抗菌药物的主要代谢途径和剂量调整
一、抗菌药物的临床药动学
一、抗菌药物的临床药动学1. 抗菌药物的体内过程(1)吸收:吸收程度和吸收速率各不相同①许多抗菌药吸收不完全或吸收很差，不能达到有效血药浓度。
如：青霉素大多可被胃酸破坏，口服青霉素或氨苄青霉素后分别吸收10-25%和30-50%；头孢类大多数品种口服吸收也很少，氨基糖苷类、多粘菌素类、万古霉素、两性霉素B吸收亦少。
②吸收迅速且完全的：氯霉素、复方SMZ-TMP、克林霉素、头孢氨苄、头孢拉定、阿莫西林、利福平、多西环素、异烟肼、甲硝唑及某些喹诺酮类，如氧氟、培氟、洛美等，均可吸收80-90%以上。
③吸收差，生物利用度低者，如诺氟沙星、磷霉素钙盐不宜用于全身感染，但可用于肠道感染或单纯性尿路感染。
(2)分布：在血流丰富的组织中浓度高。
血脑屏障：氯霉素、磺胺嘧啶、异烟肼等在脑膜炎时浓度可达同期血浓的50-100%；苯唑西林、红霉素、多粘菌素、万古霉素、两性霉素B及头孢唑林钠等第一代头孢类在脑脊液中浓度即使在炎症时仍不能达到有效浓度。
骨组织中：克林霉素、林可霉素、磷霉素、氟喹诺酮类浓度较高。
前列腺组织中：碱性脂溶性药物易进入，如红霉素等大环内酯类、磺胺药、TMP、喹诺酮类及四环素类浓度较高。
蛋白结合率>80%时，显著影响组织器官中血药浓度水平，进而影响疗效。
(3)代谢：未转化直接经肾或其它器官清除的：氨基糖苷类及大部分头孢类。
(4)排泄：尿药浓度可达血浓十至数十倍者：氨基糖苷类、青霉素类和多数头孢类。
尿中可达有效浓度者：大环内酯类、林可霉素、利福平。
胆汁中药物浓度可达血浓数倍至数十倍者：红霉素、林可霉素、克林霉素、利福平、四环素、氨苄西林、头孢哌酮钠、头孢曲松钠。
胆汁浓度较低者：青霉素、羧苄西林、氨基糖苷类。
有肝肠循环的：四环素、红霉素、利福平等在粪便中排除较多。
受血透析或腹膜透析影响而被清除的：氨基糖苷类、大部分青霉素类和头孢类、磺胺药。
需在透析后加用剂量。
2. 有效组织体液浓度与药敏试验制定抗菌药给药方案的依据：①抗菌药MIC与血药浓度的关系一般，抗菌药组织体液浓度常为血浓度的1/2～1/10，为使感染灶内药物浓度达到有效抑菌水平，血药浓度应为MIC的2～10倍。
CRRT实施期间抗菌药物的剂量调整
阿米卡星
95%肾脏排泄
甲砜霉素 林可霉素 克林霉素
70-90%肾脏排泄 4.9-30.3%肾脏排泄
肾脏排泄 10 %肾脏排泄
药物名称
环丙沙星 左旋氧氟沙星
氟康唑 伊曲康唑
伏立康唑
卡泊芬净 万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺
磷霉素
清除途径
50-70%肾脏排泄 75-90%肾脏排泄
80%肾脏排泄 <0.03%肾脏排泄 <2%肾脏排泄，大 部分肝脏代谢 1.4%肾脏代谢 80-90%肾脏排泄
甲砜霉素
1.4
林可霉素
0.7
药物名称 环丙沙星 左旋氧氟沙星
氟康唑
伊曲康唑
伏立康唑
卡泊芬净 万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺
磷霉素
表观分布体积 2--3
1.5-2.5(1.8)
0.65-0.7
>10
4.6
未知 0.43-1.25(0.65)
0.94-1.4 0.57-0.85(0.6)
0.36
药物的分子量
30%肾脏排泄
不需调整
不需调整
<2% 肾 脏 排 泄 ， 大 部 若 CrCL<50 时 ， 因 环
分肝脏代谢
糊精蓄积,改口服或
停药
常用抗菌药物的清除途径-1
主要经肝脏代谢无需调整剂量的抗菌药物
阿奇霉素、头孢曲松、氯霉素、克林霉素、米诺环素 、利奈唑胺、多西环素、甲硝唑、莫西沙星；
肾功能受损无需调整剂量的抗真菌药物： 两性霉素B和两性霉素脂质体、卡泊芬净、伊曲康唑 口服、米卡芬净、伏立康唑口服
778
VitB12 Vitamin B12
1355
菊糖
Inulin
卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》
抗菌药物临床应用指导原则中国卫生部（2015年）前言由细菌、病毒、支原体、衣原体等多种病原微生物所致的感染性疾病遍布临床各科，其中细菌性感染最为常见，因此抗菌药物也就成为临床最广泛应用的药物之一。
在抗菌药物治愈并挽救了许多患者生命的同时，也出现了由于抗菌药物不合理应用导致的不良后果，如不良反应的增多，细菌耐药性的增长，以及治疗的失败等，给患者健康乃至生命造成重大影响。
抗菌药物的不合理应用表现在诸多方面：无指征的预防用药，无指征的治疗用药，抗菌药物品种、剂量的选择错误，给药途径、给药次数及疗程不合理等。
为提高细菌性感染的抗菌治疗水平，保障患者用药安全及减少细菌耐药性，特制订《抗菌药物临床应用指导原则》（以下简称《指导原则》）。
《指导原则》对感染性疾病中最重要的细菌性感染的抗菌治疗原则、抗菌药物治疗及预防应用指征以及合理给药方案的制订原则进行阐述，并列出常用抗菌药物的适应证及注意事项，各种常见细菌性感染的病原治疗，以期达到提高我国感染性疾病的抗菌治疗水平，减缓细菌耐药性的发展，降低医药费用的目的。
《指导原则》共分四部分，一是“抗菌药物临床应用的基本原则”，二是“抗菌药物临床应用的管理”，三是“各类抗菌药物的适应证和注意事项”，四是“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”。
