少尿、无尿和尿储留

第一节 少尿与无尿
四、诊断
2.体格检查 尤其关注 ➢ 有无颜面水肿，心力衰竭体征及浆膜腔积液等体液潴留体征 ➢ 腹部检查，包括膀胱尿潴留、包块、腹水、肾扪诊、叩击痛等检查 ➢ 必要时可进行直肠检查 ➢ 系统检查主要是生命体征、循环状态和皮肤黏膜弹性等检查
第一节 少尿与无尿
四、 诊断
3.实验室及辅助检查 ➢ 精确记录尿量，尿常规，血常规、血液及尿液生化等检测有助于判定少尿或无尿的病因， 并有利于对病情程度和预后的判定。 ➢ 根据初步诊断，对进一步检查做出不同的选择 • B超或CT检查，必要时可进行肾活检病理检查。 • 中心静脉压测定。 • 毒物分析、病原学检查、肾血管造影等。
2.肾功能检查 ➢ 血尿素氮和肌酐升高。 • 血尿素氮/血肌酐≤10是重要诊断指标。 • 尿液中尿素/血尿素<15（正常尿中尿素200～600mmol/24h，尿/血尿素之比 >20）、尿肌酐/血肌酐≤10也有诊断意义。 • 尿及血生化检查对肾前性与肾性少尿或无尿有鉴别诊断意义。
第一节 少尿与无尿
第十六章
少尿、无尿和尿储留
作者：岳淑英
单位 : 山东医学高等专科学校
目录
第一节 少尿与无尿 第二节 急性肾功能衰竭 第三节 急性尿储留
第一节 少尿与无尿
第一节 少尿与无尿
少尿与无尿概念
➢ 正常的成年人每24小时尿量为1000～2500ml，且日尿量多于夜尿量。 ➢ 少尿（oliguria） 如24小时尿量少于400ml或者每小时尿量少于17ml称为少尿 ➢ 无尿（anuria） 如24小时尿量小于100ml或12小时完全无尿称为无尿
第二节 急性肾损伤
二、 临床表现
（二） 多尿期 ➢ 当尿量持续增加，超过400ml/d时，标志肾功能开始恢复，进入多尿期。 ➢ 血清肌酐及尿素氮仍可明显升高，代谢性酸中毒及尿毒症症状仍可较重。 ➢ 在多尿后期，尿量在2000ml/24h以上，此时病人水肿消失，血肌酐及尿素氮降低，代谢 性酸中毒及尿毒症症状逐渐减轻。但是由于大量的水及电解质排出，病人可以出现脱水、 低钠血症、低钾血症等水电解质紊乱。严重低钾血症可以出现轻瘫、心律失常等表现。
第二节 急性肾损伤
四、 急诊处理
（二） 病因及支持治疗 3.少尿期的治疗 （4）透析治疗 ➢ 透析的指征：①严重水潴留，有肺水肿、脑水肿的倾向；②血钾≥6.5mmol/L； ③血浆尿素氮＞28.6mmol/L，或血浆肌酐＞707.2μmol/L；④严重酸中毒，血 浆HCO3-＜12mmol/L或动脉血pH＜7.2；⑤药物或毒物中毒。
如果血容量过多，应考虑紧急血液滤过或透析
4.积极处 理高血钾
①10%葡萄糖酸钙10～20ml静注 ②50%葡萄糖50ml加入胰岛素10U，15～30分钟内静注 ③必要时可行血液透析
第一节 少尿与无尿
五、急诊处理
（二）病因治疗
1.肾前性少尿或无尿，针对病因予以治疗，如补充血容量，纠正脱水及休克，改善循环等。 2.肾实质性疾病引起的少尿或无尿根据其原发病给予不同处理。 3.肾后性少尿或无尿有明确引起梗阻原因者，及时解除梗阻，有手术指征者，应尽早手术治疗。
第二节 急性肾损伤
四、 急诊处理
（二） 病因及支持治疗 3.少尿期的治疗 （1）控制水和钠摄入 ➢ 坚持“量出为入”的原则，严格限制水、钠摄入，有透析支持则可适当放宽 液体入量 （2）高钾血症：当血钾＞6.0mmol/L应检测心率和心电图，并紧急处理 （3）纠正代谢性酸中毒 ➢ 当血浆HCO3-＜12mmol/L或动脉血pH＜7.2，可补充5％碳酸氢钠
第一节 少尿与无尿
肾前性
病
因 及
肾性
发
病
机
制
肾后性
有效血容量减少 心脏排血功能下降 肾血管病变
肾小球病变 肾小管病变
机械性尿路梗阻 尿路的外部挤压 其他：输尿管手术后，结核或溃疡愈合后瘢痕挛缩，肾严重下垂或游走肾所致的肾 扭转，神经源性膀胱等。
第一节 少尿与无尿
二、临床表现
➢ 1.先驱症状 如乏力、倦怠、水肿，大多数在先驱症状12～24小时后即开始出现少尿或无尿
第一节 少尿与无尿
三、实验室检查
5.中心静脉压测定 ➢ 对鉴别肾前性与急性肾小管坏死有意义 ➢ 可指导治疗
