选择分娩方式知情同意书

选择分娩方式知情同意书
患者姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：
简要病史：
术前诊断：
建议分娩方案：
拟行手术日期：年月日
拒绝手术可能发生的后果：
患者自身存在高危因素：
术中可能使用的高值医用耗材：口自费口部分自费口超过千元（详见使用自费或部分自费项目知情同意书）
1.拟实施的医疗方案：
方案一：阴道分娩
阴道分娩，包括：（1）自然分娩；（2）会阴切开助产；（3）产钳助产；（4）吸引器助产，头位异常时需手转胎头；（5）臀位助产；（6）其它，如：__________________。

措施：□催产素点滴□人工破膜□阴道上前列腺素（如普贝生等）促宫颈成熟
分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。

但基于目前医学水平的局限性，产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化，可能发生意外情况。

分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与异常情况的相互转化、交叉。

根据产妇产程进展情况，医师在条件允许的情况下将随时与产妇或其家属协商更改分娩方式。

阴道分娩潜在风险和对策：
医生告知我如下阴道分娩可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我分娩的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1）待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍有极个别情况会突然出现不明诱因胎心变化，甚至胎儿死亡；
2）根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗及使用引产药物后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡；
3）各种因素(包括催产素点滴、普贝生引产)引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎，新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡；
4）产程过程中可能需杜冷丁肌肉注射保护产力，但新生儿可能出现呼吸抑制，需用纳洛酮拮抗。

5）产时及产后有可能发生大出血（子宫收缩乏力、胎盘植入或粘连等）、产后感染等严重并发症；
严重者可能不得不切除子宫，可能危及生命；
6）分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现意外导致难产；
7）羊水栓塞发生率低，但发生后死亡率高，医生将采用必要的抢救措施。

8）其它情况，
阴道分娩并发症：所有阴道分娩均可发生以下并发症，产钳、胎吸手术时发生可能性增高
1）软产道血肿、会阴切口感染，生殖道瘘；
2）新生儿窒息（缺血缺氧性脑病、智能低下甚至死亡）、颅内出血、头皮血肿；
3）臂丛神经损伤、骨折、胸锁乳突肌痉挛或血肿；
4）产钳助产、吸引器助产、臀位助产造成肛门括约肌损伤的几率高于阴道分娩的方式；
5）臀位助产发生脐带脱垂、后出头困难，新生儿臂丛神经损伤、骨折的几率，相对于胎儿头位者
要高；
6）其它情况：_____________________________________________________。

特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

方案二：剖宫产
剖宫产手术潜在风险和对策：
医生告知我如下剖宫产手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1）待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍有极个别情况会突然出现不明诱因胎动消失、胎心变化，继而胎儿死亡；
2）根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡；
3）我了解任何手术麻醉都存在风险（另附麻醉知情同意书）；
4）我了解术中、术后可能出现大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命；
5）我了解术中存在损伤神经、血管及邻近器官可能，如膀胱、输尿管及肠管等；
6）我了解发生宫内感染，腹部及子宫切口感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成的风险；
7）我了解脂肪、羊水栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；
8）我了解呼吸并发症可能：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；
9）我了解心脏并发症可能：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；
10）我了解术后肠道麻痹、肠粘连和肠梗阻的可能性；
11）我了解尿路感染及肾衰可能；
12）我了解血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞的可能；
13）我了解多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）发生可能；剖宫产儿因未经产道挤压，易发生胎儿宫内窘迫，新生儿窒息及肺炎，新生儿面神经损伤，新生儿缺氧缺血性脑病，新生儿窒息复苏后遗留脑损害而出现智力损害、肢体功能障碍，新生儿窒息复苏不成功致新生儿死亡；我了解以上存在的可能性
14）胎儿入盆深及胎头浮动者，术中可能需要产钳助产，此时兼有剖宫产和产钳助产的并发症；
15）剖宫产术后，如果产妇希望再次怀孕，需等两年以后；
16）剖宫产术后避孕失败，流产风险加大及瘢痕妊娠的风险。

17）皮肤横切口美观，但可能出现胎儿娩出困难，增加窒息风险。

特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

2.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

3.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

阴道分娩患者知情选择
我的医生已经告知我分娩过程中及产前、产后可能发生的并发症和风险、并且解答了相关问题。

●我同意医生采用干预措施：□同意催产素点滴；□同意人工破膜；□同意阴道上前列腺素（如
普贝生等）引产。

●我同意医生在分娩过程中进行必要的干预措施：催产素点滴、人工破膜、内回转术、宫颈封闭。

●我同意医生在分娩过程中进行必要的助产措施：产钳术、胎吸术、臀位助产。

●我同意在分娩过程中根据会阴条件进行必要的会阴侧切术。

●我同意行手取胎盘术和清宫术。

●我理解分娩是一个复杂的过程，试产失败应剖宫产终止妊娠。

●我理解在分娩过程中胎儿面临的风险及窒息可能，同意医生对窒息新生儿进行抢救，同意必要
时转入儿科治疗。

我同意在分娩过程中医生可以根据我的病情对预定的方式做出调整。

●我理解我的分娩过程需要多位医生共同进行。

●我并未得到百分之百成功的许诺。

剖宫产患者知情选择
●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及手术后可能发生的并发症和风险、可能
存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的操作手术做出调整。

●我理解我的手术需要多位医生共同进行。

●我并未得到手术百分之百成功的许诺。

●我授权医师在术中或术后发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学常规予
以紧急处置，更改并选择最适宜的手术方案实施必要的抢救。

●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医
疗废物处理等。

分娩方式选择：
□方式1.尽量自然分娩，分娩中如有手术指征，同意剖宫产手术。

□方式2.坚决要求剖宫产。

□方式3.坚决不同意剖宫产，后果自负。

我已详细阅读以上内容，对医师介绍的情况已经了解，对各种分娩方式的危险性与可能发生的问题表示理解，我经慎重考虑后决定选择并愿意承担相应风险。

患者签名签名日期年月日
患者配偶／委托代理人签名签名日期年月日
医生陈述：
我已经告知患者阴道分娩及剖宫产目的、风险性和必要性，剖宫产手术及手术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次分娩的相关问题。

医生签名：签名时间：年月日签字地点：。