血液净化室评审验收标准
陕西省医疗机构血液透析室（中心）评审验收标准
陕西省医疗机构血液透析室（中心）评审验收标准陕西省医疗机构血液透析室（中心）评审验收标准评价项目及标准血液净化治疗专业人员及复用人员资格及各种知情同意1、工作人员依法执业：①从业医师、护士、技师持有执业证书，并经过血液净化岗位培训，考核合格，具有血液净化从业资质；②20台以上专职技师1人，不足20台须有兼职工程技术人员。
2、血液透析室（中心）主任（负责人）应由副高以上职称（含副高职）、有丰富透析专业知识和工作经验的医师担任负责人。
由经过透析专业培训的主治医师负责管理透析室（中心）的日常工作，若有疑难问题影响上级医师汇报。
护理负责人应有护师以上专业技术职务。
3、复用人员：①必须是护士、护士助理或技术人员；②经过培训，正确掌握操作程序。
4、配制透析液人员：经过培训的透析室护士或技术人员。
5、透析及复用知情同意书需完整。
透析室布局6、布局与区域划分合理，符合《血液净化标准操作规程》要求，清洁区、污染区及其通道必须分开。
必须具备的功能区：清洁区，半清洁区，污染区。
候诊室：大小根据透析室（中心）实际患者数量决定。
更衣室：工作人员更换工作服、工作鞋方可进入透析治疗间和治疗室。
接诊区：患者称体重等，由医务人员分配透析单元，确定治疗方案、开具药品处方、化验单等。
血液透析治疗间:①设立双通道，即分病人与工作人员通道。
②每个透析单元应具备：⑴每个透析单元（一床、一台机）单元占地＞3.2㎡；⑵照明与通风良好，具备空气消毒装置（如空气消毒机）、空调装置；⑶RO水供给口、排水口、地漏；⑷供氧装置，负压吸引装置；⑸电源插座组。
③透析室消毒设施（紫外线灯、消毒液）齐全。
治疗室①治疗室应具备：⑴药品柜：放置生理盐水及其它备用药品等；⑵冰箱：放置促红细胞生成素、肝素、鱼精蛋白等低温保存的药物；⑶消毒物品柜：放置静脉切开包、无菌纱布等；⑷器材柜：放置透析器、穿刺针、血路管等消耗品；⑸治疗车（治疗盘、消毒液、穿刺针等）；⑹抢救车（含必备的急救物品及药品、心电监护、简易呼吸器等）。
血液净化科护理质量评价标准(100分)
2.治疗期间，护士定时（特殊情况随时）进行巡视，监测生命体征变化，并做好各种记录。
3.保证各种管路衔接紧密、固定妥当、管道通畅，观察穿刺部位皮肤有无渗血，及时处理，及时识别与处理仪器的各种报警及故障，并做好记录。
7.对清醒患者，尊重患者知情权，进行治疗及护理时说明目的及注意事项，取得患者配合。设置患者隐私保护装置，进行护理操作时注意遮挡，保护患者隐私。
6.透析治疗室有双路供电或不间断电源。
10
现场查看
1项不符合要求扣1分。
患者管理
1.热情接待患者，做好自我介绍和心理护理，关爱患者
2.治疗前护士应对患者的病情进行认真评估，严格掌握血液净化的指征，透析前严格核对患者的姓名及透析用物、用物类别及消毒用品的有效期等，评估患者的血管通路、患者病情等情况，并认真交接班。（0.5分）
8．.输血记录准确及时，无漏项。
25
每项不合格扣2分
护士培训
1.有不同层级护士的培训与考核计划，护士培训与考核结合临床需求，充分体现不同专业、不同层级护理人员的特点。
2.护理人员需掌握血液透析机及各种血管通路的维护、操作规范、报警识别及处理、并发症的观察与处理等理论和技能。
3.除掌握血液净化的专业技术外，应具备以下能力：护理人员能够熟练、正确使用各种抢救设备；如心电监测及除颤技术；心理护理等。
护理文书
1.建立透析患者档案，以备查阅。
2.每半小时准确记录透析过程中的各治疗参数。
3.医嘱执行及时、准确，临时医嘱签字及时。
4.对透析过程中的病情变化、处理意见及结果要记录准确。
5.注射单签字及时，并悬挂在机器的输液架上。
6.表格填写齐全，无遗漏现象。
血液净化管理与持续改进评审标准实施细则
1.2.1.A.1
持续改进有成效，信息系统实现对血液透析
