医保协议书
医保三方协议书
协议编号：________________签订日期：____年__月__日甲方（参保单位）：____________________乙方（社会保险经办机构）：____________________丙方（参保人员）：____________________鉴于甲方作为参保单位，根据国家有关社会保险法律法规和政策，愿意为乙方提供的医疗保险服务支付相关费用，乙方作为社会保险经办机构，愿意为甲方及其职工提供医疗保险服务，丙方作为参保人员，愿意参加甲方组织的医疗保险，并接受乙方的医疗保险服务，经三方友好协商，达成如下协议：一、协议目的本协议旨在明确甲方、乙方和丙方在医疗保险关系中的权利、义务和责任，确保医疗保险的顺利实施，保障参保人员的合法权益。
二、协议内容1. 甲方责任：（1）依法为职工办理医疗保险登记，及时足额缴纳医疗保险费；（2）按照乙方规定的时间、方式和标准，向乙方提供职工医疗保险费缴纳情况；（3）协助乙方做好医疗保险的宣传、解释工作，提高职工的医疗保险意识；（4）配合乙方对医疗保险基金的监督管理。
2. 乙方责任：（1）依法为甲方及其职工提供医疗保险服务，保障参保人员的合法权益；（2）按照国家规定，对医疗保险基金进行合理筹集、支付和管理；（3）建立健全医疗保险管理制度，确保医疗保险基金的正常运行；（4）定期向甲方和丙方公布医疗保险基金的使用情况。
3. 丙方责任：（1）按照国家规定参加医疗保险，并按时足额缴纳医疗保险费；（2）遵守医疗保险政策，合理使用医疗保险基金；（3）如实提供个人身份信息，配合乙方做好医疗保险的审核工作；（4）按时足额缴纳应由个人承担的医疗保险费用。
三、协议期限本协议自签订之日起生效，有效期为____年。
协议期满后，如需续签，双方应提前一个月书面通知对方，并重新签订协议。
四、违约责任1. 甲方未按时足额缴纳医疗保险费的，应向乙方支付滞纳金；2. 乙方未依法为参保人员提供医疗保险服务的，应承担相应的法律责任；3. 丙方未按时足额缴纳医疗保险费的，应向乙方支付滞纳金；4. 三方在协议履行过程中，因不可抗力因素导致协议无法履行的，经协商一致，可解除本协议。
医保门诊统筹协议书
医保门诊统筹协议书甲方（医疗机构）：地址：法定代表人：联系电话：乙方（参保人员）：身份证号码：联系电话：鉴于甲方为合法注册并具备相应资质的医疗机构，乙方为合法参保的医保人员，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就医保门诊统筹事宜达成如下协议：第一条协议目的甲乙双方同意按照国家及地方医保政策规定，共同遵守医保门诊统筹相关规定，保障乙方在甲方就医时的合法权益。
第二条医疗服务范围甲方应为乙方提供符合医保政策规定的门诊医疗服务，包括但不限于诊疗、检查、药品等。
第三条医疗费用结算1. 乙方在甲方就医时，应按照医保政策规定支付个人自付部分。
2. 甲方应按照医保政策规定及时结算医保统筹部分，确保乙方权益不受影响。
第四条医疗服务质量甲方承诺为乙方提供安全、有效的医疗服务，确保医疗服务质量符合国家及地方相关规定。
第五条信息保密甲方应对乙方的个人信息严格保密，未经乙方书面同意，不得向第三方透露。
第六条协议的变更与解除1. 本协议一旦签订，未经双方协商一致，任何一方不得擅自变更或解除。
2. 如遇国家或地方医保政策调整，双方应协商一致，按照新政策调整本协议内容。
第七条违约责任1. 甲方违反本协议规定，导致乙方权益受损，应承担相应的法律责任。
2. 乙方违反医保政策规定，导致甲方损失，应承担相应的赔偿责任。
第八条争议解决双方因履行本协议发生争议，应首先协商解决；协商不成的，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
第九条协议生效本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期至医保政策规定终止或双方协商一致解除为止。
第十条其他事项双方可就本协议未尽事宜另行协商确定。
甲方（盖章）：_________________ 日期：____年__月__日乙方（签字）：_________________ 日期：____年__月__日（注：以上内容为示例文本，实际协议书应根据双方实际情况和当地医保政策进行调整。
