢ 第三代：头孢哌酮、头孢曲松、头孢他啶 ➢ 第四代：头孢吡肟
第15页，共30页。
【给药方案优化】
❖ 例：在对头孢唑啉对金黄色葡萄球菌感染的治疗中，当T＞MIC为 55%时（即高于MIC的时间占24小时疗程的55%时），可达到最 大细菌清除率。
❖ 为了获得较好的T ＞MIC，可增加给药次数，以增强临床疗 效。
❖ 注：半衰期长、PAE比较长的此类药物，如头孢曲松，半衰期8.5小 时，再12-24小时中，给药1次就能维持血药浓度，而且治疗效果也不 会降低。
2024福建华博药师继续教育答案-抗菌药的合理用药
抗菌药的合理用药2024年福建华博执业药师继续教育答案注：福建华博施教机构的执业药师继续教育考试题为随机抽取题库内部分题目进行考试，该文档列出了该科目的所有考试题目及答案。
1.抗菌药在与细菌短暂接触后，其浓度高于最低抑菌浓度或全部排出后，仍对细菌的生长繁殖有持久抑制效应。
（B）A.正确B.错误2.下列哪个药物用于支原体感染无效？（D）A.阿奇霉素B.红霉素C.克拉霉素D.头孢克洛3.第三代头孢菌素与第一、二代头孢菌素的不同在于？（C）A.对少数G-杆菌有活性B.对部分G-杆菌有活性C.对肠杆菌科等G-杆菌作用强大D.对真菌有作用4.由于抗生素的滥用，昔日对金黄色葡萄球菌十分有效的青霉素如今（C）以上出现耐药。
A.50%B.60%C.80%D.70%5.四环素类药可用于治疗多种感染性疾病，尤其适用于（BCD）感染。
A.螺旋体B.衣原体C.支原体D.立克次体6.头孢菌素类药的第四代可用于敏感菌引起的（ABCD）。
A.菌血症B.肺炎C.皮肤和软组织感染D.尿路感染7.杀菌药是仅能抑制细菌的生长繁殖而无杀灭作用药物。
（B）A.正确B.错误8.大多数抗菌药物的主要排泄途径是肾脏，部分抗菌药物通过肝、肾双通道排泄和肝脏代谢清除。
（A）A.正确B.错误9.抗菌谱窄，肾毒性低，免疫原性弱，对金属β内酰胺酶稳定，可替代氨基糖苷类抗菌药物的是？（B）A.头孢他啶B.氨曲南C.头孢米诺D.哌拉西林他唑巴坦10.治疗肠球菌、李斯特菌感染的首选药物是？（A）A.氨苄西林B.阿奇霉素C.米诺环素D.依替米星11.（ABC）均为时间依赖型抗菌药物，血浆半衰期较短，几乎无抗生素后效应，抗菌活性与细菌接触药物的时间长短密切相关。
A.头霉素类B.氨曲南C.氧头孢烯类D.头孢菌素类12.病原微生物耐药性可分为天然耐药性和获得耐药性两种。
（A）A.正确B.错误13.青霉素给药方法一般为每隔（D）给药1次，以保持有效的血浆浓度。
A.3hB.4hC.5hD.6h14.病毒感染不用抗生素，预防疾病也不要随便使用抗生素。
医院抗菌药物临床应用基本原则
医院抗菌药物临床应用基本原则（一）抗菌药物治疗性应用的基本原则1.诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物﹐根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学结果，诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物;由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。
缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无应用抗菌药物指征。
⒉尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物﹐抗菌药物品种的选用，原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感性，即细菌药物敏感试验（以下简称药敏试验）的结果而定。
因此有条件的医疗机构，对临床诊断为细菌性感染的患者应在开始抗菌治疗前，及时留取相应合格标本（尤其血液等无菌部位标本）送病原学检测，以尽早明确病原菌和药敏结果，并据此调整抗菌药物治疗方案。
3.抗菌药物的经验治疗﹑对于临床诊断为细菌性感染的患者，在未获知细菌培养及药敏结果前，或无法获取培养标本时，可根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，先给予抗菌药物经验治疗。
待获知病原学检测及药敏结果后，结合先前的治疗反应调整用药方案;对培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施。
4.按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药各种抗菌药物的药效学（抗菌谱和抗菌活性）和人体药代动力学（吸收、分布、代谢和排出过程）特点不同，因此各有不同的临床适应证。
临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证正确选用抗菌药物。
5.抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况及抗菌药物药效学和药动学证据制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。
抗菌药物在肝功能不全患者中的用法及注意事项
抗菌药物在肝功能不全患者中的用法及注意事项本文以药品说明书和《药物信息参考》为准。
将我院抗菌药物的相关内容进行了总结和摘录。
一、青霉素类青霉素类药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少,血药浓度升高,同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。