全程质量监测、追踪和分析相关数据。
1.2.2有血液透析患者登记及病历管理制度。
C
1.2.2.C.1
有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施
患者实名制管理。
1.2.2.C.2
血液透析记录等医疗文书书写符合病历书写
规范要求。
B
1.2.2.B.1
科室对各类医疗文书书写制度落实情况有自
资格的注册护士担任。
1.1.2.C.3
至少有1名技师，该技师应当具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识，熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和
维修技术。
1.1.2.C.4
医师、护士和技师有明确的岗位职责，具有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培
训经历。
1.1.2.C.5
有保障岗位配置和人员培训的管理措施。
指标（见第七章），保障血液透析患者的安全。
1.6.1建立与完善运行中的数据库，做到实时记录，定期分析质量与安全管理指标，保障血液透析患者的安全。
C
1.6.1.C.1
血液透析室有运行数据收集的制度及流程。
1.6.1.C.2
建立血液透析质量方面的基础数据库，内容
涵盖血液透析的工作量。
1.6.1.C.3
建立维持性血液透析患者质量监测指标体
液透析器外，不复用其他任何透析器。
1.5.1.C.3
艾滋病病毒检测阳性、乙型肝炎病毒标志物阳性患者及其他可能通过血液传播传染病的
患者使用过的血液透析器不复用。
1.5.1.C.4
所有复用记录都应符合医疗文书记录的要
求，需注明记录日期及时间并签名。
B
血透室评审验收标准
血透室评审验收标准血液透析是一种常见的治疗方法，用于替代肾脏功能受损的患者。
血透室作为提供血液透析服务的重要场所，其建设和运行质量直接关系到患者的治疗效果和生活质量。
为确保血透室的安全、高效运行，必须对其进行评审验收。
本文将介绍血透室评审验收的标准和要求。
设施设备标准首先，血透室的设施设备必须符合相关的规范和标准。
包括血透机、水处理设备、消毒设备等必须处于正常运行状态，确保透析过程中的水质和透析效果符合要求。
此外，血透室的空间布局和卫生条件也需符合相关法规，保证患者和医护人员的安全。
医护人员标准其次，血透室的医护人员要求专业素质高，具有相应的学历和执业资格。
医生、护士和技术人员需要经过系统培训，掌握血液透析的相关知识和操作技能，能够熟练处理各种突发情况。
此外，医护人员的服务态度也是评审验收的重要标准之一，他们应当尊重患者，保护患者隐私，为患者提供高质量、个性化的护理服务。
质量管理标准另外，血透室还需要建立完善的质量管理体系，确保透析过程的安全和有效性。
包括建立并执行透析方案、定期开展设备巡检和维护、定期进行细菌培养和水质检测等。
此外，血透室还需要定期组织医疗质量评审会议，及时发现和解决问题，不断提升服务质量。
安全管理标准最后，血透室的安全管理也是评审验收的重要内容之一。
包括建立透析事故报告和处理机制、制定透析院感管理制度、规范使用医疗器械等。
此外，血透室还需建立健全的应急预案，有效处置因突发情况而引发的安全事件，保障患者和医护人员的安全。
总结综上所述，血透室评审验收标准包括设施设备标准、医护人员标准、质量管理标准和安全管理标准。
只有确保血透室的各项指标符合相关标准和规定，才能为患者提供安全、高效的血液透析服务。
希望各医疗机构能够严格执行以上标准，不断提升血透室的服务水平，为肾脏病患者提供更好的治疗和护理服务。
血液净化质量考核评分标准
血液净化室工作质量考核评分标准（标准分100分，合格分≥95分）
2．护理文书书写质量按“护理文书书写质量考核标准”另行检查3．下划线部分为100%达标内容，不达标扣6分。