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三、实验室检查
6.影像学检查 ➢ 选择尿路X线（如腹部平片）、超声、CT、肾动脉造影及膀胱镜等检查有助于病因诊断。 ➢ 如对肾动脉狭窄、血栓、肾盂积水、肾囊肿、多囊肾、肾肿瘤、肾结石等疾病患者，影 像学检查多可明确病因。
➢ 急性肾小管坏死主要由感染与创伤引起。 ➢ 有效补充血容量。 ➢ 控制感染和创面。 ➢ 控制继续失液。
第二节 急性肾损伤
四、 急诊处理
（一） 紧急处置 3.避免使用肾毒性药物
➢ 误服毒物者应立即进行洗胃或导泻，并采用有效的解毒剂。 ➢ 充分补液促使已吸收的毒物排泄。 ➢ 在使用肾毒性药物的过程中应密切注意患者的有效血容量及肾功能。
第一节 少尿与无尿
五、急诊处理
➢ 应优先处理危及生命的严重液体过量或水不足、高血钾
第一节 少尿与无尿
五、急诊处理
1.监护
2. 维持尿量
紧
急
处
置
3. 血液滤过或透析
①收入ICU或透析室 ②监测生命体征和中心静脉压 ③评估血容量是否充足 ①如果血容量不足，应进行补液治疗 ② 当血容量补足后（CVP>10cmH2O时）仍少尿或无尿，可给予利尿 ③如果血压仍持续较低，应开始应用血管活性药物
第二节 急性肾损伤
第二节 急性肾损伤
急性肾损伤
➢ 急性肾损伤（acute kidney injury，AKI） • 突发性但通常可逆的肾小球滤过率降低，导致血清血尿素氮及血肌酐迅速增高， 并引起水、电解质紊乱和酸碱平衡失调的综合征。急性肾功能衰竭（acute renal failure， ARF） • AKI取代了急性肾衰竭(acute renal failure, ARF)的概念
➢ 2.消化系统 伴有恶心、呕吐、厌食、呃逆及腹泻等
➢ 3.呼吸系统 呼吸深而快，常有气促，甚至因酸中毒发生Kussmaul呼吸。易合并感染，尤以呼吸道感染 常见
第一节 少尿与无尿
二、临床表现
4.循环系统 ➢ 血压不同程度升高，重者可发生高血压脑病。 ➢ 发生心包炎时，左胸剧烈疼痛，常伴有心包摩擦音、甚至发生心脏压塞。 ➢ 晚期可出现心脏扩大、各种心律失常和心力衰竭等。
第一节 少尿与无尿
二、临床表现
5.血液系统 ➢ 绝大多数患者出现贫血，一般为正常形态、正色素性贫血，且随着肾功能减退而加剧 • 发生贫血的原因主要与肾脏分泌促红细胞生成素（EPO）减少 • 血中存在抑制红细胞生成的物质、红细胞寿命缩短、造血物质（铁和叶酸）缺乏、 继发感染等有关
第一节 少尿与无尿
三、实验室检查
3.血液 ➢ 红细胞及血红蛋白均下降，白细胞增多，血小板减少。 ➢ 可有高血钾、低血钠、高血镁、高血磷、低血钙等。 ➢ 二氧化碳结合力亦降低。
第一节 少尿与无尿
三、实验室检查
4.滤过钠排泄分数（FENa）测定 ➢ 该法对病因诊断有一定意义。 ➢ 其值>1者为急性肾小管坏死，见于非少尿型急性肾小管坏死及尿路梗阻。 ➢ 其值<1者，为肾前性氯质血症及急性肾小球肾炎。
第二节 急性肾损伤
三、 诊断
（三） 实验室检查 2.尿液检查 ➢ 尿蛋白多为+～++。 ➢ 尿沉渣检查可见管型及少许红、白细胞等； ➢ 尿比重降低且较固定，多在1.015以下，尿渗透浓度低于350mmol/L ➢ 尿钠含量增高，多在20～60mmol/L
第二节 急性肾损伤
三、 诊断
（四） 影像学检查 1.尿路超声显像 对排除尿路梗阻很有帮助，可观察肾脏大小。 2.尿路造影 可发现梗阻所致，并可大致检查肾脏功能。 3. CT血管造影、MRI或放射性核素检查 对检查血管有无阻塞有帮助。
第二节 急性肾损伤
一、 病因
（一）肾前性因素导致的急性肾损伤
➢ 任何原因导致的血管内有效循环血容量减少，肾血灌注量减少，进而肾小球滤过率减低 ➢ 结果导致血尿素氮升高、尿量减少，但尿比重增加
（二）肾实质或肾血管疾病相关性急性肾损伤 ➢ 由于各种原发性或继发性肾实质损害病变而引起 ➢ 也可由肾前性氮质血症未及时处理转变而来 ➢ 见于肾小球、肾小管、肾血管病变等
第二节 急性肾损伤
四、 急诊处理
