导乐分娩服务知情同意书(确)

XX医院产妇分娩方式知情同意书1

XX医院产妇分娩方式知情同意书姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：医方告知：根据产妇的目前情况及产科医疗技术操作规程，对产妇可实施第种方式分娩（l ．阴道分娩，包括：①自然分娩；②会阴切开助产；③产钳助产；④吸引器助产，头位异常时需手转胎头；⑤臀位助产；⑥其他，如：。

2．剖宫产或剖宫产产钳助产）。

由于分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与异常情况的相互转化、交叉。

根据产妇及胎儿情况的变化，医务人员将根据产妇方的授权随时更改分娩方式或征得患方知情同意后更改分娩方式。

由于个体差异和医学水平的局限性，产妇在待产过程、分娩过程中，还可能出现以下医疗风险。

1．医疗意外（1）待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍有极个别产妇会突然出现不明诱因胎动消失、胎心变化，继而胎儿死亡。

（2）根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗及使用引产药物后，极个别会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡。

（3）各种因素引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息、新生儿吸人性肺炎、新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡。

（4）产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重合并症。

严重者可能不得不切除子宫。

（5）分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现意外导致难产。

（6）由于现有医疗水平有限，患者、胎儿即便在产前、产时无异常症状、体征和检查结果，医护处理也无不当，但仍有可能出现不良后果。

（7）其他情况，如：。

2．阴道分娩并发症（1）软产道血肿、会阴切口感染、生殖道痰。

（2）新生儿窒息、颅内出血、头皮血肿。

（3）臂丛神经损伤、骨折、胸锁乳突肌痉挛或血肿。

（4）产钳助产、吸引器助产、臀位助产造成肛门括约肌损伤及新生儿损伤的几率高于阴道分娩的方式。

（5）臀位助产发生脐带脱垂、后出头困难，新生儿臂丛神经损伤、骨折、新生儿窒息的几率，相对于胎儿头位者要高。

姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：（6）其他情况，如：。

全程陪伴分娩协议书模板

甲方（产妇）：姓名：____________________身份证号：________________联系方式：________________乙方（助产机构/助产士）：名称：____________________负责人：________________联系方式：________________鉴于甲方即将进入分娩阶段，为保障母婴健康，提高分娩体验，甲方与乙方本着平等、自愿、诚实信用的原则，就甲方在乙方提供的全程陪伴分娩服务事宜达成如下协议：一、服务内容1. 乙方将为甲方提供从入院到出院的全程陪伴分娩服务，包括但不限于：（1）产前咨询、检查、评估；（2）产时陪伴，包括心理支持、生理辅助、技术指导；（3）产后护理，包括新生儿护理、产妇康复指导；（4）分娩过程中的专业建议和协助。

2. 乙方将指派具有专业资质的助产士全程陪伴甲方，并确保其具备以下条件：（1）持有国家认可的专业助产士资格证书；（2）具备丰富的临床经验和良好的职业操守；（3）了解产妇的生理和心理需求，能够提供专业、贴心的服务。

二、服务时间和地点1. 服务时间：自甲方入院待产起至甲方出院止。

2. 服务地点：乙方指定的产房或病房。

三、服务费用1. 甲方需支付乙方全程陪伴分娩服务费用，具体金额如下：（1）产前咨询、检查、评估费用：____元；（2）产时陪伴费用：____元；（3）产后护理费用：____元；（4）其他可能产生的费用：____元。

2. 甲方应在签订本协议后支付乙方50%的服务费用作为预付款，剩余费用在甲方出院时结清。

四、双方权利义务1. 甲方权利：（1）享有乙方提供的全程陪伴分娩服务；（2）对乙方的服务提出意见和建议；（3）在符合国家法律法规和医院规定的前提下，有权选择分娩方式。

2. 甲方义务：（1）遵守医院规定，积极配合乙方的服务；（2）如实告知乙方自己的健康状况；（3）按时支付乙方服务费用。

3. 乙方权利：（1）根据甲方健康状况提供专业服务；（2）对甲方在分娩过程中的行为进行必要指导；（3）对甲方违反医院规定的行为进行制止。

阴道分娩知情同意书

阴道分娩知情同意书亲爱的产妇及家属：欢迎您来到我院产科分娩。

产妇目前的情况：宫内妊娠_____周、妊__产__、____位，估计胎儿体重_____，骨盆情况_______________，宫颈Bishop评分：分，其他情况______________________________。

拟实施的医疗方案：阴道分娩，包括：（1）自然分娩；（2）会阴切开助产；（3）产钳助产；（4）吸引器助产，头位异常时需手转胎头；（5）臀位助产；（6）其他，如：__________________。