血液净化室消毒隔离质量考核评分标准
（标准分100分，合格分95分，其中一人一针一管执行率、常规器械消毒灭菌合格率100%）
注：下划线部分为100%达标内容，不达标时扣6分
血液净化室急救物品管理质量考核评分标准
（标准分100分合格分≥95分，其中急救物品完好率为100%）
注：①现场抽查：药品件，器械件，用物 .计算完好率＝％
②下划线部分为急救物品完好率的内容，需100%达标。
急救物品完好应包括：数量正确，质量、功能良好，无过
期。
血透室评审验收标准
9、应建立持续质量改进制度，发现问题及时处理、记录、总结并改进。
查制度及记录，无制度、记录扣5分，一次不合格扣2分。
10、医务人员掌握安全防护、防护用品正确使用，要求身体健康，无传染性疾病，每年进行体检，必要时对有关人员进行免疫接种。
不符合要求扣5分。
7、透析中心内设手术室，必须达到手术室的要求和标准。
现场查看，不符合要求扣5分。
8、复用血液透析器，应配有资质的工作人员及自动复用机；有独立设置、布局合理复用清洗间、复用存储间。
一项不符合要求扣5分，无独立复用间等不予复用。
9、无菌物品与有菌物品分开存放，存放在无菌库房的一次性无菌器材应去掉外包装，无菌物品存放架应离地面20cm,离天花板50cm,离墙5～10cm。
未经卫生学审核扣5分
2、建筑布局合理，清洁区、污染区、工作人员生活办公区等分区明确。
分区不合理，一处扣5分。
3、设有普通透析（室）区、隔离透析（室）区、水处理、配液区、治疗室、污物处理区、候诊区、接诊区、办公室和医护人员值班、生活区等基本功能区域。
缺少一个功能用房扣2分。
4、设置独立的一次性无菌物品库房、浓缩透析液（粉）库房、综合库房，干、湿库房应分别设置。
2、急救设施、药品齐全，包括简易呼吸器、心电监护、除颤仪、供氧、负压吸引设施。
现场查看，少一项扣10分。
3、各透析治疗区域、治疗室配备合格的手卫生设备，采用非手触式水龙头开关。
一处不达标扣5分。
4、透析室应配备双路供电系统，或配备有UPS电源设备。
现场查看，少一项扣10分。
5、配有合格的单级或双级反渗透水处理系统，双向环形、无死腔供水管路。
血透室评审验收标准
4、设置独立的一次性无菌物品库房、浓缩透析液（粉）库房、综合库房，干、湿库房应分别设置。
缺少一项扣2分。
5、透析（室）区设有医护工作站。
缺少扣2分。
6、每个治疗单元间距大于≥0.8米，面积≥3.2平方米，能满足医疗救治及感染控制的需要。
一项不达标准扣2分。
7、水处理间面积≥设备占地面积1.5倍，有防水设施，如：地漏、水槽，避免日光直射，通风良好。
查看《医疗机构执业许可证》副本，少一科扣10分。
2、急救设施、药品齐全，包括简易呼吸器、心电监护、除颤仪、供氧、负压吸引设施。
现场查看，少一项扣10分。
3、各透析治疗区域、治疗室配备合格的手卫生设备，采用非手触式水龙头开关。
一处不达标扣5分。
4、透析室应配备双路供电系统，或配备有UPS电源设备。
现场查看，少一项扣10分。
不符合要求扣5分。
7、透析中心内设手术室，必须达到手术室的要求和标准。
现场查看，不符合要求扣5分。
8、复用血液透析器，应配有资质的工作人员及自动复用机；有独立设置、布局合理的复用清洗间、复用存储间。
一项不符合要求扣5分，无独立复用间等不予复用。
9、无菌物品与有菌物品分开存放，存放在无菌库房的一次性无菌器材应去掉外包装，无菌物品存放架应离地面20cm,离天花板50cm,离墙5～10cm。
一、基本要求
20
1、开展血液透析治疗的医疗机构必须是二级以上综合医院，必须具有卫生行政部门核准的肾病学专业诊疗科目；新建、改建、扩建的血透室，应向省卫生厅申报，审核合格方可开展血液透析。
查《医疗机构执业许可证》，无肾病学专业诊疗科目不予开展血液透析治疗。