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基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议范文5篇
基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议范文5篇篇1甲方：基本医疗保险管理机构乙方：定点医疗机构根据《中华人民共和国社会保险法》和《基本医疗保险定点医疗机构管理办法》等相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，签订本协议。
一、协议期限本协议自双方签字之日起生效，有效期为______年。
期满后，根据双方意愿和实际情况，可协商续签。
二、服务范围1. 乙方承诺为甲方提供基本医疗保障服务，包括门诊、住院、康复等医疗服务。
2. 乙方应按照国家有关法律法规和规章制度的要求，提供优质、高效的医疗服务。
3. 乙方应积极配合甲方开展医疗保险管理工作，协助甲方做好医疗保险政策的宣传、解释和实施工作。
三、服务内容1. 乙方应建立健全医疗服务管理制度，规范医疗服务行为，确保医疗服务质量。
2. 乙方应做好医疗费用的核算和成本控制工作，确保医疗费用的合理性和可控性。
3. 乙方应积极推广医疗保险政策，引导患者合理使用医疗资源，降低医疗费用负担。
四、费用结算1. 乙方应根据甲方提供的结算方式和标准，对参保人员的医疗费用进行结算。
2. 乙方应及时向甲方报送医疗费用结算清单和相关证明材料。
3. 甲方应根据乙方提供的结算清单和证明材料，及时审核并支付医疗费用。
五、违约责任1. 乙方如违反本协议规定，应承担相应的违约责任，并赔偿因此给甲方造成的经济损失。
2. 甲方如违反本协议规定，应承担相应的违约责任，并赔偿因此给乙方造成的经济损失。
六、争议解决1. 甲乙双方应友好协商解决协议履行过程中出现的争议。
2. 如果协商无法达成，双方可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
七、其他事项1. 本协议未尽事宜，由甲乙双方协商补充。
协商补充的内容与本协议具有同等法律效力。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
具有同等法律效力。
3. 本协议自双方签字之日起生效。
有效期为______年。
期满后，根据双方意愿和实际情况，可协商续签。
甲方（签字）：_________日期：______年______月______日乙方（签字）：_________日期：______年______月______日篇2甲方：_______________（基本医疗保险定点医疗机构）乙方：_______________（参保人员）鉴于甲方为乙方提供医疗服务，乙方需在甲方处就医并遵守相关法律法规，双方本着平等自愿、诚实守信的原则，达成以下协议：一、服务对象与范围甲方为乙方提供基本医疗保险定点医疗机构的医疗服务，包括但不限于门诊、住院、检查、治疗等医疗服务项目。
医保协议书范本
医保协议书范本甲方（医疗机构）：_______________________乙方（参保人员）：_______________________鉴于甲方作为合法注册并运营的医疗机构，乙方作为合法参保人员，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就医保服务事宜达成如下协议：一、服务范围1. 甲方应向乙方提供符合国家医疗保险政策规定的医疗服务。
2. 乙方有权在甲方处享受医保范围内的诊疗服务。
二、费用结算1. 乙方在甲方就医时，甲方应按照医保政策规定，对乙方的医疗费用进行结算。
2. 乙方应按照甲方的规定，支付个人自付部分的医疗费用。
三、医保信息1. 甲方应保证乙方的医保信息准确无误，并及时更新。
2. 乙方应确保提供给甲方的医保信息真实有效。
四、权利与义务1. 甲方有权要求乙方提供真实有效的医保信息。
2. 乙方有权要求甲方提供符合医保规定的医疗服务。
3. 甲方有义务按照医保政策规定，向乙方提供医疗服务。
4. 乙方有义务遵守甲方的就医规定，按时支付个人应承担的费用。
五、违约责任1. 如甲方未按照医保政策规定提供服务，乙方有权要求甲方承担相应的责任。