措施：□催产素点滴□人工破膜□阴道局部应用前列腺素制剂（如普贝生）促宫颈成熟阴道分娩可能发生的意外和风险：1）待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍有极个别情况会突然出现不明诱因的胎心变化，甚至胎儿死亡；2）根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗及使用引产药物后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡；3）各种因素（包括催产素点滴、药物引产）引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎，新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡；4）产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重并发症；严重者可能不得不切除子宫；5）分娩是一个复杂的、时间相对较长的变化过程，在此过程中有可能出现意外导致难产；6）羊水栓塞是分娩过程中极为凶险的合并症，发生率低，但死亡率高，医生虽全力抢救，仍难以避免孕产妇死亡；7）如果您患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在分娩中或分娩后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

阴道分娩并发症：所有阴道分娩均可能发生以下并发症，产钳、胎吸手术时发生可能性增高。

1）软产道血肿、会阴切口感染、生殖道瘘；2）新生儿窒息、颅内出血、头皮血肿；3）新生儿臂丛神经损伤、骨折、胸锁乳突肌痉挛或血肿；4）产钳助产、吸引器助产、臀位助产造成肛门括约肌损伤的概率高于阴道分娩的方式；5）臀位助产发生脐带脱垂、后出头困难，新生儿臂丛神经损伤、骨折的概率相对高于胎儿头位者；6）其他目前无法预计的致残、致死的风险和并发症；上述情况医生已讲明。

选择分娩方式知情同意书

选择分娩方式知情同意书患者姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：简要病史：术前诊断：建议分娩方案：拟行手术日期：年月日拒绝手术可能发生的后果：患者自身存在高危因素：术中可能使用的高值医用耗材：口自费口部分自费口超过千元（详见使用自费或部分自费项目知情同意书）1.拟实施的医疗方案：方案一：阴道分娩阴道分娩，包括：（1）自然分娩；（2）会阴切开助产；（3）产钳助产；（4）吸引器助产，头位异常时需手转胎头；（5）臀位助产；（6）其它，如：__________________。

措施：□催产素点滴□人工破膜□阴道上前列腺素（如普贝生等）促宫颈成熟分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。

但基于目前医学水平的局限性，产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化，可能发生意外情况。

分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与异常情况的相互转化、交叉。

根据产妇产程进展情况，医师在条件允许的情况下将随时与产妇或其家属协商更改分娩方式。

阴道分娩潜在风险和对策：医生告知我如下阴道分娩可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我分娩的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1）待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍有极个别情况会突然出现不明诱因胎心变化，甚至胎儿死亡；2）根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗及使用引产药物后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡；3）各种因素(包括催产素点滴、普贝生引产)引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎，新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡；4）产程过程中可能需杜冷丁肌肉注射保护产力，但新生儿可能出现呼吸抑制，需用纳洛酮拮抗。

5）产时及产后有可能发生大出血（子宫收缩乏力、胎盘植入或粘连等）、产后感染等严重并发症；严重者可能不得不切除子宫，可能危及生命；6）分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现意外导致难产；7）羊水栓塞发生率低，但发生后死亡率高，医生将采用必要的抢救措施。

产妇分娩协议书

产妇分娩协议书甲方（产妇）：_____________________身份证号：_________________________联系电话：_________________________住址：_________________________乙方（医疗机构）：_________________医疗机构登记号：__________________医疗机构地址：_____________________联系电话：_________________________鉴于甲方即将在乙方医疗机构进行分娩，为保障双方权益，明确双方责任，经双方协商一致，特订立本协议书。

第一条甲方权利与义务1. 甲方有权了解分娩过程中可能产生的医疗风险，并要求乙方提供相应的医疗建议。

2. 甲方有权在分娩过程中选择分娩方式，包括自然分娩或剖宫产等。

3. 甲方应如实告知乙方其健康状况、既往病史及家族病史等信息。

4. 甲方应遵守乙方的医疗规定和程序，配合乙方的医疗工作。

第二条乙方权利与义务1. 乙方应提供符合国家标准的医疗服务，并确保医疗安全。

2. 乙方应向甲方提供分娩相关的医疗信息，包括但不限于分娩方式、可能的并发症等。

3. 乙方有权根据甲方的健康状况决定是否同意甲方选择的分娩方式。

4. 乙方应尊重甲方的隐私权，对甲方的个人信息保密。

第三条医疗风险告知1. 乙方应向甲方详细说明分娩过程中可能遇到的风险和并发症。

2. 甲方在充分了解医疗风险后，应签署风险告知书，表明已理解并接受可能的风险。

第四条费用与支付1. 甲方应按照乙方的规定支付分娩相关的医疗费用。

2. 乙方应向甲方提供详细的费用清单，并在甲方支付费用后提供正式收据。

第五条争议解决双方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过协商解决；协商不成时，可提交乙方所在地人民法院通过诉讼方式解决。