2、三级医院至少配备10台血液透析机，二级医疗机构
血液净化室评审验收标准
违规一人次扣2分
违规一人次扣2分
不合格一人次扣2分
不合格一人次扣2分
不合格一人次扣2分
复用间
5
２4.感染与非感染复用设施划分清楚
２５．地面防水处理有地漏
26．通风良好
3
1
1
现场查看
现场查看
现场查看
做不到扣5分
做不到扣1分
做不到扣1分
病历管理
7
2７.对所有透析病人都要进登记
２8．住院病人按住院病历书写,门诊病人要建立门诊透析病历
２1．血液管路和穿刺针不能复用
２2．乙肝和卫生部规定的其它传染病患者使用过的透析器不得复用
23.使用可复用透析器,要按卫生部血液透析器复用操作规范执行
（1）血液透析器整体纤维容积≥80％
(2）破膜试验结果正常
（3）标有复用者姓名、复用次数、消毒日期
3
3
3
2
2
2
现场检查
现场检查
现场检查,查阅病历
现场察看复用透析器并进行检测
1６.透析液和透析粉必须是国药准字药厂生产
17.透析液每月应进行细菌培养,其采样位置在透析液进入透析器前，透析液细菌数不能超过1000cfｕ/ml。
５
5
5
查看检测结果或抽样检查
查看相关证件与实物
查看检测结果或Leabharlann 样查看不达标一票否决,无记录者扣10分
不符合要求一票否决,不达标一票否决，无记录者扣10分
3
1
查病历、透析记录
抽查资料保存情况
一项做不到扣１分
未保存扣1分
医院感染管理
15
31．实施血液净化治疗前,须做艾滋病、乙肝、丙肝等化验检查
三级医院血液净化护理质量评价标准
15分
查看科室资料，提问护士相关知识知晓情况，现场查看各项措施落实情况。
人员防护
1.工作人员从专门的工作人员通道进入血液净化室（中心），在更衣室更换干净整洁的工作服。（3分）
2.进入工作区，应先洗手，按工作要求穿戴个人防护设备，如手套、口罩工作服等。（3分）
2.有设备的操作规范，使用者经过培训。（3分）
3.有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者实名制管理。（3分）
4.有特殊患者（病危、病重）交接流程，严格执行科室间无缝隙交接，并有相应交接记录。（3分）
5.有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案。有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。对应急预案与处理流程有演练（至少每年一次），有记录。（3分）
4.双人查对透析治疗参数，仪器运行情况，管道固定等。（2分）
5.责任护士应熟悉患者的病情、治疗、心理、营养状况、阳性检查结果等，并结合患者的病情有针对性地给予健康教育，做好基础护理及专科护理，落实护理措施。（4分）
6.治疗期间，护士定时（常规每小时1次，特殊情况随时）进行巡视，监测生命体征变化，观察穿刺部位皮肤有无渗血，及时处理。（3分）
7.保证各种管路衔接紧密、固定妥当、管道通畅，及时识别与处理仪器的各种报警及故障，并做好记录。（3分）
8.协助透析患者取舒适体位，严密观察病情变化，出现紧急意外情况、并发症及时报告医生，并采取相应处理，做好记录。（4分）
9.治疗结束后，遵医嘱对中心静脉导管正确封管，包扎妥当；内瘘穿刺点正确压迫止血，并向患者宣教相关知识。（3分）
血液净化室质量考核标准
8.有提取使用流程与登记制度。
现场查看：
1.符合《医疗机构血液透析室基本标准》中的各项设置要求。
2.每周对透析室的工作进行质控，有记录。
3.水处理设备和透析机符合国标要求。
4.定期检测透析液的电解质浓度，符合要求。
5.查看透析室机护比，且透析室护士相关证件符合要求。
4一份病历无检验报告结果扣2分
5医疗废物未按条例进行正确的分类及处理扣2分
6未按规定排放废液扣2分
7未进行水处理设备档案的冲洗记录扣2分.