（一） 紧急处置 1.纠正血容量
➢ CVP<5cmH2O，且伴有低血压，表明有效血容量不足。如果患者心功能基本正常，可立 即补液。
➢ 若补液后尿量不增多或CVP增至8～10cmH2O，减慢补液后不下降，应考虑停止补液。
第二节 急性肾损伤
四、 急诊处理
（一） 紧急处置 2.感染与创伤的处理
第二节 急性肾损伤
四、 急诊处理
（二） 病因及支持治疗 1.针对不同的病因而采取相应治疗 2.饮食和营养 ➢ 应选择高糖、低蛋白、富含维生素的食物，尽可能供给足够的能量 • 供给热量210～250J/（kg·d） • 蛋白质0.5g/（kg·d）应选择优质动物蛋白 • 脂肪占总热量的30％～40％
第一节 少尿与无尿
二、临床表现
8.内分泌功能障碍 ➢ 慢性肾衰竭的患者肾素血管紧张素、泌乳素及胃泌素分泌过多，促甲状腺素、睾丸素、 皮质醇较正常偏低 • 可出现甲状腺、性腺功能低下，男性可出现性欲缺乏和阳痿，女性可出现闭经、不 孕。胰岛素、高血糖素及甲状旁腺素等激素的作用时间可延长
第一节 少尿与无尿
第二节 急性肾损伤
二、 临床表现
（三） 恢复期 ➢ 肾小球滤过率逐渐恢复，尿量正常，血肌酐及尿素氮降至正常范围。 ➢ 肾功能完全恢复约需要半年至1年的时间 ➢ 少数病人可遗留不同程度的肾功能损害，而发展为慢性肾衰竭。
第二节 急性肾损伤
三、 诊断
（一） 熟悉病史 1.有无严重感染史 2.有无血容量不足 3.有无泌尿系统表现
第一节 少尿与无尿
少尿或无尿
病史、体格检查、超声、腹部X线、CT等
肾前性因素
肾性因素
实验室、辅助检查
肾后性因素 解除梗阻
CVP降低
尿比重低、尿液有形成分多
肾前性少尿或无尿 补液、病因治疗
肾性少尿或无尿 对症治疗
高血钾、酸中毒
50%葡萄糖+胰岛素；10%葡萄糖酸 钙静脉点滴；透析治疗；纠正酸中毒
少尿与无尿诊治流程图
二、临床表现
9.代谢异常 ➢ 慢性肾衰竭的患者呈负氮平衡。必需氨基酸水平较低，空腹血糖正常或偏低，糖耐量常 有减退。甘油三酯水平常有升高，极低及低密度脂蛋白增多等。
第一节 少尿与无尿
三、实验室检查
1.尿液检查 ➢ 尿比重、尿细胞学检查对肾前性与肾性少尿或无尿有鉴别诊断意义。
第一节 少尿与无尿
三、实验室检查
第一节 少尿与无尿
三、实验室检查
7.肾图 ➢ 肾图对评价尿路梗阻引起的肾功能受损程度比静脉肾盂造影灵敏。 ➢ 对下尿路梗阻等肾后性少尿是一种简便而且检出率较高的方法。
第一节 少尿与无尿
四、 诊断
1.病史 病史询问要点包括： ①有无导致血容量不足的原因； ②有无严重的肝脏和心脏疾病； ③有无肾脏病史，慢性肾病应特别注意既往肾毒性药物的用药史； ④有无尿路梗阻史； ⑤少尿或无尿的发展过程及持续时间等。
（二） 体格检查 ➢ 测量血压，并观察患者是否有脱水、贫血、水肿及颈静脉充盈 ➢ 全面体格检查结合病史基本可以初步确定急性肾衰竭的性质和类型
第二节 急性肾损伤
三、 诊断
（三） 实验室检查 1.血液检查 ①可有轻度贫血； ②血肌酐和尿素氮进行性上升 ③血清钾浓度升高，常大于5.5mmol/L； ④酸碱失衡及电解质紊乱
（三）肾后性急性肾衰 ➢ 由于尿路急性梗阻而引起ARF，结果引起肾实质受压，有效滤过压下降 • 结石，肿瘤，前列腺肥大等
第二节 急性肾损伤
二、 临床表现
（一） 少尿期 ➢ 每日尿量少于400ml称为少尿。 • 如果出现绝对无尿，则多为完全性尿路梗阻、急进性肾小球肾炎和急性肾皮质坏死。 ➢ 少尿期的持续时间由2～3天至2～4周不等。 ➢ 少尿期越长，肾脏预后越差，病死率越高。 • 少尿期一般不超过1个月；如果超过1个月，则多说明ARF极为严重，肾功能难以恢复。 ➢ 电解质紊乱及代谢性酸中毒十分突出。
二、临床表现
6.神经系统 ➢ 头昏、烦躁不安，严重者可出现意识障碍、抽搐、扑翼样震颤及肌阵挛等 ➢ 思维不集中、失眠或嗜睡、周围神经病变，自主神经症状等亦较多见
第一节 少尿与无尿
二、临床表现
7.皮肤表现 ➢ 患者面色萎黄、水肿，皮肤干燥、脱屑、无光泽、有色素沉着。 ➢ 顽固性皮肤瘙痒常见，与尿素及钙盐沉着等有关。