第六条协议的变更与解除1. 本协议一经签订，未经双方书面同意，任何一方不得擅自变更或解除。

2. 如遇不可抗力因素，致使本协议无法履行或继续履行已无实际意义，双方可协商解除本协议。

分娩知情同意书

美姑县妇幼保健院妇产科
分娩知情同意书
姓名性别年龄住院号床号
入
院
诊
断
分娩中存在的危险及可能出现的并发症
尊敬的病友及亲属：你们好!
我们全体医护人员向你们致以最亲切的问候并乐意帮助你们渡过难关。因生产是一特殊的生理过程，在生产过程中可能有以下并发症和意外，严重者可能危及母婴生命。
1、分娩过程需产力、产道、胎儿几方面协调一致才能经阴道顺利分娩，若任何一方面出现异常，(如产力异常、产道异常、胎位异常、胎儿发育异常)均可能导致难产，转而需根据病情决定行阴道助产或剖腹产终止妊娠。
谈话医生年月日 AM PM
谈话在场人员及孕妇关系
以上医生的谈话我表示理解，愿意在你院住院分娩。
病人亲属签字：年月日
病人本人签：年月日
4、阴道助产或剖宫产均需有明确医学指征以减少相应并发症。
5、分娩后可能出现：产褥感染，晚期产后出血，会阴侧切口愈合不良，感染，血栓性静脉炎，肺栓塞等并发症而造成不良后果。
6、因施行会阴侧切缝合术需实施会阴局部麻醉，同所有麻醉一样可能出现麻醉意外。
7、其它：
注：其它栏主要说明产妇此次是否有妊娠合并症及病理情况，及相应的特殊处理。
2、生产过程中可能出现子宫破裂，产后出血，胎膜早破，脐带异常(如脐带脱垂，脐带先露，脐带绕颈，脐带过长或过短)，羊水栓塞，胎儿宫内窘迫，产道损伤等并发症，需积极抢救并可能手术治疗以减少孕产妇死亡率。
3、新生儿可能出现窒息，产伤，颅内出血，骨折，特发性呼吸窘迫综合征，胎儿发育迟缓，脑瘫，肺炎，红细胞增多症，意外死亡等，也可能存在畸形。

那曲县人民医院阴道分娩知情同意书

那曲县人民医院
阴道分娩知情同意书
姓名：住院号：诊断：
十月怀胎，一朝分娩。

大多数产妇经过自身的努力和在医务人员的帮助下能顺利渡过分娩期。

但也有部分产妇虽产前检查无异常发现，医务人员按医疗常规操作，分娩过程中，仍有可能出现下列情况：
1、阴道试产过程中出现胎儿宫内窘迫或头盆不称及孕妇出现内外科疾病等异常情况，需行阴道手术产或剖腹产终止妊娠。

2、软产道(宫颈、阴道、外阴)裂伤、血肿，经及时缝合止血，仍有可能发生切口愈合不良或感染化脓。

3、胎盘粘连植入、子宫收缩不良等导致产后大出血，子宫切除。

4、羊水栓塞。

5、新生儿窒息，胎肩娩出困难，新生儿产伤如骨折、头颅血肿等。

6、经检查仍未能发现的新生儿畸形。

7、因分娩诱发或加重其他内外科疾病。

8、其他。

不管出现上述何种情况，我们委托医务人员严格遵守相关医疗制度及常规，积极处理、抢救，力争降低风险程度。

如有特殊要求，我们会及时告知经管医务人员，请求医务人员的尽力帮助。

病人（家属）签名：
时间：年月日时。

农村孕产妇住院分娩知情同意书

启东市农村孕产妇住院分娩知情同意书
________________ 孕妇及其家属：
欢迎您来到启东市南阳镇社区卫生服务中心迎接即将诞生的小宝宝。

为保障广大农村孕产妇和新生儿生命安全，省政府决定对户籍在农村的孕产妇住院分娩实行补助政策。

凡本市范围内户籍乡村人口的孕产妇均可以享受住院分娩补助。

我院严格执行省卫生厅、财政厅、物价局、劳动和社会保障厅《关于加强农村孕产妇住院分娩工作的意见》（苏卫社妇【2009】6号）确定的农村孕产妇住院分娩基本服务项目限价收费标准。

鉴于存在个体差异，在住院分娩过程中，根据医疗需要，医院有可能提供省规定基本服务项目之外的其他项目，超出基本服务项目外的费用有孕妇及其家属负担。

孕妇签名: 家属签名: 与孕妇关系:
负责谈话医师签名:。

自然分娩套餐知情同意书

汕头妇产医院分娩套餐
自然分娩套餐知情同意书
尊敬的女士：您好！感谢您对我院的信任！我院曾推出分娩优惠套餐受到广大孕妇的欢迎。

为满足不同产妇的需求，现新推出各种包干套餐，您可以根据自身的综合情况结合专家的建议作出下列选择：（居民医保产妇不执行此套餐）
备注：本套餐不含产前检查，适用于：单胎，符合阴道顺产条件，相关产前检查无顺产禁忌指征。