考核项目
考核标准
考核方法
分值
扣分标准
消毒隔离
11.监测结果如有不合格应再次监测并有分析反馈、必要时有整改报告，体现持续改进
安全管理
1按照《医疗机构血液透析室基本标准》的各项要求设置。
3.查看环境卫生监测登记本。
4.查看水处理设备档案与记录，查看有无开放式水箱。
5.查看透析机档案运行维修记录本。
6.7.查看设备操作的培训资料。
20
1.无制度及规程各扣3分。
2.护士未掌握岗位职责扣1分，未掌握相关制度扣1分。
3.护士不熟悉操作规程及规范扣2分
4.环境卫生监测登记本不完善扣2分
5.水处理设备档案及透析机档案未按要求记录各扣2分
3.透析病历保存完整。
现场查看透析记录与培训资料。
12
一项不合格扣4分
血液净化室质量考核标准（100分）
考核项目
考核标准
考核方法
分值
扣分标准
环境管理
1.布局和流程应满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污染区。
2.具备相应的工作区，包括普通透析治疗单元、隔离透析治疗单元（暂时无隔离透析单元，但备用隔离透析机）、水处理间、治疗区域（治疗车）、候诊区、接诊区（住院患者从病区病床接诊，门诊患者直接上透析单元）、储存室（柜）、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域。
血液净化室护理质量检查标准
7、深静脉导管穿刺处敷料干燥，有置管和更换敷贴时间（2分，一项做不到扣1分）
8、穿刺部位无渗血、血肿、无感染，穿刺针固定完好，血路无扭曲、脱落、受压，局部无瘀斑和肿胀（3分，一项做不到扣1分）
9、护士知晓管道护理相关知识，告知患者饮食、日常生活、自我管理等注意事项
4、对护理人员进行血液净化专业理论和专业技能分层培训和考核，有记录（3分，缺一项扣1分）
环
境
管
理
5分Biblioteka 1、环境整洁、安静、舒适，符合无菌操作要求（1分，做不到不得分）
2、严格区分辅助区域和工作区域，透析治疗区域根据病人情况分区透析治疗，并有明显的标识，工作人员进入透析区更衣、换鞋（2分，一项做不到扣1分）
2、对水处理质量进行监测（每月细菌培养 1 次，每 3 个月内毒素检测 1 次，化学污染物监测合格），有记录（1分，缺一项扣1分）
3、透析 用水定期进 行残余氯及硬度检测及 电导率监测1次/周，透析用水生化监测1次/月，有记录（1分，缺一项扣1分）
4、每月对水处理系统进行冲洗、消毒，有记录（1分，缺一项扣1分）
5、每月对透析液进行细菌培养，有记录（1分，缺一项扣1分）
6、空气培养、物体表面监测、工作人员手培养1次/月（1分，缺一项扣1分）
消
毒
隔
离
10
分
1、掌握透析机器的各种消毒方法,每天消毒一次,消毒液的浓度配置准确（2分，做不到不得分）
2、按要 求做好透析 区域、透析 机、物体表 面及地面消 毒擦试（2分，做不到不得分）
8、提问护士长或一名护士一项应急预案，要求熟练掌握（2分，做不到不得分）
二级医院血液透析室质量评分标准
四、患者管理与设备管理
（20分）
1.有血透患者接诊、登记制度（1分），实行患者实名制管理，有透析患者病历档案（1分）。
2.患者签署透析治疗知情同意书（1分），有患者教育与培训（1分）。
3.透析病例包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录，血液净化病历完善、书写规范（2分），每次透析具有完整的治疗记录单，透析记录单完整清晰、执行者签名及时（1分）。
检查人员签字：检查时间：
注：独立血透机构按此标准执行。
4.每月检查血常规（1分）；每3月查血液生化（1分）；有条件单位每3个月检查血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度（1分），检查iPTH（1分）。
5.网上直报及时真实（1分），数据完整（1分）。
6.透析机保养检修记录完备（1分），水处理设备应建立独立的工作档案，定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，记录设备的运行状态和维护保养记录（1分）。