2. 如乙方未按照规定支付个人自付部分的医疗费用，甲方有权暂停提供服务。
六、争议解决双方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过协商解决；协商不成时，可向有关部门申请调解或依法向人民法院提起诉讼。
七、协议的变更和解除1. 本协议一经双方签字盖章后生效，未经双方书面同意，任何一方不得擅自变更或解除。
2. 如遇国家政策调整或不可抗力因素，双方可协商变更或解除本协议。
八、其他1. 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（医疗机构）：（盖章）授权代表签字：日期：____年____月____日乙方（参保人员）：身份证号码：签字：日期：____年____月____日（注：本范本仅供参考，具体内容需根据实际情况和当地医保政策进行调整。
医保缴费协议书模板
甲方（参保单位或个人）：乙方（医保基金管理机构）：根据《中华人民共和国社会保险法》及相关法律法规的规定，甲乙双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，就甲方参加基本医疗保险（以下简称“医保”）事宜，达成如下协议：一、医保类型及缴费标准1. 甲方参加的医保类型为：基本医疗保险。
2. 甲方应按照以下缴费标准缴纳医保费用：（1）单位缴费：甲方应按国家及地方规定，按照其职工工资总额的一定比例缴纳医保费用。
（2）个人缴费：甲方应按照国家及地方规定，按照其本人工资收入的一定比例缴纳医保费用。
（3）缴费基数：甲方缴费基数按照国家及地方规定执行。
二、缴费期限1. 甲方应按照国家及地方规定，按时足额缴纳医保费用。
2. 缴费期限为：自协议签订之日起，至甲方达到法定退休年龄或医保关系终止之日止。
三、医保待遇1. 甲方在缴费期间，按照国家及地方规定，享受医保待遇。
2. 甲方在享受医保待遇时，应遵守医保政策及规定，按规定使用医保基金。
3. 甲方因疾病需要住院治疗时，应按照医保政策规定，及时办理入院手续，并按照医保规定支付医疗费用。
四、医保基金管理1. 乙方负责医保基金的管理和使用，确保医保基金的安全、合规。
2. 乙方应定期向甲方公开医保基金的使用情况，接受甲方的监督。
3. 甲方有权查询本人医保账户余额、缴费情况等信息。
五、协议变更与解除1. 协议在有效期内，如遇国家及地方医保政策调整，甲乙双方应按照调整后的政策执行。
2. 协议有效期内，如甲方因工作调动、退休等原因，需要变更医保关系，甲乙双方应协商一致，办理相关手续。
3. 协议有效期内，如一方违反协议约定，另一方有权解除协议。
六、争议解决1. 甲乙双方在履行协议过程中发生争议，应友好协商解决。
2. 协商不成的，可以向当地劳动仲裁委员会申请仲裁，或向人民法院提起诉讼。
七、其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。
2. 本协议未尽事宜，甲乙双方可另行协商解决。
医院医保服务协议书(2篇)
医院医保服务协议书甲方（医疗保险机构）：乙方（医院）：根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，甲乙双方本着平等、自愿、诚信的原则，就乙方为甲方医疗保险参保人提供医疗服务事项达成如下协议：一、服务范围1.乙方应按照甲方规定的医疗保险服务范围，为甲方医疗保险参保人提供符合医疗保险政策规定的医疗服务。
2. 乙方在提供医疗服务时，应严格按照国家有关医疗服务质量标准，确保医疗安全。
二、服务内容1. 乙方应为甲方医疗保险参保人提供门诊、住院等医疗服务。
2.乙方应按照甲方规定的医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围等，为甲方医疗保险参保人提供相应的医疗服务。
3.乙方应按照甲方规定的医疗保险结算办法，及时为甲方医疗保险参保人办理医疗费用结算。
三、服务质量1. 乙方应建立健全医疗服务质量管理体系，确保医疗服务质量。
2. 乙方应加强医疗服务监管，防止医疗保险基金不合理使用和流失。
3. 乙方应定期对医疗服务质量进行自我评估，及时改进医疗服务。
四、信息共享与协作1.乙方应按照甲方的要求，及时提供医疗保险相关信息，包括医疗服务项目、费用、结算等。
2. 甲乙双方应建立信息共享机制，加强沟通协作，共同推进医疗保险制度改革。
