新版住院大病历模板-新版.pdf
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触 诊： 腹壁柔软， 中上腹有轻压痛， 未触及包块及异常搏动。肝下缘在右肋 缘下 1.5cm，剑突下 3cm，边缘钝，质中，表面光滑，无压痛。脾平 卧位未触及，右侧卧位左肋缘下刚触及。双肾均未触及。
叩 诊： 肝浊音上界在锁骨中线第 6 肋间，上下径全长 13cm，肝脾区均无叩 击痛，无移动性浊音。
听 诊： 肠鸣音存在，不亢进，未闻气过水声及血管杂音。 外阴及肛门： 尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。肛门无肛裂及外痔。
脊柱及四肢： 脊柱生理弯曲消失， 4.5.6 腰椎椎体压痛。 肋脊角无叩击痛。 。 四肢无畸形， 下肢无浮肿， 无静脉曲张及溃疡， 无杵状指、 趾。 关节无红肿，运动自如。桡动脉、足背动脉搏动存在。
神经系 统：
肢体感觉正常，运பைடு நூலகம்无障碍。肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、 跟腱反射正常。巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。
-1-
姓名 左承标 科室 外科 病室 204 床号 4 住院号 1124
弹性佳，毛发分布正常。 淋巴结： 未触及明显肿大的浅表淋巴结。 头部 头 颅： 无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽，无秃发。 眼 部： 眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿，眼球运动自如。结膜无
充血，无水肿。巩膜无黄染，角膜透明。两侧瞳孔等大同圆，对光 反应良好。 耳 部： 耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正 常。 鼻 部： 无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常， 鼻窦无压痛。 口 腔： 口唇无发绀、无疱疹。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，苔黄腻。 伸舌居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡，咽后壁无充血。扁桃体 不肿大，无脓性分泌物。软腭运动对称，悬雍垂居中。 颈 部： 柔软，对称，颈静脉无怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状 腺不肿大，无结节 、触痛，未闻及血管杂音。 胸部 胸 廓： 无畸形，两侧对称，运动正常，肋弓角约 90o，胸壁无静脉曲张及 压痛。双侧乳头对称。
外科情况：
外科检查 四肢关节无畸形，活动正常，双下肢无浮肿，肌张力正常，左 手食指与中指指间关节背侧均可见一横行伤口，长约 4cm，深 约 1cm，皮瓣供血不足致苍白，肌伸功能尚可无特殊。
暂缺
辅助检查
初步诊断：左手食指中指切割伤
-3-
右(cm) 2 2 3
肋间 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ
-2-
左 (cm) 2 3 4.5 6
姓名 左承标 科室 外科 病室 204 床号 4 住院号 1124
听 诊： 心率 67 次 /min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音， A2＞ P2 无 心包摩擦音。
腹部
视 诊： 腹膨隆，两侧对称，腹壁静脉显露，腹式呼吸消失。未见肠型、蠕动 波及异常 搏动。
肺脏 视 诊： 呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强。 触 诊： 两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。 叩 诊： 呈清音，肺下界位于肩胛下角线第 10 肋间，呼吸移动度 4cm。 听 诊： 呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，未闻胸膜摩擦音。
心 脏：
视 诊： 触 诊： 叩 诊：
未见心尖搏动，心前区无局限隆起。 心尖搏动未触及，心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。 心浊音界如附表。锁骨中线距前正中线 9cm。
家族史： 父母已逝，死因不详，家族中否认“高血压，糖尿病”等遗传病史。 否认“肝炎，伤寒，肺结核”等传染病史。
体 格检查
一般情
体温 37.1℃，脉搏 67 次/min ，呼吸 20 次/min，血压 138/75mm
况：
Hg，发育正常 ，营养中等，被动体位，神志清楚，对答切题，
查体合作，慢性病容。
皮肤、粘膜： 无明显黄染，无皮下水肿、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。
姓名 左承标 科室 外科 病室 204 床号 4 住院号 1124
住院病历
姓名 年龄 民族 籍贯
性别 婚姻 职业 住址
入院时间
记录日期
联系电话
过敏史
病史叙述者 患者本人
可靠程度 可靠
主诉 ： 现病史：
既往史： 个人史： 婚姻史：
左手食指中指被机器切伤致流血疼痛两小时 患者半小时前干活时左手食指及中指不慎被机器皮带切伤，当即疼 痛，流血，活动正常，自行往伤口上涂抹清凉油，行简单包扎后急 来我院就诊。患者自病以来无体重减轻，饮食差，睡眠差、二便正 常，精神尚可。 平素身体健康，无急慢性传染病及传染病接触史；无“肝炎，肺结 核”等传染病史，无“高血压，糖尿病”史。预防接种史不详；无 手术外伤史；无输血史； 出生生长于原籍。二十岁开始吸烟， 3 包 / 天。二十岁开始喝酒， 2 瓶/ 餐。未到过流行病疫区， 无特殊嗜好，无毒物接触史， 无重大精 神创伤史。 25 岁结婚。婚后育有三子一女，妻子及儿女身体健康。