您选择的分娩套餐是：
如产情需要超出本套餐以外诊疗服务均需另收相应费用（部分项目如下）：产妇（或代理人）：医生签名： 1、多胎妊娠的服务项目及另一新生儿住院产生的费用按照物价局批准收费标准另加收费。

2、如自然分娩试产失败改为剖宫产分娩，试产费用另加收。

3、疤痕子宫剖宫产所增费用按照物价局批准收费标准另行计算。

4、凡属臀位、头位难产等均按物价批准价格另行收费。

5、如需病理检查、输血或出现并发症、合并症按照物价局规定另行收费。

6、产妇可选择无痛分娩所增费用按照物价局批准收费标准另行计算。

7、初产妇另收400元。

分娩体验免责协议

甲方（孕妇）：乙方（分娩体验机构或个人）：鉴于甲方即将进入分娩阶段，为保障双方在分娩体验过程中的权益，经甲乙双方友好协商，特订立本协议，以明确双方的权利、义务和责任。

一、协议目的本协议旨在明确甲方在参与乙方提供的分娩体验服务过程中的权利、义务，以及双方在服务过程中可能产生的风险和责任，以保障双方的合法权益。

二、服务内容1. 乙方将提供专业的分娩体验服务，包括但不限于：（1）分娩知识普及；（2）模拟分娩过程；（3）产后恢复指导；（4）心理支持与疏导。

2. 乙方应确保提供的服务符合国家相关法律法规和行业标准。

三、双方权利与义务1. 甲方权利：（1）了解乙方提供的服务内容、方式及收费标准；（2）要求乙方提供专业、安全的服务；（3）对乙方提供的服务提出意见和建议；（4）在服务过程中，甲方有权随时终止服务。

2. 甲方义务：（1）如实告知乙方自身健康状况和生育史；（2）遵守乙方制定的规章制度；（3）尊重乙方工作人员，不得干扰正常服务秩序；（4）按时支付服务费用。

3. 乙方权利：（1）对甲方提供的服务进行监督和指导；（2）要求甲方遵守相关规定；（3）对甲方提出的服务意见和建议进行评估和改进；（4）在甲方违反本协议规定时，有权采取措施制止。

4. 乙方义务：（1）确保服务质量和安全；（2）为甲方提供真实、准确的服务信息；（3）尊重甲方隐私，不得泄露甲方个人信息；（4）在服务过程中，为甲方提供必要的生活保障。

四、免责条款1. 甲方在参与分娩体验服务过程中，如因自身原因（如身体状况、心理素质等）导致的服务效果不佳，乙方不承担任何责任。

2. 因不可抗力因素（如自然灾害、公共卫生事件等）导致的服务中断或终止，乙方不承担任何责任。

3. 甲方在服务过程中，如因个人行为导致自身或他人受伤，乙方不承担任何责任。

4. 甲方在服务过程中，如因自身原因导致财产损失，乙方不承担任何责任。

五、争议解决双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，可依法向人民法院提起诉讼。

镇痛分娩知情同意书

分娩镇痛知情同意书姓名：年龄：岁科室：床号:住院号：术前诊断：镇痛方式：□硬膜外阻滞□腰硬联合阻滞□静脉麻醉一、我院分娩镇痛采用目前国际上最成熟的分娩镇痛技术，能够有效保障母婴安全，具有以下优点：1.减轻分娩疼痛从而减轻机体应激反应，减少因心理因素引起的难产，帮助产妇顺利完成产程。

2.消除产痛引起的过度通气而导致的机体酸碱平衡紊乱。

3.可根据产程进展的需要，灵活提供产程需要的产钳助产及剖宫产手术。

二、由有经验的麻醉医师施行分娩镇痛对产妇及胎儿是相当安全的，但受医学科学技术条件限制，目前尚难以完全避免相关意外和并发症。

现将分娩镇痛相关事项和存在的(但不限于)风险进行告知如下：（一）行椎管内麻醉分娩镇痛技术，可能发生的并发症:1.低血压、恶心、呕吐、寒颤、抽搐、麻醉药物中毒、过敏、高敏或其它偶发之病变等。