严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。
1、青霉素钠19%在肝脏内代谢，75％通过肾脏排泄。
由于青霉素钠能通过肝、肾两条途径消除，且药物本身毒性不大，因此在肝功能不全时，尽管血药浓度升高，药物清除延迟，但不影响该药物在此类疾病患者中的应用。
严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用时需减量。
本药可使血清丙氨酸氨基转移酶或门冬氨酸氨基转移酶升高。
在用药时需监测肝功。
2、阿莫西林24%－３3％在肝内代谢,大部分经肾排泄,另有部分药物可经胆汁排泄。
因此肝功能不全不影响此类药物的应用。
本药可使血清丙氨酸氨基转移酶或门冬氨酸氨基转移酶升高。
在用药时需监测肝功。
３、苄星青霉素药物主要经肾随尿液排泄,另有少量经胆汁排泄。
肝功能不全不影响此类药物的应用。
４、哌拉西林钠舒巴坦钠、哌拉西林钠他唑巴坦钠哌拉西林在肝脏内不被代谢。
部分药物经肾排泄,另有部分随胆汁排泄(肝功正常者有１0％－２０％的药物随胆汁排泄），少量药物也可经乳汁排出。
在肝脏受损的患者中,哌拉西林和他唑巴坦的半衰期延长，但没有必要对肝脏受损患者的用药剂量进行调整。
不良反应：肝胆系统异常：少见:谷丙转氨酶水平升高,谷草转氨酶水平升高；罕见:胆红素水平升高,血碱性磷酸酶水平升高,γ-谷氨酰转移酶水平升高，肝炎。
因此在用药时需监测肝功。
二、头孢菌素类头孢菌素类药物经肝、肾两途径清除,肝功能减退者药物清除减少,血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显,但药物本身的毒性不大。
严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用时需减量应用。
１、头孢硫脒在体内几乎不代谢，约90％以原形从尿中排泄。
抗菌药物临床应用的基本原则
抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：(1)有无指征应用抗菌药物；(2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。
☆抗菌药物治疗性应用的基本原则1、诊断为细菌感染者，方有指征应用抗菌药物2、应尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物3、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药4、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物种类及抗菌药物特点制定（一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。
（二）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。
（三）给药途径：1.轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。
重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。
2. 抗菌药物的局部应用宜尽量避免：（四）给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。
（五）疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，特殊情况，妥善处理。
但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。
（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。
联合用药指征1. 病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。
2. 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。
3. 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。
4. 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。
5. 由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少。
☆抗菌药物预防性应用的基本原则1.用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。
吉林省基本药物合理用药网络课程答案