叩 诊： 肝浊音上界在锁骨中线第 6 肋间，上下径全长 13cm，肝脾区均无叩 击痛，无移动性浊音。
听 诊： 肠鸣音存在，不亢进，未闻气过水声及血管杂音。 外阴及肛门： 尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。肛门无肛裂及外痔。
脊柱及四肢： 脊柱生理弯曲消失， 4.5.6 腰椎椎体压痛。 肋脊角无叩击痛。 。 四肢无畸形， 下肢无浮肿， 无静脉曲张及溃疡， 无杵状指、 趾。 关节无红肿，运动自如。桡动脉、足背动脉搏动存在。
神经系 统：
肢体感觉正常，运பைடு நூலகம்无障碍。肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、 跟腱反射正常。巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。
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姓名 左承标 科室 外科 病室 204 床号 4 住院号 1124
弹性佳，毛发分布正常。 淋巴结： 未触及明显肿大的浅表淋巴结。 头部 头 颅： 无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽，无秃发。 眼 部： 眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿，眼球运动自如。结膜无
充血，无水肿。巩膜无黄染，角膜透明。两侧瞳孔等大同圆，对光 反应良好。 耳 部： 耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正 常。 鼻 部： 无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常， 鼻窦无压痛。 口 腔： 口唇无发绀、无疱疹。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，苔黄腻。 伸舌居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡，咽后壁无充血。扁桃体 不肿大，无脓性分泌物。软腭运动对称，悬雍垂居中。 颈 部： 柔软，对称，颈静脉无怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状 腺不肿大，无结节 、触痛，未闻及血管杂音。 胸部 胸 廓： 无畸形，两侧对称，运动正常，肋弓角约 90o，胸壁无静脉曲张及 压痛。双侧乳头对称。
外科情况：
外科检查 四肢关节无畸形，活动正常，双下肢无浮肿，肌张力正常，左 手食指与中指指间关节背侧均可见一横行伤口，长约 4cm，深 约 1cm，皮瓣供血不足致苍白，肌伸功能尚可无特殊。
暂缺
辅助检查
初步诊断：左手食指中指切割伤
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右(cm) 2 2 3
肋间 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ
-2-
左 (cm) 2 3 4.5 6
姓名 左承标 科室 外科 病室 204 床号 4 住院号 1124
听 诊： 心率 67 次 /min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音， A2＞ P2 无 心包摩擦音。
腹部
视 诊： 腹膨隆，两侧对称，腹壁静脉显露，腹式呼吸消失。未见肠型、蠕动 波及异常 搏动。
肺脏 视 诊： 呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强。 触 诊： 两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。 叩 诊： 呈清音，肺下界位于肩胛下角线第 10 肋间，呼吸移动度 4cm。 听 诊： 呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，未闻胸膜摩擦音。
心 脏：
视 诊： 触 诊： 叩 诊：
未见心尖搏动，心前区无局限隆起。 心尖搏动未触及，心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。 心浊音界如附表。锁骨中线距前正中线 9cm。
家族史： 父母已逝，死因不详，家族中否认“高血压，糖尿病”等遗传病史。 否认“肝炎，伤寒，肺结核”等传染病史。
体 格检查
一般情
体温 37.1℃，脉搏 67 次/min ，呼吸 20 次/min，血压 138/75mm
况：
Hg，发育正常 ，营养中等，被动体位，神志清楚，对答切题，
查体合作，慢性病容。
皮肤、粘膜： 无明显黄染，无皮下水肿、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。
姓名 左承标 科室 外科 病室 204 床号 4 住院号 1124
住院病历
姓名 年龄 民族 籍贯
性别 婚姻 职业 住址
入院时间
记录日期
联系电话
过敏史
病史叙述者 患者本人
可靠程度 可靠
主诉 ： 现病史：
既往史： 个人史： 婚姻史：
左手食指中指被机器切伤致流血疼痛两小时 患者半小时前干活时左手食指及中指不慎被机器皮带切伤，当即疼 痛，流血，活动正常，自行往伤口上涂抹清凉油，行简单包扎后急 来我院就诊。患者自病以来无体重减轻，饮食差，睡眠差、二便正 常，精神尚可。 平素身体健康，无急慢性传染病及传染病接触史；无“肝炎，肺结 核”等传染病史，无“高血压，糖尿病”史。预防接种史不详；无 手术外伤史；无输血史； 出生生长于原籍。二十岁开始吸烟， 3 包 / 天。二十岁开始喝酒， 2 瓶/ 餐。未到过流行病疫区， 无特殊嗜好，无毒物接触史， 无重大精 神创伤史。 25 岁结婚。婚后育有三子一女，妻子及儿女身体健康。