（少见）2.即使使用规定剂量麻醉药物，仍可能出现呼吸抑制、麻醉平面过高等，虽经积极抢救，仍导致不良后果。

（少见）3.严格执行麻醉操作常规，按照《药典》使用麻醉药物后，因个体差异，可能出现镇痛效果不佳、单侧麻醉、甚至麻醉失败需改行其他麻醉方式。

（少见）4.严格执行麻醉操作常规，仍然可能发生：腰背痛、硬膜外血肿、穿刺部位或椎管内感染、脊神经或脊髓损伤、甚至截瘫致残等不良后果。

（罕见）（二）行静脉麻醉分娩镇痛技术，可能发生的并发症：头晕、恶心、呕吐，呼吸遗忘甚至呼吸暂停，必要时需行气管插管抢救。

（少见）三、分娩过程中发生紧急情况行紧急剖宫产,麻醉医师有权做出医疗处理决定,麻醉方式通常选择全身麻醉,可能发生返流误吸,并导致吸入性肺炎或窒息等严重并发症。

四、目前医疗保险暂不给付分娩镇痛，您必需自费支付此项目，包括止痛用药、材料及技术费等，需依院方规定收费。

麻醉医师已对我的病情、病史进行了详细询问。

我对麻醉医师所告知的、因受医学科学技术条件限制、目前尚难以完全避免的麻醉意外和并发症表示理解。

并愿意承担分娩镇痛可能引起的风险和并发症，自愿要求实施分娩镇痛。

东莞市妇幼保健院产科分娩知情同意书

东莞市妇幼保健院产科分娩知情同意书各位产妇及其家属：欢迎各位来到东莞市妇幼保健院迎接即将诞生的小宝宝，你和您的家属有必要知道分娩中可能出现的种种情况、分娩风险及可能的手术操作，为此我们在此向您们做一次告知。

分娩即胎儿及其附属物（胎盘）自母体内经产道排出体外的全过程，初产妇约共需12～15小时，经产妇约共需6～9小时。

宝宝的降生也要经历艰难坎坷，每一次子宫收缩对胎儿的挤压都是一次缺氧的考验，同时，使母亲遭受疼痛的折磨，在产程中宫缩逐渐加强，胎儿的储备能力可能逐渐下降，胎儿在第一产程中正常，但在第二产程不一定表现正常。

住院分娩期间如无意外情况过程将会顺利，母子平安，但基于目前医学水平的局限而致使产科的风险性较高，产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化，可能发生意外情况，包括但不限于：１．突然胎动消失、胎心变化、继而胎心消失；２．各种因素引起宫缩过程中可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎、新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡；３．产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重并发症；４．分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现意外导致难产；此外，还可能出现一些突发的情况如脐带异常（受压、过短、绕颈、扭转、脱垂等）、子宫收缩异常、胎盘血管破裂、胎盘早剥、羊水栓塞等，严重者可能危及母儿的安全，有些情况是现有的医疗设备和诊断技术尚不能准确预测的，一旦发生我们会尽力解决和抢救，请产妇和家属理解并配合。

●如出现临床异常情况（如胎心异常、引产需要或临产后产程进展不佳等等），为了解羊水情况或加速产程，根据医疗要求需作人工破膜术；危险性：脐带脱垂、胎儿宫内急性缺氧窒息、宫颈损伤、胎儿头皮损伤、产前及产褥感染、羊水栓塞等。

●为了解宫颈、阴道及骨盆等产道情况，或在产程进展不佳时，需做阴道检查术；危险性：产前感染、产褥感染、阴道及宫颈损伤等。

●阴道分娩时，为防止阴道及会阴严重裂伤、克服分娩阻力或阴道助产手术前驱准备等，需行会阴切开缝合术；危险性：切口出血、阴道血肿、周围组织（直肠）损伤坏死、感染后切口裂开、窦道形成、疤痕形成及阴道口挛缩等。

龙窝中心卫生院阴道分娩知情同意书

龙窝中心卫生院阴道分娩知情同意书患者姓名性别年龄病历号拟实施的医疗方案：阴道分娩，包括：（1）自然分娩；（2）会阴切开助产。

措施：□催产素点滴，□人工破膜。

分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。

但基于目前医学水平的局限性，产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿的情况偶尔会瞬间出现变化，可能发生意外情况。

分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与异常情况的相互转化、交叉。

根据产妇产程进展情况，医师在条件允许的情况下将随时与产妇或其家属协商更改分娩方式。

阴道分娩并发症：1）产后大出血、羊水栓塞；2）软产道血肿、会阴切口感染、生殖道瘘；3）新生儿窒息、颅内出血、头皮血肿；4）新生儿臂丛神经损伤、骨折、胸锁乳突肌痉挛或血肿；5）臀位助产发生脐带脱垂、后出头困难，新生儿臂丛神经损伤、骨折的概率相对高于胎儿头位者；6）其他情况。