五、违约责任1.甲乙双方应严格履行本协议各项条款，如一方违约，另一方有权要求违约方承担违约责任。
2.乙方违反本协议规定，导致医疗保险基金流失的，甲方有权按照相关法律法规进行处理。
六、协议期限本协议自双方签订之日起生效，有效期为____年。
协议期满后，双方如愿意继续合作，可协商签订新的协议。
七、其他事项1. 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
甲方（医疗保险机构）：________乙方（医院）：________签订日期：________医院医保服务协议书（二）甲方：×××医院（以下简称甲方）乙方：×××医疗保险机构（以下简称乙方）二、协议目的为了规范甲方医保服务工作，保障乙方参保人员享受优质、高效的医疗服务，甲乙双方本着平等、自愿、诚实守信的原则，就甲方医保服务事项达成如下协议。
医保协议书模板
【医保协议书】甲方（医疗保障经办机构）：________乙方（医疗保障定点医药机构）：________根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗机构管理条例》、《药品经营质量管理规范》等相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、诚实信用的原则基础上，就乙方为甲方提供医疗保障服务事宜，达成如下协议：第一章总则第一条乙方为甲方指定的医疗保障定点医药机构，为甲方参保人员提供药品、诊疗等医疗保障服务。
第二条甲方为乙方提供医疗保障服务所需的各项政策支持，并对乙方提供医疗保障服务进行监督管理。
第三条本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为____年。
第二章服务内容第四条乙方为甲方参保人员提供以下服务：1. 药品供应：乙方根据甲方规定，为参保人员提供合法、合规、有效的药品。
2. 诊疗服务：乙方为参保人员提供符合国家规定的诊疗服务。
3. 医疗保险结算：乙方按照甲方要求，为参保人员提供医疗保险结算服务。
第三章服务要求第五条乙方应遵守以下服务要求：1. 严格执行国家药品和医疗器械管理的法律法规，确保药品、医疗器械的质量安全。
2. 严格执行医疗保障政策，确保参保人员权益。
3. 依法履行药品、医疗器械购销合同，保障参保人员用药需求。
4. 严格执行诊疗规范，确保诊疗服务的质量和安全。
5. 依法履行医疗保险结算职责，确保医疗保险基金安全。
第四章责任与义务第六条甲方的责任与义务：1. 提供医疗保障政策支持，确保乙方合法合规开展医疗保障服务。
2. 对乙方提供的医疗保障服务进行监督管理，确保参保人员权益。
3. 对乙方在医疗保障服务过程中遇到的问题，提供必要的支持和帮助。
第七条乙方的责任与义务：1. 依法开展医疗保障服务，确保参保人员用药、诊疗需求得到满足。
2. 严格遵守医疗保障政策，确保参保人员权益。
3. 依法履行药品、医疗器械购销合同，保障参保人员用药需求。
4. 严格执行诊疗规范，确保诊疗服务的质量和安全。
5. 依法履行医疗保险结算职责，确保医疗保险基金安全。
2024年医保缴费医保合同5篇
2024年医保缴费医保合同5篇篇1医保缴费合同协议甲方：[甲方公司名称或机构名称]（以下简称“甲方”）乙方：[乙方个人姓名]（以下简称“乙方”）鉴于甲乙双方同意遵循国家医疗保险政策，确保乙方享有医疗保障权益，经友好协商，达成以下医保缴费合同协议：一、合同目的与依据本医保缴费合同旨在明确甲乙双方的权利和义务，规定双方遵守国家医疗保险政策及本合同约定事项，确保乙方享有相应的医疗保障。
本合同依据《中华人民共和国社会保险法》等相关法律法规制定。
二、合同期限及缴费标准1. 合同签订时间：自XXXX年XX月XX日起至XXXX年XX月XX 日止。
2. 乙方应按照年度标准缴纳医保费用，年度医保费用标准为人民币[具体金额]元整。
费用标准按照国家相关政策及公司规定进行调整。
3. 乙方应于每年XX月XX日前完成本年度医保费用的缴纳。
逾期未缴，甲方有权暂停乙方的医疗保障服务。
三、医保待遇与保障范围1. 乙方按照本合同约定缴纳医保费用后，享有国家规定的医疗保障待遇。
2. 乙方因病或者非因工负伤，可在合作医疗机构享受医疗服务的权利。