对上述内容有以下几点说明。
1.本《指导原则》为临床应用抗菌药物获取最佳疗效，并最大程度避免或减少不良反应而制定，不是教材或参考书，也不涉及具体的给药方案。
2.本《指导原则》主要限于治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的抗菌药物，不包括各种病毒性疾病和寄生虫病的治疗药物。
3.本《指导原则》中抗菌药物临床应用的基本原则在临床治疗中必须遵循，各类抗菌药物的适应证和注意事项以及各种感染的病原治疗则供临床医师参考。
4.为加强对抗菌药物临床应用的管理，本《指导原则》对抗菌药物应用中的管理也提出了要求，应当遵循。
抗菌药物合理使用规范
抗菌药物合理使用规范应根据药物的特点、患者的情况和感染部位选择合适的给药途径。
口服给药方便、经济，但对于严重感染或胃肠道吸收不良的患者，应考虑静脉给药。
对于局部感染，可选用外用或局部给药途径。
4．疗程：应根据病情和药物特点制订合理的疗程，一般情况下，疗程应不少于7天，严重感染或病情复杂的患者可适当延长疗程。
5．联合用药：应根据病原菌的特点和药敏结果，结合临床情况，合理选择联合用药方案，以提高治疗效果和预防耐药性发生。
二、抗菌药物治疗性应用的注意事项一）严格掌握抗菌药物的适应证、禁忌证和不良反应临床医师应仔细掌握各种抗菌药物的适应证、禁忌证和不良反应，严格按照药物说明书和临床指南使用抗菌药物，避免滥用和误用。
二）合理使用广谱抗菌药物广谱抗菌药物具有广泛的抗菌活性，但容易导致细菌耐药性的发生。
因此，在使用广谱抗菌药物时，应严格掌握适应证，避免滥用和过度使用，同时应加强细菌耐药性监测和控制。
三）避免不必要的联合用药联合用药可以提高治疗效果和预防耐药性发生，但不必要的联合用药会增加不良反应和药物费用，同时也容易导致细菌耐药性的发生。
因此，在选择联合用药方案时，应根据病原菌的特点和药敏结果，结合临床情况，合理选择联合用药方案。
四）避免滥用抗菌药物抗菌药物的滥用会导致细菌耐药性的发生和传播，加重患者病情，增加治疗费用，甚至危及生命。
因此，临床医师应严格掌握抗菌药物的适应证，避免滥用和误用抗菌药物。
五）加强细菌耐药性监测和控制细菌耐药性是当前临床治疗面临的严峻问题，加强细菌耐药性监测和控制是保障抗菌药物临床合理使用的重要措施。
临床医师应加强对细菌耐药性的了解和掌握，合理使用抗菌药物，减少细菌耐药性的发生和传播。
1.对于轻症感染，应该选择口服吸收完全的抗菌药物进行治疗，而不必采用静脉或肌内注射给药。
对于重症感染和全身性感染患者，初始治疗应该采用静脉给药，以确保药效。
当病情好转后，应该及早转为口服给药。
2.局部应用抗菌药物应该尽量避免。
抗菌药的合理用药-2022年执业药师继续教育答案
抗菌药的合理用药1.抗菌谱窄，肾毒性低，免疫原性弱，对金属β内酰胺酶稳定，可替代氨基糖苷类抗菌药物的是？（）A头孢他啶B氨曲南C头孢米诺D哌拉西林他唑巴坦正确答案：B2.病原微生物耐药性可分为天然耐药性和获得耐药性两种。
正确错误正确答案：正确3.四环素类药（）岁以下儿童禁用。
A8B9C10D11正确答案：A4.氨基糖苷类抗菌药治疗急性感染通常疗程不能超过（）日。
A10~15B6~10C8~15D7~14正确答案：D5.治疗肠球菌、李斯特菌感染的首选药物是？（）A氨苄西林B阿奇霉素C米诺环素D依替米星正确答案：A6.病毒感染不用抗生素，预防疾病也不要随便使用抗生素。
正确错误正确答案：正确7.第三代头孢菌素与第一、二代头孢菌素的不同在于？（）A对少数G-杆菌有活性B对部分G-杆菌有活性C对肠杆菌科等G-杆菌作用强大D对真菌有作用正确答案：C8.头孢曲松用于轻、中度敏感菌感染，成人及12岁以上儿童一日（）次给药。
A1B2C3D4正确答案：A9.抗菌药物日剂量一次给药或在最小中毒量以下首剂加倍比一日多次给药效果好。
正确错误正确答案：正确10.β-内酰胺类抗生素主要包括青霉素与头孢菌素类。
正确错误正确答案：正确11.第三代头孢菌素血浆（）。
A半衰期长B体内分布广C组织穿透力强D有一定量渗入脑脊液中正确答案：ABCD12.（）可减少青霉素类抗菌药的肾小管分泌而延长其血浆半衰期。
A丙磺舒B阿司匹林C保泰松D磺胺类药正确答案：ABCD13.由于抗生素的滥用，昔日对金黄色葡萄球菌十分有效的青霉素如今（）以上出现耐药。
A50%B60%C80%D70%14.四环素类药可用于治疗多种感染性疾病，尤其适用于（）感染。
A螺旋体B衣原体C支原体D立克次体正确答案：BCD15.所有氨基糖苷类药物对其抗菌作用均差，这种菌是？（）A铜绿假单胞菌B大肠埃希菌C肺炎链球菌、A组溶血性链球菌D结核分枝杆菌正确答案：C16.下列哪个药物用于支原体感染无效？（）A阿奇霉素B红霉素C克拉霉素D头孢克洛正确答案：D17.青霉素的血浆半衰期短暂，约（）A3minB10minC30minD15min正确答案：C18.杀菌药是仅能抑制细菌的生长繁殖而无杀灭作用药物。
CRRT时抗生素使用规范
0.22～0.33
0.25 q6h 0.25～0.5 q8h 0.5～1.5 q6h 0.25～0.5 tid 1～2 q12h 0.75～1.5 q8h 1～2.0 q8h
7.5mg/kg q12h