中国用药错误管理专家共识•1、错误用药C级是指（）A、发生错误但未发给患者，或已发给患者但患者未使用B、患者已使用，需要监测错误对患者造成的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害C、患者已使用，但未造成伤害D、错误造成患者暂时性伤害，需要采取处置措施E、错误对患者的伤害导致患者住院成延长患者佳院时间•2、关于用药错误的特点描述，不正确的是（）A、隐匿程度高B、文化关联低C、责任关联高D、没有制度保障E、报告系统尚不完善•3、处方环节用药错误的危险因素不包括（）A、人员因素B、医疗机构系统因素C、药品因素D、管理/流程因素E、环境因素•4、用药错误的信息利用，不正确的是（）A、发布预警信息B、对医务人员进行培训教育，提高他们的辨识和防范能力C、作为医疗事故，医疗诉讼和处理药品质量事故的依据D、挖掘用药错误数据资源，改善医疗机构信息系统，有效提升防范水平E、医疗机构应通过适当途径向卫生和药品行政管理部门提出政策建议，促使药品生产及流通企业优化系统和流程，减少因药品包装，标签等原因引起的用药错误•5、（）用药错误兼具隐性和高责任关联性的特点，发生错误的信息通常通过投诉获知A、药物咨询环节B、给药环节C、处方环节D、药物制备环节E、用药环节新版《药品管理法》解读（下）•1、关于药品储备与供应叙述有误的是（）A、国家实行药品储备制度，分别建立中央和地方两级药品储备B、国家实行基本药物制度，旨在满足疾病防治基本用药需求C、国家建立药品供求监测体系，及时收集和汇总分析短缺药品供求信息，对短缺药品实行预警，采取应对措施D、国家实行短缺药品清单管理制度。
具体办法由国务院药品监督管理部门或者省、自治区、直辖市人民政府药品监督管理部门等部门制定E、国家鼓励短缺药品的研制和生产，对临床急需的短缺药品、防治重大传染病和罕见病等疾病的新药予以优先审评审批•2、药品经营企业购销药品应当有真实、完整的购销记录，购销记录需注明的内容不包括（）A、药品的通用名称、商品名称及英文名称B、药物的剂型、规格、产品批号及有效期C、上市许可持有人及生产企业D、购销单位、数量、价格及日期E、国务院药品监督管理部门规定的其他内容•3、药品上市后若发现问题，当下正确的处理是（）A、及时停止生产、销售、使用并及时召回B、先行调查导致问题发生的原因C、立即向上级单位的有关部门进行报告D、上交药品不良反应报告E、以上都对•4、关于网络售药叙述有误的是（）A、药品上市许可持有人、药品经营企业通过网络销售药品应该遵守药品经营的有关规定B、针对疫苗、血液制品等国家实行特殊管理的药品必须经过有关部门批准许可，方可在网络上进行销售C、药品网络交易第三方平台提供者应当按照国务院药品监督管理部门的规定，向所在地省、自治区、直辖市人民政府药品监督管理部门备案D、第三方平台提供者应当依法对申请进入平台经营的药品上市许可持有人、药品经营企业的资质等进行审核，保证其符合规定要求，并对发生在平台的药品经营行为进行管理E、第三方平台提供者发现进入平台经营的药品上市许可持有人、药品经营企业有违反本法规定行为的，应当及时制止并立即报告所在地县级人民政府药品监督管理部门•5、新版药品管理法对于政府职责明确规定（）A、县级以上地方人民政府对本行政区域内的药品监督管理工作负责B、建立健全药品追溯制度C、建立药物警戒制度D、建立健全药品生产质量管理体系E、以上都是新版《药品管理法》解读（上）•1、药品管理法提出要保障药品的（）A、安全、有效、可及B、安全、有效、适用C、安全、有效、经济D、有效、经济、稳定E、安全、经济、适用•2、2001年《药品管理法》修订后相较于调整之前，叙述有误的是（）A、明确药监部门执法主体地位B、“一证一照”变成“两证一照” C、统一药品审批，取消药品地方标准将中药材、中药饮片逐步纳入标准化、规范化管理轨道D、扩大了假劣药范围E、增加药品监管部门人员法律责任•3、可委托生产的药品是（）A、血液制品B、麻醉药品与精神药品C、抗生素D、医用毒性药品E、药品类易制毒化学品•4、2015年《药品管理法》修正删除的内容不包括（）A、删去第七条第一款中的“凭《药品生产许可证》到工商行政管理部门办理登记注册” B、删去第十四条第一款中的“凭《药品经营许可证》到工商行政管理部门办理登记注册”。
抗菌药物应用原则与技巧文档
抗菌药物应用原则与技巧文档一、抗菌药物的应用原则1.合理使用：抗菌药物应谨慎使用，避免不必要的使用，以减少抗菌药物对人体和环境的不良影响。
在选择抗菌药物时应充分考虑患者的临床情况、病原菌的敏感性和药物的安全性。
2.选择敏感性强的药物：在进行抗菌治疗时，应首先选择对病原菌敏感性较强的药物。
选择药物时应参考抗菌药物敏感试验结果，优先选择患者对数值不敏感的效果好的药物。
3.注意抗菌药物的种类与作用机制：常用的抗菌药物包括β-内酰胺类、青霉素类、四环素类、磺胺类、氨基糖苷类和氟喹诺酮类等，每一类药物都有其特点和适应证。
在选择抗菌药物时应充分了解各类药物的作用机制和不良反应。
4.控制使用时间和剂量：抗菌药物的使用应控制在适当的时间和剂量范围内。
使用时间过长或剂量不当可能导致抗菌药物耐药性增加、不良反应加重和治疗失败等问题。
5.根据患者的年龄和体重调整剂量：不同年龄段的患者对抗菌药物的代谢和排泄能力不同，因此应根据患者的年龄和体重调整剂量。
婴幼儿和老年患者对药物的代谢和排泄能力较差，需减少剂量。
6.严格遵守抗菌药物的用药指南：在使用抗菌药物时应严格遵循相关的用药指南，按照规定的疗程和剂量使用药物，避免滥用或过度使用抗菌药物。
二、抗菌药物的应用技巧1.根据药敏试验结果选用药物：药敏试验结果是选择合适的抗菌药物的重要依据。
根据患者体液或分泌物的药敏试验结果选择敏感的抗菌药物进行治疗。
2.个体化用药：根据患者的身体状况、肾脏和肝脏功能以及药物的代谢特点，个体化地确定药物的剂量和给药途径。
3.合理调整用药方案：治疗过程中，根据病情变化和病原菌的敏感性变化，及时调整用药方案，以提高治疗效果。
4.多种抗菌药物联合应用：一些情况下，可以考虑多种抗菌药物联合使用，以增强药物的抗菌力和预防耐药性的发生。
5.关注抗菌药物的不良反应：监测患者在使用抗菌药物期间的不良反应，并及时采取相应的措施。