具体包括但不限于门诊、住院、药品等费用报销。
3. 乙方在合同期限内发生医疗费用时，应按照甲方规定的程序及时申报，甲方按照相关政策及公司规定给予报销。
四、双方权利义务（一）甲方权利义务：1. 甲方有权按照国家相关政策及公司规定收取医保费用。
2. 甲方应保证乙方在合作医疗机构享有相应的医疗服务。
3. 甲方应及时审核乙方申报的医疗费用，并按照约定给予报销。
（二）乙方权利义务：1. 乙方应按照本合同约定及时缴纳医保费用。
2. 乙方应遵守国家医疗保险政策及甲方相关规定，不得利用医保资源进行非法活动。
3. 乙方应在合作医疗机构就医时，遵守医疗机构的规章制度，配合医疗机构的治疗。
五、违约责任与解决方式1. 若乙方未按照本合同约定缴纳医保费用，甲方有权暂停乙方的医疗保障服务，并要求乙方补缴相关费用及滞纳金。
2. 若因乙方违反国家医疗保险政策或甲方规定导致本合同无法继续履行，甲方有权解除合同并追究乙方的法律责任。
医保管理协议书范本
医保管理协议书范本甲方（医保管理机构）：_____________________乙方（参保单位/个人）：_____________________鉴于甲方为依法设立的医疗保险管理机构，乙方为依法参加医疗保险的单位或个人，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就医疗保险管理事宜达成如下协议：第一条参保资格1. 乙方应符合国家和地方医疗保险相关法律法规规定的参保条件。
2. 乙方应按照规定提交参保所需的相关材料，并保证材料的真实性。
第二条参保登记1. 乙方应在规定时间内完成参保登记手续。
2. 甲方负责审核乙方提交的材料，并在审核通过后为乙方办理参保登记。
第三条缴费义务1. 乙方应按照规定及时足额缴纳医疗保险费。
2. 甲方有权对乙方的缴费情况进行监督，并在乙方未按规定缴费时采取相应措施。
第四条医疗服务1. 乙方有权在医保定点医疗机构享受医疗保险服务。
2. 甲方负责对定点医疗机构的服务质量进行监督，并确保乙方的合法权益。
第五条医疗费用报销1. 乙方在定点医疗机构发生的符合规定的医疗费用，甲方应按照医疗保险政策予以报销。
2. 乙方应按照规定提交报销所需的相关材料，并保证材料的真实性。
第六条信息保密1. 甲方应对乙方的个人信息和医疗信息予以保密。
2. 乙方应妥善保管个人信息，不得泄露给无关第三方。
第七条违约责任1. 甲方未履行本协议规定的义务，给乙方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。
2. 乙方违反本协议规定，甲方有权要求乙方承担违约责任。
第八条协议变更与解除1. 本协议的变更或解除应由双方协商一致，并以书面形式确认。
2. 任何一方违反国家法律法规或本协议规定，另一方有权解除本协议。
第九条争议解决本协议在履行过程中发生的任何争议，双方应首先通过协商解决；协商不成的，可提交甲方所在地人民法院诉讼解决。
第十条其他1. 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充。
2. 本协议自双方签字盖章之日起生效。
甲方代表（签字）：_____________________乙方代表（签字）：_____________________签订日期：_____________________签订地点：_____________________（注：本协议书范本仅供参考，具体内容应根据实际情况和当地法律法规进行调整。
医保个人自费协议书范本(3篇)
第1篇甲方：（投保人姓名或单位名称）乙方：（保险公司名称）鉴于：1. 甲方根据自身需求，自愿参加乙方提供的医疗保险，并愿意承担相应的自费部分。
2. 乙方愿意为甲方提供医疗保险服务，并按照国家相关政策规定，为甲方提供必要的医疗费用报销服务。
3. 双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：第一条协议内容1.1 保险期限：本协议自双方签订之日起生效，有效期为____年。
1.2 保险金额：本保险合同约定的保险金额为人民币____元。