1.7mg/kg q8h
透后给药 透后给药 0.5～1 0.25 透后给药 透后给药 1.0
根据PK/PD调整给药方式
β内酰胺类、糖肽类以及唑烷酮类抗生素是时间依赖性抗 生素，这类抗生素大多没有抗菌后抑菌效应，药物的疗效 主要取决于给药期间的血浆血药浓度超过最低抑菌浓度 (MIC)的时间(T>MIC)占给药间期百分比。选择：增加给药 剂量、缩短给药间隔、延长输注时间来保证每日 T>MIC>40～60%
血液侧
透析液
弥散方式（血透）
原理与机制
弥50000
药物所带电荷
由于膜在血液侧对阴离子蛋白（如白蛋白）的吸附，增加 了阴离子的清除，减少了阳离子的清除。
如氨基糖苷类，蛋白质结合率低， Vd小、分子量小， CRRT时似乎容易被清除，但结果恰恰相反。其主要原因， 由于其携带多价阳离子，血液透析时仍有部分药物被潴留， 这使得估计氨基糖苷类的透析清除率变得复杂。
对于大部分需要经肾代谢的抗菌药物，其生产厂商提供不同GFR或 CCr值相对应的剂量
CRRT的Ccr，早期CRRT的CCr大多在10～25 ml／min左右，目前 CRRT的CCr可达到25～50 ml／s。
例如：培氟沙星的肾清除占10％ 无需调整
肝脏清除 90％ 肾脏清除 10％
根据药物代谢途径调整剂量
主要经肾脏排泄的抗生素，应该根据AKI时肾功能减退程 度进行剂量调整。如：大部分β内酰胺类、氨基糖苷类、 氟喹诺酮类以及糖肽类；
药物代谢动力学_中国药科大学中国大学mooc课后章节答案期末考试题库2023年
药物代谢动力学_中国药科大学中国大学mooc课后章节答案期末考试题库2023年1.药物跨膜转运的方式包括参考答案:胞饮和胞吐_主动转运_被动转运2.静脉滴注给药的MAT为（）参考答案:T/23.按一级动力学吸收的MAT为（）参考答案:1/ka4.关于BCS 分类的描述( )参考答案:临床给药最高剂量在pH 1.0~6.8范围内的250 mL (或更少)水溶性介质中均能完全溶解, 则可认为该药物为高溶解性_第三类(BCS Ⅲ)：高溶解性、低渗透性_第二类(BCS Ⅱ)：低溶解性、高渗透性_第一类：高溶解性、高渗透性5.当药物与蛋白结合率较大时，下列叙述正确的是参考答案:药物难以透过血管壁向组织分布6.某药物口服与静注相同剂量后药时曲线下面积相等表明参考答案:口服吸收完全7.地高辛的半衰为36 小时，若每日给予维持剂量，则达稳态血药浓度约要（）参考答案:5 天8.对于静脉注射后具备单室模型特征的药物：t1/2=（）×MRTiv参考答案:0.6939.某药静脉滴注3个半衰期后，其血药浓度达到稳态血药浓度的参考答案:88%10.对于具有两房室模型特征的静脉注射药物，由于药物从体内排出的过程，血浆药物浓度在剂量减少后立即出现最大的下降参考答案:错误11.药物的表观分布容积是指参考答案:药物在体内达动态平衡时，体内药量与血药浓度之比12.平均驻留时间MRT被称为参考答案:一阶矩13.非线性药物动力学的特征中哪一个叙述不正确参考答案:药物代谢物的组成和（或）比例不会由于剂量的变化而变化14.药物动力学的叙述，错误的是参考答案:药物动力学只能定性地描述药物的体内过程，要达到定量的目标还需要很长的路要走15.人类多药耐药相关蛋白家族成员有参考答案:P-GP_BCRP_MRP16.和原研药相比，仿制药具有( )参考答案:规格相同_化学成分相同_给药途径相同_适应症相同17.体内药物与血浆蛋白结合的特点哪一个叙述不正确参考答案:能显著增加药物消除速度18.以下关于蛋白结合的叙述正确的是参考答案:蛋白结合率越高，由于竞争结合现象，容易引起不良反应19.一般而言，药物的主要吸收部位是参考答案:小肠20.生物样本分析具有的特点包括( )参考答案:样品量少_干扰物质多_个体差异大_药物浓度一般较低21.NMPA推荐首选的生物等效性的评价方法为 ( )参考答案:药物动力学评价方法22.用于生物等效性评价的主要药物动力学参数是( )参考答案:AUC, Cmax, Tmax23.根据药物生物药剂学分类系统（BCS）以下哪项为III类药物( )参考答案:高的溶解度，低的渗透性24.根据药物生物药剂学分类系统（BCS）以下哪项为II类药物 ( )参考答案:低的溶解度，高的渗透性25.影响药物代谢的因素包括参考答案:生理因素和病理因素_给药途径、剂型和给药剂量_药物代谢酶的诱导和抑制_药物代谢酶的基因多态性26.表观分布容积的单位可能是参考答案:L/kg_L_mL27.以下关于I类新药临床前药代动力学研究说法正确的是( )参考答案:雌雄动物兼用，以便了解药物的体内过程是否存在明显的性别差异_临床前药动学研究一般需要设置至少三个剂量组_实验所用的药品应与药效学和毒理学研究使用的药品相一致28.以下有关I类新药临床前药代动力学研究的说法正确的有（）参考答案:有助于在开发早期淘汰成药性差的候选化合物_尽量在清醒状态下进行实验并从同一动物多次采样_有助于了解药效或毒性的靶器官29.在进行口服给药药物动力学研究时，不适于采用的动物是 ( )参考答案:家兔30.关于静脉滴注给药，以下说法中正确的有参考答案:为使危重病人的血浆药物水平迅速达到稳态，可采用静注加滴注的方式_提高滴注速率可提高稳态药物浓度31.药物代谢的过程通常分为I相代谢和II相代谢，下列属于I相代谢的反应包括参考答案:还原反应_氧化反应_水解反应32.