患者知情选择：我的医生已经告知我分娩过程中及产前、产后可能发生的并发症和风险，并且解答了相关问题。

我同意医生采用干预措施：□同意催产素点滴；□同意人工破膜。

我同意医生在分娩过程中进行必要的干预措施：催产素点滴、人工破膜、内回转术、宫颈封闭。

我同意医生在分娩过程中进行必要的助产措施：臀位助产。

我同意在分娩过程中根据会阴条件进行必要的会阴侧切术。

我同意行手取胎盘术和清宫术。

我理解在分娩过程中胎儿面临的风险及窒息可能，同意医生对窒息新生儿进行抢救，同意必要时转入儿科治疗。

我同意在分娩过程中医生可以根据我的病情对预定的方式作出调整。

我授权医师对操作涉及的胎盘、脐带、流产胚胎、病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置和医疗废物处理等。

我授权医师对死婴进行医疗处置：□同意进行尸体解剖；□不同意进行尸体解剖我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。

患者签名：签名日期年月日患者配偶或家属签名：签名日期年月日医生签名：签名日期年月日。

产妇授权协议书

产妇授权协议书甲方（产妇）：[全名]身份证号码：[身份证号]联系电话：[联系电话]住址：[详细住址]乙方（医疗机构）：[医疗机构全称]法定代表人：[法定代表人姓名]联系电话：[联系电话]地址：[医疗机构地址]鉴于甲方即将在乙方医疗机构接受分娩服务，为了确保甲方在分娩过程中的合法权益得到保障，以及乙方能够根据甲方的意愿提供相应的医疗服务，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，特订立本授权协议书。

第一条授权内容1.1 甲方授权乙方在甲方分娩过程中，根据甲方的健康状况和医疗需要，采取必要的医疗措施和手术。

1.2 甲方授权乙方在甲方分娩过程中，根据甲方的意愿，选择分娩方式（包括但不限于顺产、剖宫产等）。

1.3 甲方授权乙方在甲方分娩过程中，对甲方进行必要的医疗检查和治疗。

1.4 甲方授权乙方在甲方分娩过程中，对甲方进行必要的药物使用。

第二条授权条件2.1 甲方授权乙方的医疗行为，必须符合国家有关医疗法规和医疗操作规范。

2.2 乙方在执行甲方授权的医疗行为时，应充分尊重甲方的意愿，并在可能的情况下，向甲方说明医疗措施的必要性、可能的风险及预期效果。

第三条授权范围3.1 本授权协议书仅适用于甲方在乙方医疗机构分娩过程中的医疗行为。

3.2 甲方授权乙方的范围，不包括未经甲方同意的其他医疗行为。

第四条授权期限4.1 本授权协议书自甲方签字之日起生效，至甲方分娩结束后自动终止。

第五条授权的撤销和变更5.1 甲方有权在授权期限内，随时撤销或变更本授权协议书中的授权内容。

5.2 甲方撤销或变更授权内容，应以书面形式通知乙方，并由乙方确认。

第六条保密条款6.1 乙方应对甲方的个人信息和医疗信息予以保密，未经甲方书面同意，不得向第三方披露。

第七条违约责任7.1 如乙方违反本协议约定，未按照甲方授权内容提供医疗服务，或未尽到保密义务，应承担相应的法律责任。

第八条争议解决8.1 本协议在履行过程中，如发生争议，双方应首先通过协商解决；协商不成时，可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

无痛分娩知情同意书

无痛分娩知情同意书
分娩镇痛知情同意书
病人姓名年龄床号住院号
术前诊断
麻醉选择：椎管内麻醉□其它
由于分娩镇痛需要施行麻醉，但任何麻醉均有风险，在切实做好麻醉前准备，除按麻醉操作常规认真做好麻醉及防范措施外，仍有可能发生下列麻醉意外及并发症：
1产妇因个体差异等特殊情况对麻醉或其他药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克，心跳呼吸骤停、严重多脏器功能损害。

2返流、误吸、喉水肿、喉痉挛、缺氧、气道梗阻导致窒息。

3.因麻醉加重已有的疾病或诱发隐匿性疾病，如哮喘、心脑血管意外。

4.严重输血、输液反应。

5.椎管内麻醉后发生腰痛、头痛、神经损伤、硬膜外血肿、感染、瘫痪、导管折断在体内，全脊麻意外；脑脊液漏和头痛、腰背痛；体位性低血压；麻醉阻滞平面过高。

6.拟行镇痛方法失败，为保证母子安全，则放弃分娩镇痛术。

7.如果中途改行剖宫产术，不需要另打麻醉。

8.无痛分娩并不是完全不痛。

9.其他难以预料的并发症与意外。

椎管阻滞分娩镇痛不影响剖宫产率，不增加器械助产率和新生儿窒息率，分娩过程中发生的剖腹产原因多以产妇及胎儿的因素为主，期间发生的新生儿窒息原因也多与分娩方式及产科病理因素有关。

