自然分娩套餐知情同意书

阜阳市人民医院产科 分娩套餐

自然分娩套餐知情同意书

尊敬的 女士：您好！感谢您对我科的信任！我科推出分娩优惠套餐受到广大孕妇的欢迎。为满足不同产妇的需求，现新推出各种包干套餐，您可以根据自身的综合情况结合专家的建议作出下列选择：（医保产妇不执行此套餐）

备注：本套餐不含产前检查，适用于：单胎，符合阴道顺产条件，相关产前检查无顺产禁忌指征。 您选择的分娩套餐是：

如产情需要超出本套餐以外诊疗服务均需另收相应费用（部分项目如下）： 产妇（或代理人）： 医生签名： 1、多胎妊娠的服务项目及另一新生儿住院产生的费用按照物价局批准收费标准另加收费。 2、如自然分娩试产失败改为剖宫产分娩，试产费用另加收。 3、疤痕子宫剖宫产所增费用按照物价局批准收费标准另行计算。4、凡属臀位、头位难产等均按物价批准价格另行收费。

5、如需病理检查、输血或出现并发症、合并症按照物价局规定另行收费。

6、产妇可选择无痛分娩所增费用按照物价局批准收费标准另行计算。

7、初产妇另收400元。