静脉滴注给药的MRTinf为（）参考答案:MRTiv+T/233.药物代谢的后果包括参考答案:活性降低_毒性增加_代谢物活性与母药相当_活性增加34.下列哪些药物可以诱导CYP3A4表达参考答案:苯巴比妥_地塞米松_利福平35.某一具有一级动力学特征的药物口服后肝脏首过作用大，改为肌肉注射后叙述错误的有( )参考答案:t1/2和生物利用度均无变化_t1/2减少，生物利用度也减少_t1/2增加，生物利用度也增加36.CYP450酶的特点包括参考答案:对底物结构特异性不强，有广泛的底物_具有多型型，包含众多代谢酶亚型_具有遗传多态性_受年龄、性别和疾病状况等多种因素的影响37.在PK—PD模型中，有关PD参数说法正确的是参考答案:EC50用以反映药物的与作用部位的亲和力_Emax用以反映药物的内在活性_s为陡度参数，决定效应曲线的斜率或陡度_keo用以表示药物从效应室中消除的速率38.对于无明显PAE的时间依赖型抗菌药，给药方案设计时参考的PK-PD结合参数是（）参考答案:T>MIC39.通常情况下与药理效应最为密切的指标是（）参考答案:血药浓度40.有关药物代谢描述正确的是参考答案:肝脏是药物代谢的主要部位41.有关药物代谢动力学描述正确的是参考答案:药效学、毒理学和药物代谢动力学共同构成创新药物临床前评价体系42.应用于药物动力学研究的统计矩分析，是一种（）的分析方法。
CRRT实施期间抗菌药物剂量调整
定义
CRRT是指任何一种旨在替代受损的肾脏而 进行的持续至少24小时的体外血液净化 治疗技术。
CRRT适应症
急性肾功能衰竭 ARF 多器官功能衰竭 MODS SIRS 急性肺水肿Acute pulmonary oedema / SCUF 严重液体超负荷Severe oedema 中毒
药物名称 头孢替安 头孢噻肟 头孢曲松
表观分布体积 0.14
0.15-0.55 0.15
哌拉西林三唑巴坦
哌拉西林：0.18,三 唑巴坦:0.3；
头孢他定
0.28-0.4
头孢唑林
头孢拉定 头孢硫脒 头孢克洛 头孢呋辛
0.12
0.25-0.46 0.21 0.3
0.13--1.8
头孢哌酮/舒巴坦
头孢哌酮0.28；舒巴 坦0.14
说明书的描述
头孢他定 血液透析可有效清除药物 对于透析患者，用1g的负荷剂量，每次血液透析
后加用1g 美罗培南 本品可通过血液透析清除
透析患者在血液透析时建议增加剂量 环丙沙星 透析可少量清除本药（<10%）
透析后追加0.25~0.5g，每24h 1次
常规透析剂量 = CRRT剂量 ？ 建议增加剂量，增加多少 ？
常用抗菌药物的清除途径-2
药物名称 清除途径 药物名称 清除途径
青霉素G钠
75%肾脏排泄
头孢替安
60-75%肾脏排泄
阿莫西林克拉维酸 钾
阿莫西林舒巴坦钠
哌拉西林三唑巴坦
肾脏排泄：阿莫西 林：60%，克拉维
酸钾：50%
舒巴坦：80%肾脏
肾脏排泄：哌拉西 林70%；三唑巴坦
80%
头孢唑林
80-90%肾脏排泄
抗菌药物的临床药理学
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这些新抗菌药物包括新型抗生素、抗菌肽、噬菌体疗法等。它们的作用机制和抗 菌谱各不相同，针对不同的感染病原体和适应症。新抗菌药物的上市为临床医生 提供了更多的治疗手段，有助于提高感染性疾病的治疗效果。
抗菌药物的临床研究进展
抗菌药物的临床研究主要涉及药效学、药动学和安全性等方面。通过临床研究，可以了解抗菌药物在体内的吸收、分布、代 谢和排泄过程，以及药物对不同病原体和患者的疗效和不良反应。
孕妇
老年人
老年人的肝肾功能可能较弱，使用抗 菌药物时应根据其生理特点调整剂量 和给药方式。
孕妇使用抗菌药物时应特别谨慎，避 免对胎儿造成不良影响。
03 抗菌药物的临床 应用
常见感染性疾病的抗菌治疗
上呼吸道感染
下呼吸道感染
根据病原体类型，选择适当的抗菌药物， 如青霉素类、头孢菌素类等。
针对不同病原体，如肺炎链球菌、流感嗜 血杆菌等，选择相应的抗菌药物，如大环 内酯类、氟喹诺酮类等。
预防性化疗
对于某些高危人群，如免疫缺陷患者、器官移植受者等，可给予预 防性抗菌药物治疗，以降低感染风险。
预防性治疗其他感染性疾病
根据具体情况，对于某些感染性疾病，如风湿热、感染性心内膜炎 等，可采用预防性抗菌药物治疗。
04 抗菌药物的不良 反应与监测
抗菌药物的不良反应
消化系统不良反应
抗菌药物可能导致恶心、呕吐 、腹泻、食欲不振等消化系统
近年来，随着抗菌药物的临床研究进展，人们对抗菌药物的合理使用和优化治疗方案有了更深入的认识。例如，根据药效学 和药动学参数，可以制定个性化的给药方案，以提高疗效和减少不良反应。此外，一些新型抗菌药物的临床研究也在进行中 ，以期为临床治疗提供更多有效手段。
抗菌药物在肝功能不全患者中的用法及注意事项
抗菌药物在肝功能不全患者中的用法及注意事项本文以药品说明书和《药物信息参考》为准。
将我院抗菌药物的相关内容进行了总结和摘录。
一、青霉素类青霉素类药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少,血药浓度升高,同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。