我科麻醉医师将以良好的医德医术为产妇施行麻醉，力争麻醉风险降到最低限度。

上述情况医师已讲明，并对患方提出的问题作了详细的解答。

经慎重考虑，在此，我代表产妇及家属对麻醉可能出现的风险表示充分理解，并全权负责签字同意施行分娩镇痛：患者本人签字：
或代理人签字：与产妇关系：
麻醉医师签字：。

导乐分娩服务知情同意书(确)

2、我理解在产时仪使用收费标准为：650元/人，一次性贴片材料费收费为：
150元
4、导乐仪镇痛不是完全无痛，而是减轻疼痛，使疼痛可以耐受
5、我自愿选择导乐仪镇痛服务。
产妇或家属签名：签名日期：年月日
助产士记录：
我已告知产妇或家属本知情同意书之内容，并在产妇或家属自愿选择情况下实施导乐仪镇痛与导乐服务。
镇痛仪使用开始时间：年月日时分
镇痛效果记录：□效果显著□效果良好□效果不明显
助产士签名：签名日期：年月日
矿工总医院导乐镇痛服务知情同意书
产妇姓名
年龄
床号
住院号
服务介绍
导乐仪作为非药物、无创伤分娩镇痛设备，通过神经科学原理，可以一定程度上降低产妇产时疼痛感，减轻产妇分娩痛苦。导乐仪的操作需要由专业助产士操作，对产妇实施“一对一”的导乐仪镇痛操作。
产妇知情选择
1、产房值班人员告知我导乐仪的功效，对母婴无任何副作用，非药物、无创伤,导乐仪对分娩镇痛有一定效果，但不排除由于我的个体差异，会有镇痛效果不明显的情况发生；

导乐镇痛分娩知情同意书

导乐镇痛分娩知情同意书
姓名床号住院号
导乐镇痛分娩简介
1.导乐镇痛分娩使用非药物、无创伤的导乐镇痛仪，阻断来自子宫底、子宫体和产道的痛感神经传导通路，降低产时疼痛感，有效缓解产妇紧张、恐惧、疼痛综合症。

2.导乐镇痛分娩可持续地给予产妇心理和精神上的支持，帮助其顺利完成分娩过程。

3. 适用范围：孕28－42周，宫口开大4cm。

4. 禁忌症：1）装有心脏起搏器者 2）局部皮肤破损者 3）对生物电刺激敏感不耐受者。

导乐镇痛分娩知情选择
1. 可明显减轻分娩疼痛，不是无痛分娩，存在个体差异效果不理想的可能性。

2. 能缓分娩疼痛，不能决定分娩方式，分娩方式以保障产妇和胎儿的安全为原则。

3. 全程收费855元,导乐过程中因产程变化需中转剖宫产者,只收部分仪器使用费500元。

4. 产妇/家属理解知情同意书之内容，自愿选择进行导乐分娩。

产妇/家属（签字）年月日
医师（签字）年月日。

分娩体验免责协议书

分娩体验免责协议书甲方（体验者）：_____________________身份证号码：_________________________联系电话：_________________________地址：________________________________乙方（服务提供方）：_________________营业执照号码：______________________联系电话：_________________________地址：________________________________鉴于甲方希望体验分娩过程，乙方作为专业的医疗服务提供者，愿意为甲方提供分娩体验服务。

为明确双方的权利和义务，经双方协商一致，特订立本免责协议书。

第一条服务内容乙方将为甲方提供分娩体验服务，包括但不限于模拟分娩过程、疼痛体验等。

乙方应确保提供的服务安全、专业，并符合相关法律法规的要求。

第二条甲方权利与义务1. 甲方有权了解服务的具体内容和流程。

2. 甲方应如实告知乙方自身健康状况，如有不适合体验的情况，应主动告知乙方。

3. 甲方应遵守乙方的指导和安排，不得擅自进行任何可能影响安全的行为。

4. 甲方应按照约定支付相应的服务费用。

第三条乙方权利与义务1. 乙方有权要求甲方提供真实的健康信息。

2. 乙方应提供符合专业标准的服务，并确保服务过程中的安全。

3. 乙方应向甲方提供必要的指导和帮助，确保甲方能够安全体验分娩过程。

4. 乙方有权根据甲方的健康状况决定是否提供服务。

第四条免责条款1. 甲方已充分了解分娩体验可能带来的身体和心理影响，并自愿承担由此产生的一切后果。

2. 乙方已尽到告知义务，如甲方因自身原因导致的身体不适或伤害，乙方不承担任何责任。

3. 若因不可抗力因素导致服务无法进行或中断，双方互不承担责任。

第五条保密条款乙方应对甲方在体验过程中提供的个人信息予以保密，未经甲方同意，不得向第三方披露。

普定县中医产科分娩知情同意书医院(正反面)

