危重病人护理记录中存在问题的原因分析与整改措施

危重病人护理记录中存在问题的原因分析与整改措施

发表时间：2015-08-18T10:43:07.077Z 来源：《健康必读》2015年第6期供稿作者：周玲玲

[导读] 加强环节疾控管理，规范书写记录是提高危重病人护理记录必要前提。

周玲玲

（长沙市第一医院湖南长沙４１００００）

【中图分类号】Ｒ１９７．３【文献标识码】Ｂ【文章编号】１６７２－３７８３（２０１５）０６－０１３６－０１

【摘要】目的：通过对我科室危重病人护理记录单的存在的问题进行调查分析，提出相应的整改措施，以提高对危重病人的护理质量。方法：实施整改措施前对我科室调查危重病人护理病历１００份，针对护理记存在的问题加强疾控管理，我科室采纳整改措施后调查危重病人护理病历８５份，发现两组结果差异明显，实施整改措施后，护理记录质量有了明显的提高。结论：加强环节疾控管理，规范书写记录是提高危重病人护理记录必要前提。

【关键词】危重病人；护理记录；书写

护理记录是护理人员观察病情和实施护理的原始文字记载，既可反映患者的病情变化和治疗情况，又为日后医疗纠纷提供直接证据，是重要的法律文件。为规范护理记录书写，提高病历书写质量，减少医疗纠纷，使之成为护理教学与科研的重要资料。

⒈通过抽查危重病人出院病历发现护理记录书写存在问题如下：

１、１护理记录单危重病人书写欠规范，如无病情的描述及意识状态的描述，呕吐物无性质和量及颜色的记录。

１、２危重病人护理记录无生命体征记录

１、３眉栏项目填写不全。

１、４危重病人护理记录单上病情观察记录无目的性和重点性。

１、５护理记录与体温单不符。

１、６三测单无身高体重的记录及转页时无体重和血压的体现，入院时间书写格式错误，如写成入院于几时整或者写成死亡几时。

１、７临时医嘱中签字不规范、不及时。

１、８入院告之单时间未具体到分。

１、９特殊药物的使用无记录。

１、１０出院病历未及时完成。

２、原因分析

２、１护士对护理记录书写的重要性认识不足，法律意识淡薄，在临床护理工作中，护士往往只重视解决患者的实际问题，而不重视护理文件的记录，出现记错、记录不全等现象。记录时不认真，涂改、代写、代签名，发现患者病情变化时不及时记录，影响护理记录的真实性。

２、２护士工作责任心不强，在对患者病情进行治疗、护理过程中，观察不认真，不仔细或盲目着搬上一班内容，不认真阅读病历，与医生沟通不到位，导致出院诊断有出入，超前记录，重要的健康教育内容无记录，措施记录后无效果评价，有些记录不能客观反映患者的真实情况，影响护理记录的格式质量和内涵质量。

２、３护理记录书写的基本功不扎实，部分年轻护士语言文字表达欠缺，对疾病的专业知识掌握不牢，对护理记录规范要求未能掌握，导致病情观察或记录缺乏目的性和条理性。

２、４护理人员编制不足，忽视处于繁忙的护理工作中，各种记录又要占用护士大量的时间和精力，使护士身心疲惫加重，书写时只是简单的应付工作，无暇进行思维和整理，造成时间点错位、内容遗漏。

２、５科室对护理文件书写的重视程度不够，未注意抓护理文件书写各个环节的质量检查。

３、整改措施：

３、１加强对护士的培训，提到护士的整体素质：首先对护士进行法律法规知识培训，强化护士法制观念，对护理文书提出明确的要求，要求护士懂法知法，掌握标准，提高专业知识水平，提高护士对护理记录书写重要性的认识。

３、２加强危重护理记录书写质量管理：首先要做到书写自查，下一班记录是应对上一班检查，护士长随时抽查，出院病历必须经过主管班，责任班，护士长三层把关，分层负责，层层把关，实行了环节与终末质量监控的有机结合，

３、３制定危重护理记录书写的细节和模板使年轻护士有标准可依，大大提高护理记录内涵质量。

３、４针对护士在书写中存在的问题进行分析，提出解决方法，并对发生问题较多的同志进行指导，让大家尽快地掌握护理记录书写规范要求，注重持续性的质量改进，减少护理记录带着问题归档，加强医护合作的密切，责任护士及时了解患者的病情与治疗方案，征求医生对护理措施的意见，患者病情及时通知医生，是记录在时间、数据、部位等关键点上保持一致，仔细阅读上班记录，保持内容连续性。

３、５责任护士应对自己分管的病人病情熟悉，每周对各自的病历进行一次环节质控，对发现普遍性问题进行书面记录，在月末组织学习和讨论，这样提高了大家病历的书写水平。

３、６每月医院质控科检查的病历中出现的问题，科质控应详细记录下来，并告之当事人及时改正找出其原因，这样可以提高大家的终末质控水平。

３、７不断学习，改变观念。牢固树立以患者安全为核心，以病人满意为目标，以医疗护理安全为准时的意识，不断改进我们的工作，在工作岗位上行好我们的职责，践行好工作标准，规范职业行为，获得人生价值。

４、总结

危重病人护理文件书写是其在整个护理质量控制方面的一个重要环节，对危重病人从入院到出院的疾病发生发展全过程、疗效、护理措施、健康指导等进行动态观察和详细记录，对给予的护理措施进行效果评价，不仅为临床调整诊疗计划提供参考依据，而且有可能在发生了法律事件上起到重要依据。这就要求必须做到护理文件书写的真实、客观、准确、及时。只有符合要求的护理记录才能在举证倒置中