严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。
1、青霉素钠19%在肝脏内代谢，75％通过肾脏排泄。
由于青霉素钠能通过肝、肾两条途径消除，且药物本身毒性不大，因此在肝功能不全时，尽管血药浓度升高，药物清除延迟，但不影响该药物在此类疾病患者中的应用。
严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用时需减量。
本药可使血清丙氨酸氨基转移酶或门冬氨酸氨基转移酶升高。
在用药时需监测肝功。
2、阿莫西林24%－３3％在肝内代谢,大部分经肾排泄,另有部分药物可经胆汁排泄。
因此肝功能不全不影响此类药物的应用。
本药可使血清丙氨酸氨基转移酶或门冬氨酸氨基转移酶升高。
在用药时需监测肝功。
３、苄星青霉素药物主要经肾随尿液排泄,另有少量经胆汁排泄。
肝功能不全不影响此类药物的应用。
４、哌拉西林钠舒巴坦钠、哌拉西林钠他唑巴坦钠哌拉西林在肝脏内不被代谢。
部分药物经肾排泄,另有部分随胆汁排泄(肝功正常者有１0％－２０％的药物随胆汁排泄），少量药物也可经乳汁排出。
在肝脏受损的患者中,哌拉西林和他唑巴坦的半衰期延长，但没有必要对肝脏受损患者的用药剂量进行调整。
不良反应：肝胆系统异常：少见:谷丙转氨酶水平升高,谷草转氨酶水平升高；罕见:胆红素水平升高,血碱性磷酸酶水平升高,γ-谷氨酰转移酶水平升高，肝炎。
因此在用药时需监测肝功。
二、头孢菌素类头孢菌素类药物经肝、肾两途径清除,肝功能减退者药物清除减少,血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显,但药物本身的毒性不大。
严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用时需减量应用。
１、头孢硫脒在体内几乎不代谢，约90％以原形从尿中排泄。
吉林省基本药物合理用药网络课程答案
中国用药错误管理专家共识•1、错误用药C级是指（）A、发生错误但未发给患者，或已发给患者但患者未使用B、患者已使用，需要监测错误对患者造成的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害C、患者已使用，但未造成伤害D、错误造成患者暂时性伤害，需要采取处置措施E、错误对患者的伤害导致患者住院成延长患者佳院时间•2、关于用药错误的特点描述，不正确的是（）A、隐匿程度高B、文化关联低C、责任关联高D、没有制度保障E、报告系统尚不完善•3、处方环节用药错误的危险因素不包括（）A、人员因素B、医疗机构系统因素C、药品因素D、管理/流程因素E、环境因素•4、用药错误的信息利用，不正确的是（）A、发布预警信息B、对医务人员进行培训教育，提高他们的辨识和防范能力C、作为医疗事故，医疗诉讼和处理药品质量事故的依据D、挖掘用药错误数据资源，改善医疗机构信息系统，有效提升防范水平E、医疗机构应通过适当途径向卫生和药品行政管理部门提出政策建议，促使药品生产及流通企业优化系统和流程，减少因药品包装，标签等原因引起的用药错误•5、（）用药错误兼具隐性和高责任关联性的特点，发生错误的信息通常通过投诉获知A、药物咨询环节B、给药环节C、处方环节D、药物制备环节E、用药环节新版《药品管理法》解读（下）•1、关于药品储备与供应叙述有误的是（）A、国家实行药品储备制度，分别建立中央和地方两级药品储备B、国家实行基本药物制度，旨在满足疾病防治基本用药需求C、国家建立药品供求监测体系，及时收集和汇总分析短缺药品供求信息，对短缺药品实行预警，采取应对措施D、国家实行短缺药品清单管理制度。
具体办法由国务院药品监督管理部门或者省、自治区、直辖市人民政府药品监督管理部门等部门制定E、国家鼓励短缺药品的研制和生产，对临床急需的短缺药品、防治重大传染病和罕见病等疾病的新药予以优先审评审批•2、药品经营企业购销药品应当有真实、完整的购销记录，购销记录需注明的内容不包括（）A、药品的通用名称、商品名称及英文名称B、药物的剂型、规格、产品批号及有效期C、上市许可持有人及生产企业D、购销单位、数量、价格及日期E、国务院药品监督管理部门规定的其他内容•3、药品上市后若发现问题，当下正确的处理是（）A、及时停止生产、销售、使用并及时召回B、先行调查导致问题发生的原因C、立即向上级单位的有关部门进行报告D、上交药品不良反应报告E、以上都对•4、关于网络售药叙述有误的是（）A、药品上市许可持有人、药品经营企业通过网络销售药品应该遵守药品经营的有关规定B、针对疫苗、血液制品等国家实行特殊管理的药品必须经过有关部门批准许可，方可在网络上进行销售C、药品网络交易第三方平台提供者应当按照国务院药品监督管理部门的规定，向所在地省、自治区、直辖市人民政府药品监督管理部门备案D、第三方平台提供者应当依法对申请进入平台经营的药品上市许可持有人、药品经营企业的资质等进行审核，保证其符合规定要求，并对发生在平台的药品经营行为进行管理E、第三方平台提供者发现进入平台经营的药品上市许可持有人、药品经营企业有违反本法规定行为的，应当及时制止并立即报告所在地县级人民政府药品监督管理部门•5、新版药品管理法对于政府职责明确规定（）A、县级以上地方人民政府对本行政区域内的药品监督管理工作负责B、建立健全药品追溯制度C、建立药物警戒制