5.血液透析室有运行数据收集的流程，有基础数据记录：血液透析机台数/专职医师/专职护理人员；年度血液透析（简称“血透”）总例数；年度血透治疗总例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血液滤过、单纯超滤例次）；年度维持性血透患者的死亡例数；年度维持血透患者透析1年内死亡率；年度血透中严重（可能严重危及患者生命）并发症发生例次；年度血透患者乙肝病毒表面抗原或Ｅ抗原转阳病例数；年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数；年度血透转腹透例数；血透转肾移植例数。（10分，每项1分）。
2.护士人数符合要求（2分），接受过血液透析专业培训（≥80%，2分；≥60%，1分）。负责护士：中级或以上职称（2分）
3.工程技术人员：专职工程师（2分），兼职工程师（1分）。
血液净化中心护理质量评价标准
现场查看急救用物、药品的管理及执行是否符合要求，麻醉药品不符要求扣1分，高危药品未单独存放、无醒目标识扣1分，一处不符合要求扣0.5分
8.透析前核对患者姓名、透析器、治疗方式、治疗时间、脱水量、抗凝剂用量，根据需要放置安全防护装置（床栏、约束带）。
2
现场查看及查阅资料，一处不符合要求扣0.5分
9.反渗水的质量：每日监测电导率；每周监测一次水的硬度及残余氯量(<0.5ppm)；每月做反渗水细菌培养，每三个月监测内毒素(<2EU)，并准确记录，对超标项目有复查、原因分析和整改。
2
查看护士长管理手册，缺一项记录扣0.5分
2有质控小组，每月有护理缺陷登记、质量安全分析、质量讲评及全科质量分析会议记录，有追踪、持续改进措施。有护理教学与培训组织、培训计划、进修实习带教计划，体现专科特点，定期查房。护士理论和技能考核每年2次，三基操作考核及理论考核合格率达到90%，实施有记录可查。*
3
现场查看，一人不符合要求扣1分
2.消毒、无菌物品标明有效期并定期更换，摆放合理，无过期。无菌物品和非无菌物品严格区分，物品放置整齐规范，标识清晰。无菌操作符合要求。
2
现场查看，不符合要求扣1分
3.消毒剂质量合格、有证，定点放置，包装合格，无过期。浸泡液保持有效浓度，监测符合要求。
2
现场查看和查阅资料，消毒剂不符要求扣1分
3
查看现场和询问护士，导管脱落全扣，其它一项不符合要求扣0.5分
5.透析患者体位舒适，血路管固定良好，各侧管处于关闭状态，无管路扭曲或脱落。压迫止血用力得当，部位准确，局部无血肿、渗血。
3
查看患者，一项措施不落实扣0.5分
6.透析过程中密切观察患者的神志、生命体征及各项参数的改变，发现病情变化，报告医生并采取相应处理，做好记录。
血液净化中心(室)医院感染管理质量评价标准(2019年)
一处不符合要求扣1分。
一人回答不全扣1分。
一处不符合要求扣1分。
3、落实监测指标
及要求
22分
查阅资料、现场检查或提问相关人员
根据：《血液透析和相关治疗用水（YY0572-2015)》、《医疗机构血液透析室管理规范》、《丙型肝炎病毒(HCV-RNA)检测结果转阴患者血液透析管理方案》
①一项制度或流程不符合要求、一处落实不到位扣1分，无患者知情同意的相关规定扣1分。
②一处不符合要求不得分。
③相关记录一处不完整扣1分。
一处不符合要求扣1分。
相关记录一处不完整扣1分。
五、落实消毒隔离制度
20分
查阅资料、现场检查
依据：《医疗机构消毒技术规范》、《血液透析及相关治疗用水》、《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》、《医疗机构消毒技术规范》
①5分
②3分
③3分
④5分
⑤2分
⑥2分
⑦2分
①传染病监测有接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1 次。透析中的丙型肝炎病毒(HCV-RNA)检测结果转阴患者的管理符合要求。
②有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程，有完整的水质和透析液监测记录。
每月有科室培训并考核。
每月进行医院感染质量控制，对发现的问题有改进措施和持续改进的效果。
相关人员知晓感染管理规章制度及标准操作规程。
有医院感染紧急情况应急预案，每年演练一次，有记录，医护人员知晓率100%。
组织结构和履职情况一处不符合要求扣1分，扣完为止。
一项制度低于水处理机占地面积的1.5 倍。
⑤配备满足工作需要的水处理设备、职业防护物品；开展透析器复用的，应当配备相应的设备。
(卫生部)三甲血净标准与细则
第七章日常统计学评价第三节单病种质量指标六个单病种质量控制指标在卫生部《2008年医院管理年活动方案》作为四项重点工作之一，二、监测指标（二）急性心力衰竭（ＩＣＤ10 Ｉ05-Ｉ09，Ｉ11-Ｉ13，Ｉ20-Ｉ25，伴Ｉ50）ＨＦ-1 到达医院后首次心功能评价的时间与结果左心室功能评价：在病历记录中患者入院24小时内、出院前均有左（右）心室功能评估。