避免药物的不良反应对患者的治疗带来负面影响。
抗菌药物临床应用指导原则实施细则
抗菌药物临床应用指导原则实施细则一、目的建立一个抗菌药物临床应用指导原则实施细则，规范医师的用药行为，提高抗菌药物的疗效，减少药物不良反应合耐药性的发生。
二、适用范围临床治疗的全过程。
三、内容（一）抗菌药物应用基本原则1．抗菌药物治疗性应用1.1诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。
缺乏细菌及病原微生物感染的证据，诊断不能成立者以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。
1.2根据病原种类、细菌药物敏感试验结果、药物的药效学及药动学，按临床适应证选用抗菌药物。
1.3治疗方案制订的原则：应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点。
1.3.1品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。
1.3.2给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。
1.3.3给药途径1.3.3.1能口服的不采用注射途径。
1.3.3.2重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。
1.3.3.3抗菌药物的局部应用宜尽量避免。
抗菌药物的局部应用只限于少数情况：全身给药后在感染部位难以达到有效治疗浓度时加用局部给药作为辅助治疗（如治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药，包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物等）；眼科及耳部感染的局部用药；某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。
局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂。
青霉素、头孢菌素类较易产生过敏反应的抗菌药物不可局部应用。
氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。
1.3.4给药次数：根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。
1.3.4.1青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、大环内酯类（除阿奇霉素）、克林霉素类等消除半衰期短者，应一日多次给药。
1.3.4.2氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。
1.3.5疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时。
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抗菌药物的主要代谢途径
肝胆肾
氯霉素青霉素类
头孢哌酮大多数头孢菌素
多西环素氨曲南
米诺环素碳青霉烯类
莫西沙星氨基糖苷类
大环内酯类复方SMZ
克林霉素环丙沙星
甲硝唑左氧氟沙星
利奈唑胺万古霉素
异烟肼氟康唑
利福平
吡嗪酰胺
伊曲康唑
伏立康唑
1．肝功不全时：有严重肝功损害时，主要经肝胆代谢的药物可考虑总剂量减半使用，或换用非主要经肝胆代谢的药物
2．肾功不全时：计算肌酐清除率（CrCl）。
男性（女性×0.85）CrCl (ml/min)=140-年龄(岁)×体重(kg)
72×血肌酐值(mg/dl)
血肌酐换算1 mg/dl=88.41 mol/L
3．氨基糖苷类每日剂量一次给药可显著降低其肾毒性。
4．主要经肝胆代谢的药物，肾功不全时常不需要减量，但红霉素、克拉霉素、甲硝唑和吡嗪酰胺例外。
5．伊曲康唑和伏立康唑注射液中含有载体环糊精，有肾毒性，在CrCl时不推荐使用。
部分药物肾功不全时剂量调整方案
抗菌药物正常剂量调整方法肾功不全时剂量调整（CrCl，ml/min）
>50-90 10-50 <10
阿米卡星15mg/kg,
qd 减量12mg/kg, qd 4-7.5mg/kg,
qd
3mg/kg, qd
亚胺培南0.5g q6h 减量和延长
给药间期0.25-0.5g
q8h-q16h
0.25g
q6h-q12h
0.125-0.25g
q12h
美洛培南 1.0g q8h 减量和延长
给药间期
1.0g q8h 1.0g q12h 0.5g qd
头孢吡肟2g q8h 减量和延长
给药间期
2g q8h 2g q12h-qd 1g qd
头孢他啶2g q8h 延长给药间
期
2g q8h-q12h 2g qd 2g q48h
左氧氟沙星750mg qd 减量和延长
给药间期
750mg qd 750mg 首
剂，750m
q48h
750mg 首
剂，500m
q48h
万古霉素1g q12h 延长给药间
期
1g q12h 1g q24-96h 1g/4-7d
哌拉西林/他唑巴坦3.375g
q6h
减量和延长
给药间期
3.375g q6h 2.25g q6h 2.25g q8h
氟康唑200-400
mg，qd 减量200-400
mg，qd
100-200 mg，
qd
100-200 mg，
qd。