度D、建立健全药品生产质量管理体系E、以上都是新版《药品管理法》解读（上）•1、药品管理法提出要保障药品的（）A、安全、有效、可及B、安全、有效、适用C、安全、有效、经济D、有效、经济、稳定E、安全、经济、适用•2、2001年《药品管理法》修订后相较于调整之前，叙述有误的是（）A、明确药监部门执法主体地位B、“一证一照”变成“两证一照” C、统一药品审批，取消药品地方标准将中药材、中药饮片逐步纳入标准化、规范化管理轨道D、扩大了假劣药范围E、增加药品监管部门人员法律责任•3、可委托生产的药品是（）A、血液制品B、麻醉药品与精神药品C、抗生素D、医用毒性药品E、药品类易制毒化学品•4、2015年《药品管理法》修正删除的内容不包括（）A、删去第七条第一款中的“凭《药品生产许可证》到工商行政管理部门办理登记注册” B、删去第十四条第一款中的“凭《药品经营许可证》到工商行政管理部门办理登记注册”。
抗菌药物的合理使用
三、抗菌药物的经验治疗 ✓ 对于临床诊断为细菌性感染的患者，在未获知细菌培养及药敏结果
前，或无法获取培养标本时，可根据患者的感染部位、基础疾病、 发病情况、发病场所、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可 能的病原体，先给予抗菌药物经验治疗。
四、按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药 ✓ 各种抗菌药物的药效学和人体药动学特点不同。临床医师应根据各
（三）给药途径
✓ 口服给药：适用于轻、中度感染的大多数患者。 ✓ 下列情况下可先予以注射给药：①不能口服或不能耐受口服给药的患者（如吞咽困难
者）；②患者存在明显可能影响口服药物吸收的情况（如呕吐、严重腹泻、胃肠道病变 或肠道吸收功能障碍等）；③所选药物有合适抗菌谱，但无口服剂型；④需在感染组织 或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者（如感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）； ⑤感染严重、病情进展迅速，需给予紧急治疗的情况（如血流感染、重症肺炎患者等）； ⑥患者对口服治疗的依从性差。 ✓ 肌内注射给药时难以使用较大剂量，其吸收也受药动学等众多因素影响，因此只适用于 不能口服给药的轻、中度感染者，不宜用于重症感染者。
种抗菌药物的药学特点，按临床适应证，正确选用抗菌药物。
五、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案 ✓ 根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况及
抗菌药物药效学和药动学证据制订抗菌治疗方案，包括抗菌药物的 选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。应遵 循下列原则：
围手术期预防用药。
三、肝功能减退患者抗菌药物的应用 ✓ 药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，
同时伴有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不 大。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需 减量应用。经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类等均属此种情况。 ✓ 药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。氨基糖苷类、糖肽类抗 菌药物等属此类
抗菌药物给药方案设计-2
当剂量为400mg时 当剂量为1000mg时 1000mg
t eff =
1 (ln 400 - ln 0.1 × 10) = 5.99h 1.0
t eff =
1 (ln 1000 - ln 0.1 × 10) = 6.91h 1.0
剂量增加10倍时， 增加的百分率为： 剂量增加10倍时，teff增加的百分率为： 10倍时
优点： 优点：评定抗菌药物对感染病原体抗菌活性
制订给药方案的主要依据； 制订给药方案的主要依据； 判断耐药非常重要的参数。 判断耐药非常重要的参数。
组织中游离的药物浓度与血中游离的药物浓度 一般呈平行关系。 头孢类抗生素，组织中游离药物浓度（如肺组 织或肌肉组织中）低于血中药物浓度； 喹诺酮类，某些组织中（如肺组织中）药物浓 度可能高于血药浓度。 对抗生素进行剂量设计时仅基于血中药物的浓 度和最低抑菌浓度（MIC）等信息是不够的，血浆 蛋白结合率和组织分布情况，尤其是组织中游离的 药物浓度才是真正重点关注的内容，要正确认识和 理解血药浓度、血中游离药物浓度和组织游离浓度 三者的关系。
浓度依赖型抗菌药物