包括：Ｘ线胸片与超声心动图评价左心室内径和射血分数（ＬＶＥＦ），并说明左（右）心室功能障碍程度。
心功能评估：实施ＮＹＨＡ心功能分级或6分钟步行试验。
ＨＦ-2 到达医院后使用血管紧张素转换酶（ＡＣＥ）抑制剂或β-受体阻滞剂的时间（有适应证，无禁忌证者）ＨＦ-3 出院时继续使用血管紧张素转换酶（ＡＣＥ）抑制剂或β-受体阻滞剂。
ＨＦ-4 住院期间为患者提供心力衰竭的健康教育的内容与时机积极治疗基础心脏病及瓣膜病（包括介入治疗、外科手术）建议；实施控制危险因素的指导；戒烟、戒酒、限盐、适量饮食、控制液体等宣教指导有记录。
ＨＦ-5 患者住院天数与住院费用。
患者住院天数与住院费用，出院时情况。
ＨＦ-6 患者对服务满意度评价结果（附件7-1）第六节医院感染控制质量监测指标（三）血管导管相关血流感染率（‰）指标名称：血管导管相关血流感染发病率（‰）。
对象选择：全院ＩＣＵ或使用中心静脉置管较多的科室使用中心静脉置管的患者。
指标类型：结果指标。
指标改善：比率下降。
设置理由：中心静脉置管是重症患者救治的重要手段，但也给感染打开了通道。
置管过程和使用过程中无菌操作和管理是预防和降低血管导管相关血流感染的重要措施，一旦发生后果严重。
临床上必须给予密切监测，并根据监测结果不断改进相关措施持续降低血管导管相关感染的发生率。
血管导管相关血流感染的定义：血管导管相关血流感染（catheter related blood streaminfection，简称ＣＲＢＳＩ）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内出现细菌血症或真菌血症的患者，并伴有发热（>38℃）、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。
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3
12．水处理室面积为水处理机占地面积2倍以上
13．有地漏
14．避免阳光直晒装置
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现场查看
现场查看
现场查看
做不到扣1分
做不到扣1分
做不到扣1分
透析用水、透析液、透析粉
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15．透析用水符合标准。每月进行细菌培养，采样应在净化水进入血液透析机的位置，电导率≤10us/cm2，细菌数≤100cfu/ml，内毒素含量≤1EU/ml
查看任职文件和职称证书
无制度扣1分
一人无培训证扣1分
达不到要求扣2分
达不到要求扣2分
血液净化间
10
5．布局与区域划分合理
6．设立双通道，即分病人与工作人员通道
7．每个透析单位应具备：
1每个透析（一床、一台机）单元占地2×2㎡
2照明与通风良好，具备空气消毒装置、空调装置
3RO水供给口、排水口、地漏
4供氧装置，负压吸引装置
21．血液管路和穿刺针不能复用
22．乙肝和卫生部规定的其它传染病患者使用过的透析器不得复用
23．使用可复用透析器，要按卫生部血液透析器复用操作规范执行
（1）血液透析器整体纤维容积≥80%
（2）破膜试验结果正常
（3）标有复用者姓名、复用次数、消毒日期
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现场检查
现场检查
现场检查，查阅病历
现场察看复用透析器并进行检测
（3）消毒物品柜：放置静脉切开包、无菌纱布等
（4）器材柜：放置透析器、穿刺针、血路管等消耗品
（5）治疗车（治疗盘、消毒液、穿刺针等）
（6）抢救车（含必备的急救物品及药品、心电监护、简易呼吸器等）
11．无菌物品与污染物品分别放置，无菌容器、器械消毒液每周换1次。
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现场诸项查看
一项做不到扣1分
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查登记本
现场查看病历
无登记扣2分
无透析病历扣7分
29．透析病历应记录病人的下列情况：
A．主要现病史、既往史、临床表现、诊断、主要用药
B．每次透析记录包括体重、血压、超滤量、肝素量及透析中病情
C．实验室检查结果