普定县中医医院产科分娩知情同意书姓名身份证号码年龄住院号亲爱的孕妇(及家属)，您就要分娩了，您和您的亲属有必要知道分娩过程中可能出现的种种情况、分娩风险及可能的手术操作，为此我们在此向您们作一次特别告知。

1、如出现临床异常情况(如胎心异常、或产后产程进展不佳等等)，为了解羊水情况或加速产程，根据医疗要求需要作人工破膜术。

2、需要引产或产程进展缓慢需要加速产程时，需施行催产素静脉滴注术。

3、为了解宫颈、阴道及骨盆等产道情况，或在产程进展不佳时，需做阴道检查术。

4、阴道分娩时，为防止阴道及会阴撕裂，需行会阴切开缝合术。

5、阴道分娩时，若出现胎儿宫内缺氧的临床表现，或第二产程延长，或某些产科合并症和并发症，为缩短长二产程，需行产钳助产术。

6、当出现严重产科合并症和并发症、或监护提示有胎儿宫内缺氧、或分娩过程中出现异常(如：胎儿宫内缺氧、产程停滞、头盆不称等)，需行剖宫产术。

7、分娩过程中，若胎盘不能自然娩出，需行人工剥离胎盘术。

8、分娩过程中，若娩出的胎盘胎膜不完整，产时或产后怀疑胎盘组织残留，需行宫腔探查术及刮宫术。

9、分娩时出现产道撕裂，包括宫颈撕裂、阴道撕裂及会阴道撕裂、需行修补术。

10、分娩过程中，因子宫收缩不良、胎盘因素、产道因素及凝血功能障碍，可能出现产后出血。

11、阴道分娩过程中，由于产道挤压或胎儿本身因素，可能出现新生儿窒息或头皮血肿。

12、产后可能出现产褥感染(宫腔感染、尿路感染、乳腺炎等)、伤口感染、产后忧郁症等。

此外，我们还将上述操作可能出现的危险性(并发症)告知如下：（1)、人工破膜术：危险性：脐带脱垂、胎儿宫内急性缺氧窒息、宫颈损伤、胎儿头皮损伤、产前及产褥感染、羊水栓塞。

(2)、催产素静脉滴注术：危险性：子宫强直性收缩，胎儿宫内缺氧，羊水栓塞。

(3)、阴道检查术：产前感染、产褥感染。

(4)、会阴切开缝合术：危险性：切口出血、阴道血肿、周围组织损伤、感染后切口裂开、窦道形成、疤痕形成及阴道口挛缩。

分娩镇痛知情同意书

麻醉医师签字：年月日时分
家属（或）产妇签字：年月日时分
2.镇痛治疗药物引起下肢无力麻木、头晕、皮肤瘙痒、恶心、呕吐、排尿困难等，对麻醉药物过敏（或高敏）反应或局麻药毒性反应等。
3.呼吸困难：可通过调整体位，吸氧及辅助呼吸来缓解。
4.体位改变后可导致仰卧位低血压综合症，可以通过改变体位、输液或用升压药纠正。
5.因孕妇本人或其它综合因素致产程延长，宫缩乏力，依产科具体情况行产钳助产、胎头吸引助产或剖宫产术。
子洲县人民医院分娩镇痛知情同意书
产妇姓名
年龄
床号
住院号
术前诊断
特殊
情况
镇痛方法
椎管内分娩镇痛是经过腰椎间隙穿刺至硬膜外腔或蛛网膜下腔，推入浓度很低，剂量很小的麻醉药和镇痛药来缓解分娩时的疼痛，然后再向硬膜外腔置入一根很细的导管，导管的一端连接电子镇痛泵，由产妇根据自己的疼痛程度，按压镇痛泵的控制按钮向硬膜外腔给药继续保持满意的镇痛效果直至分娩。是目前国内外麻醉界公认的镇痛效果最可靠、使用最广泛、较安全的药物性镇痛方法。
3.可消除产痛导致的过度通气而致的机体酸碱紊乱。
4.可根据分娩进展的需要，灵活地满足会阴侧切，产钳和剖宫产手术的麻醉。
5.整个镇痛过程中均有专人监护，以确保母婴安全。
二麻醉穿刺操作和（或）分娩镇痛中可能发生的不良反应及意外并发症：
1.可能引起术后头痛、神经损伤，硬膜外血肿、脓肿及下肢感觉或运动障碍。麻醉穿刺点感染、腰背痛等。
6.由于产妇痛阈不同，部分产妇疼痛感觉减轻不明显。
7.其它。
医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。一旦发生上述情况有可能出现导致患者不同程度的人身损害的不良后果。