其杀菌效应及其后效应与其血浓度峰值有关，只需1/4 其杀菌效应及其后效应与其血浓度峰值有关，只需1/4 时间在MIC以上疗效最佳， 时间在MIC以上疗效最佳，故无需在任何时间都使其血 MIC以上疗效最佳 浓度保持在MIC以上； 浓度保持在MIC以上； MIC以上 这一类药物体内浓度越高，病原体清除越快； 这一类药物体内浓度越高，病原体清除越快； 提倡一日一次给药。此法比分次给药疗效好，不良反 提倡一日一次给药。此法比分次给药疗效好， 应小，如静滴要在2h内滴完。 应小，如静滴要在2h内滴完。 2h内滴完 由于AUC0-24h与每日用药总量平行，调整每日用药量以 由于AUC 与每日用药总量平行， 达到期望的AUC 24h。 达到期望的AUC0-24h。
抗菌药物的合理使用
• 用前要按规定方法进行皮试（浓度为500单位/ ml，皮内注射0.05 ml～0.1 ml）。
• 一旦出现过敏性休克症状，应立即肌注0.1%的肾上腺素0.5 ml～ 1 ml，临床症状无改善者，半小时后重复给药1次，同时配合其他 对症治疗。
青霉素类药物为杀菌性抗生素，杀菌疗效主要取决于血药浓度的高 低，在短时间内有较高的血药浓度时对治疗有利。若采取静脉滴 注给药，宜将一次剂量的药物溶于约100ml输液中，于0.5小时～1 小时内滴完。一则可在较短时间内达到较高的血药浓度，二则可 减少药物分解并产生致敏物质。
[不良反应] 1. 胃肠道反应：恶心、呕吐、不适、疼痛等； 2. 中枢反应：头痛、头晕、睡眠不良等，并可致精神症状。由于本 类药物可抑制γ-氨基丁酸(GABA)的作用，因此可诱发癫痫，有癫 痫病史者慎用； 3. 光敏反应：少数喹诺酮类药物如洛美沙星较明显，因此，服药 期间应避免紫外线和日光照射； 4. 关节损害与跟腱炎：本类药物可影响软骨发育，孕妇、未成年 人不可使用； 5. 可产生结晶尿，尤其在碱性尿中更易发生； 6. 大剂量或长期应用本类药物易致肝损害； 7. 心脏毒性：QT间期延长；
[不良反应] • 肝毒性：在正常剂量下，肝毒性较小，但酯化红霉素则有一定的 肝毒性，故只宜短期少量应用。同类药物也有肝毒性反应。主要 表现为胆汁瘀积、肝酶升高等，一般停药后可恢复。 • 耳鸣和听觉障碍：静脉给药时可发生，停药或减量可恢复。 • 过敏：主要表现为药物热、药疹、荨麻疹等。 • 局部刺激：注射给药可引起局部刺激，故本类药物不宜用于肌内 注射。静脉滴注可引起静脉炎，故滴注液宜稀﹙＜ 0.1%﹚，滴入 速度不宜过快。
作用于细菌细胞核糖体50s亚单位，阻碍细菌蛋白质的合成，属于生长 期抑菌剂。本类药物的抗菌谱包括葡萄球菌、化脓性和草绿色链球菌、
肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整
肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整许敏;吴巧稚【摘要】目的:了解不同类型肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整情况,为临床合理选用抗菌药物提供依据.方法:参考药品说明书、枟中华人民共和国药典?临床用药须知枠(2010年版)以及枟中国医师药师临床用药指南枠,统计不同类型肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整要求.结果:临床药师积极发挥作用,对临床医师的用药方案进行用药干预,协助其调整抗菌药物剂量,保证了肾功能不全患者的用药安全.结论:肾功能不全患者应用抗菌药物时,应根据病情制订个体化用药方案,以保证用药安全;应用头孢曲松、阿奇霉素、莫西沙星时无需调整剂量,建议优先选择使用.%OBJECTIVE:To investigate the dose adjustment of antibiotics in renal insufficiency patients , so as to provide reference for the rational application of antibiotics in clinic .METHODS:In referring to dispensatory , Clinical Medicine Guidelines of Pharmacopoeia of the People 's Republic of China ( 2010 Edition ) and China Pharmaceutical Reference .RESULTS: The clinical pharmacists played an active role in the medication intervention of clinicians ' therapeutic regimen , assisted the clinicians to adjust the dose adjustment of antibiotics and ensured the medication safety in renal insufficiency patients .CONCLUSONS: It is necessary to formulate individualized medication for renal insufficiency patients with the application of antibiotics , and the medication safety can be ensured .Due to ceftriaxone , azithromycin , and moxifloxacin are drugs of no dose adjustment , it is preferable to use these drugs .【期刊名称】《中国医院用药评价与分析》【年(卷),期】2017(017)002【总页数】3页(P257-258,262)【关键词】肾功能不全;抗菌药物;剂量调整【作者】许敏;吴巧稚【作者单位】江苏省省级机关医院药学部,江苏南京 210000;江苏省省级机关医院药学部,江苏南京 210000【正文语种】中文【中图分类】R978.1肾脏是药物代谢、排泄的主要器官，肾功能受损时，药物的吸收、分布、代谢、排泄以及机体对药物的敏感性均可能发生改变，从而影响药物浓度、疗效及安全性。
