产妇分娩方式知情同意书

江阴市长泾医院

产妇分娩方式知情同意书

姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：

医方告知：

根据产妇的目前情况及产科医疗技术操作规程，对产妇可实施第种方式分娩（l ．阴道分娩，包括：①自然分娩；②会阴切开助产；③产钳助产；④吸引器助产，头位异常时需手转胎头；⑤臀位助产；⑥其他，如：。2．剖宫产或剖宫产产钳助产）。由于分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与异常情况的相互转化、交叉。根据产妇及胎儿情况的变化，医务人员将根据产妇方的授权随时更改分娩方式或征得患方知情同意后更改分娩方式。

由于个体差异和医学水平的局限性，产妇在待产过程、分娩过程中，还可能出现以下医疗风险。

1．医疗意外

（1）待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍有极个别产妇会突然出现不明诱因胎动消失、胎心变化，继而胎儿死亡。

（2）根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗及使用引产药物后，极个别会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡。

（3）各种因素引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息、新生儿吸人性肺炎、新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡。

（4）产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重合并症。严重者可能不得不切除子宫。

（5）分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现意外导致难产。

（6）由于现有医疗水平有限，患者、胎儿即便在产前、产时无异常症状、体征和检查结果，医护处理也无不当，但仍有可能出现不良后果。

（7）其他情况，如：。

2．阴道分娩并发症

（1）软产道血肿、会阴切口感染、生殖道痰。

（2）新生儿窒息、颅内出血、头皮血肿。

（3）臂丛神经损伤、骨折、胸锁乳突肌痉挛或血肿。

（4）产钳助产、吸引器助产、臀位助产造成肛门括约肌损伤及新生儿损伤的几率高于阴道分娩的方式。

（5）臀位助产发生脐带脱垂、后出头困难，新生儿臂丛神经损伤、骨折、新生儿窒息的几率，相对于胎儿头位者要高。

（6）其他情况，如：。

3．剖宫产及剖宫产产钳助产并发症

（1）麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命（另附麻醉知情同意书）。

姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：

（2）术中、术后大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命。

（3）术中损伤神经、血管及邻近器官，如：。

（4）易发生宫内感染，腹部及子宫切口感染、裂开、不愈合，痰管及窦道形成。

（5）羊水栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命。

（6）呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等。

（7）心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心搏骤停。

（8）尿路感染及肾衰。

（9）血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞。

（10）多脏器功能衰竭（包括弥散性血管内凝血）。

（11）除上述情况外，本例手术尚有可能发生的其他并发症或者需要提请产妇及家属特别注意的其他事项：。

（12）剖宫产儿因未经产道挤压及麻醉等因素的影响，易发生胎儿宫内窘迫，新生儿窒息及肺炎，新生儿面神经损伤，新生儿缺氧缺血性脑病，新生儿窒息复苏后遗留脑损害而出现智力损害、肢体功能障碍，新生儿窒息复苏不成功致新生儿死亡。

（13）胎儿人盆深及胎头浮动者，术中可能需要产钳助产，此时兼有剖宫产和产钳助产的并发症。

（14）剖宫产术后，如果产妇希望再次怀孕，需要等两年以后。产妇方若对上述介绍不知情，可要求医方进一步解释。若产妇方由于本身因素对上述情况不能理解或虽已理解而拒绝决定分娩方式或不表态而引起延误治疗及不良后果，由产妇方负责，与医院无关。

产妇方知情选择：

医师已就上述情况向产妇方代表进行了充分的交代和解释，我方对此表示理解，自愿选择第种分娩方式，（同意或不同意）医务人员在产妇及胎儿情况变化时即时更改分娩方式。对可能出现的医疗意外和并发症特别是产妇、胎儿及新生儿身体器官严重功能障碍甚至生命危险表示理解。

产妇／授权委托人签名：经治医师签名：

与产妇关系：

签名日期：年月日时分签名日期：年月日时分