30．所有血液净化相关医学文书不得随意涂改，有人管理并有固定保存地点。门诊病人血液净化病历保存不少于15年
违规一人次扣2分
违规一人次扣2分
违规一人次扣2分
不合格一人次扣2分
不合格一人次扣2分
不合格一人次扣2分
复用间
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24．感染与非感染复用设施划分清楚
25．地面防水处理有地漏
26．通风良好
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现场查看
现场查看
现场查看
做不到扣5分
做不到扣1分
做不到扣1分
病历管理
7
27．对所有透析病人都要进登记
28．住院病人按住院病历书写，门诊病人要建立门诊透析病历
河南省医疗机构血液净化室评审验收标准
评价项目及标准
分值
评价方法与要点评分方法来自得分血液净化室组织管理
8
1．血液净化室建立相应规章制度
2．从业医师、护士、技师经过血液净化岗位培训
3．血液净化室负责人应具有主治医师以上专业技术职务
4．护理负责人应有护师以上专业技术职务
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现场查看
检查培训证书
查看任职文件和职称证书
透析机及水处理机
15
18．透析机：
（1）血液透析机购机原始资料与运行记录
（2）碳酸氢盐透析，能平稳准确脱水
（3）设有电导率、温度、静脉压、动脉压、气泡检测等报警功能及自动消毒功能
（4）透析消耗品为国际通用标准型号
（5）透析机面板和各个部件于净清洁
19．水处理机
（6）水处理机性能材料与运行记录
（7）经处理的净化水是通过PVC或不锈钢材质管道供给
16．透析液和透析粉必须是国药准字药厂生产
17．透析液每月应进行细菌培养，其采样位置在透析液进入透析器前，透析液细菌数不能超过1000cfu/ml。
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查看检测结果或抽样检查
查看相关证件与实物
查看检测结果或抽样查看
不达标一票否决，无记录者扣10分
不符合要求一票否决，不达标一票否决，无记录者扣10分
（8）水处理系统与管道每半年消毒一次，保留记录
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查看相关资料与记录
查看机器运行情况
现场查看机器
现场检查机器
查看机器清洁度
现场查看
现场查看
查看记录
无相关资料扣4分
不合格扣1分
不合格扣1分
不合格扣1分
不合格扣2分
无记录扣3分
不合格扣1分
不合格扣2分
透析器、透析管路及透析器复用
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20．标明为一次性使用的透析器不能复用
3
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查病历、透析记录
抽查资料保存情况
一项做不到扣1分
未保存扣1分
医院感染管理
15
31．实施血液净化治疗前，须做艾滋病、乙肝、丙肝等化验检查
32．长期接受血液透析的患者应每半年进行一次艾滋病、乙肝、丙肝化验检查
33．乙肝、丙肝标志物阳性患者隔离透析
34．血液透析室的工作人员进入透析室须更换衣帽、拖鞋
35．上下机操作时必须戴口罩，戴手套。
5电源插座组
8．透析室消毒设施（紫外线灯、消毒液）齐全
9．透析室空气质量监测每月进行1次
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现场查看
现场查看
现场考察
查看监测记录
布局不合理扣2分
元双通道扣1分
一项做不到扣1分
未做到扣1分
无记录一次扣1分
准备室
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10.准备室应具备：
（1）药品柜：放置生理盐水及其它备用药等
（2）冰箱：放置促红细胞生成素、肝素、鱼精蛋白等低温保存的药物
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查看化验结果
现场查看病历
现场查看病历
现场查看
现场查看
一人次无化验扣2分
一人次无化验扣5分
做不到一人次扣5分
做不到1人扣1分
做不到1人扣1分
注：1、仅拥有一台血液透析机的医疗机构，禁止开展血液透析治疗
2、评审合格线为80分。