第二十一章 抗菌药物的药物代谢动力学
【药物代谢动力学】 环丙沙星静脉注射和口服给药的平均t1/2分别为4.20小时 和4.11小时。由于受毒性反应的限制，该药的给药剂量难 以达到Cssmax/MIC值为10~12。增加强度值数可提高临 床的和病原学的有效率。强度指数大于125疗效佳，可使 病原学治愈率>80﹪；而低于此值者则<30﹪。
3、临床应用广泛 可用于治疗泌尿系统、呼吸系统和胃肠 道的感染等。大多可口服，应用方便，价格低廉，长期应 用，患者耐受性良好。
4、给药方案的优化 氟喹诺酮类抗菌药物为浓度依赖性抗菌药物，且 PAE较长，为1.5-2.5小时，而且PAE值随着浓度增大而增加。评价其 临床疗效的PK/PD参数为Cmax和AUC/MIC(AUIC)。该类药物的 AUC/MIC与细菌学疗效最为相关，当Cmax/MIC>8或者 AUC/MIC≥100时，该类药物细菌学疗效较好，研究发现AUC24/MIC 为125这提示在24小时期间平均AUC相当于5倍MIC(如5×24=120)时 是细菌学和临床疗效的重要判断点(breakpoint)。但并非对所有细菌 都要大于125。多数给药为日剂量分1~2次给药。对于肺炎链球菌， 当AUC/MIC比值为30~40时，该药物的治愈率和细菌清除率较高；敏 感菌引起的呼吸道感染，采用一天两次疗法，效果较佳；单纯性膀胱 炎，可采用每日一次疗法(伊诺沙星400mg，环丙沙星500mg，诺氟 沙星800mg)。
【第一代】奈啶酸 仅用于敏感菌所致的泌尿道感染 【第二代】吡哌酸 【第三代】喹诺酮母核的第6位上引入氟，故又称氟喹诺酮
类。目前应用的主要药物有诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙 星、洛美沙星等。
1、抗菌谱广 2、体内过程良好 （1）吸收：口服吸收迅速，当生物利用度并不完全相同。 （2）分布：本类药物均与血浆蛋白结合较少，游离浓度高，故向体液及
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抗菌药物的主要代谢途
径和剂量调整
The manuscript was revised on the evening of 2021
抗菌药物的主要代谢途径
肝胆肾
氯霉素青霉素类
头孢哌酮大多数头孢菌素
多西环素氨曲南
米诺环素碳青霉烯类
莫西沙星氨基糖苷类
大环内酯类复方SMZ
克林霉素环丙沙星
甲硝唑左氧氟沙星
利奈唑胺万古霉素
异烟肼氟康唑
利福平
吡嗪酰胺
伊曲康唑
伏立康唑
1．肝功不全时：有严重肝功损害时，主要经肝胆代谢的药物可考虑总剂量减半使用，或换用非主要经肝胆代谢的药物
2．肾功不全时：计算肌酐清除率（CrCl）。
男性（女性×）CrCl (ml/min)=140-年龄(岁)×体重(kg)
72×血肌酐值(mg/dl)
血肌酐换算1 mg/dl= mol/L
3．氨基糖苷类每日剂量一次给药可显着降低其肾毒性。
4．主要经肝胆代谢的药物，肾功不全时常不需要减量，但红霉素、克拉霉素、甲硝唑和吡嗪酰胺例外。
5．伊曲康唑和伏立康唑注射液中含有载体环糊精，有肾毒性，在CrCl时不推荐使用。
部分药物肾功不全时剂量调整方案
抗菌药物正常剂量调整方法肾功不全时剂量调整（CrCl，ml/min）
>50-90 10-50 <10
阿米卡星15mg/kg,
qd
减量12mg/kg, qd kg, qd 3mg/kg, qd
亚胺培南0.5g q6h 减量和延长
给药间期-0.5g q8h-
q16h
0.25g q6h-
q12h
-0.25g q12h
美洛培南 1.0g q8h 减量和延长
给药间期
1.0g q8h 1.0g q12h 0.5g qd
头孢吡肟2g q8h 减量和延长
给药间期
2g q8h 2g q12h-qd 1g qd
头孢他啶2g q8h 延长给药间
期
2g q8h-q12h 2g qd 2g q48h
左氧氟沙星750mg qd 减量和延长
给药间期
750mg qd 750mg 首
剂，750m
q48h
750mg 首
剂，500m
q48h
万古霉素1g q12h 延长给药间
期
1g q12h 1g q24-96h 1g/4-7d
哌拉西林/他唑巴坦3.375g
q6h
减量和延长
给药间期
3.375g q6h 2.25g q6h 2.25g q8h
氟康唑200-400
mg，qd 减量200-400
mg，qd
100-200
mg，qd
100-200
mg，qd。