1.3 保险责任：乙方在本协议约定的保险期限内，对甲方发生的以下自费医疗费用，按照本协议的约定进行报销：（1）甲方在约定的医疗机构就医时，因疾病或意外伤害所产生的自费药品费用；（2）甲方在约定的医疗机构就医时，因疾病或意外伤害所产生的自费检查费用；（3）甲方在约定的医疗机构就医时，因疾病或意外伤害所产生的自费治疗费用；（4）甲方在约定的医疗机构就医时，因疾病或意外伤害所产生的自费住院费用。
1.4 免责条款：以下情况不属于本保险合同的保险责任范围：（1）甲方在约定的医疗机构之外就医所产生的医疗费用；（2）甲方因疾病或意外伤害在约定的医疗机构就医，但未按照乙方要求进行报销的；（3）甲方因故意自伤、自杀、犯罪行为或违法行为所产生的医疗费用；（4）甲方因精神疾病、先天性疾病、遗传性疾病、职业病、生育、美容、牙科治疗等非疾病原因所产生的医疗费用；（5）甲方在约定的医疗机构就医时，因医疗事故、医疗纠纷等原因所产生的医疗费用；（6）甲方在约定的医疗机构就医时，因违反医院规定所产生的医疗费用；（7）甲方在约定的医疗机构就医时，因未按照医嘱治疗所产生的医疗费用。
第二条报销流程2.1 甲方在约定的医疗机构就医后，应及时向乙方提交以下资料：（1）身份证复印件；（2）医疗保险手册；（3）病历资料；（4）费用清单；（5）发票；（6）乙方要求的其他相关资料。
2.2 乙方在收到甲方提交的资料后，应及时进行审核，并在约定的期限内给予报销。
医保局医疗服务协议书模板
医保局医疗服务协议书模板甲方（医保局）：____________________乙方（医疗服务提供方）：____________________鉴于甲方作为医疗保险的管理者，负责医疗保险基金的管理和使用；乙方作为医疗服务提供方，提供医疗服务，双方本着平等互利、诚实信用的原则，就医疗服务的提供与医疗保险基金的支付达成如下协议：第一条服务范围1.1 乙方同意按照本协议的条款和条件，为甲方的参保人员提供医疗服务。
1.2 服务范围应包括但不限于门诊服务、住院服务、急诊服务、康复服务等，具体服务内容由双方协商确定。
第二条服务标准2.1 乙方应遵守国家和地方的医疗法律法规，提供符合行业标准的医疗服务。
2.2 乙方应保证医疗服务的质量，确保参保人员得到及时、有效的治疗。
第三条费用结算3.1 乙方应按照国家和地方规定的医疗保险政策，以及甲方的相关规定，合理收费。
3.2 甲方应按照本协议约定的时间和方式，及时向乙方支付医疗保险基金。
第四条信息共享4.1 甲方有权获取乙方提供的医疗服务相关的信息，以便进行医疗保险基金的管理和结算。
4.2 乙方应保证提供的信息真实、准确、完整。
第五条违约责任5.1 如乙方未能按照本协议提供符合标准的医疗服务，甲方有权要求乙方承担相应的违约责任。
5.2 如甲方未能按照本协议约定的时间和方式支付医疗保险基金，乙方有权要求甲方承担相应的违约责任。
第六条协议变更和解除6.1 双方可协商一致对本协议进行变更或补充。
6.2 任何一方欲解除本协议，应提前____天书面通知对方。
第七条争议解决7.1 因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。
7.2 协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
第八条其他8.1 本协议自双方授权代表签字盖章之日起生效。
8.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（盖章）：____________________授权代表签字：____________________日期：____________________乙方（盖章）：____________________授权代表签字：____________________日期：____________________（注：以上内容为模板，具体条款应根据实际情况调整。
医保自费协议书
医保自费项目知情同意书本协议由以下各方于【2024年8月3日】签订：1. 医疗机构（“甲方”）：名称：地址：联系方式：2. 参保人（“乙方”）：姓名：性别：年龄：身份证号码：医保卡号：联系方式：鉴于：乙方因【疾病名称】入住甲方医院治疗；乙方选择使用医保目录之外的药品或服务项目；根据【地区名称】医保政策规定，某些药品和服务项目不在医保报销范围内。
因此，双方同意如下条款：第一条自费项目说明1. 乙方已被告知并理解，下列药品和服务项目不在医保报销范围内，需要乙方自行承担全部费用：【具体药品和服务项目的列表】第二条自费项目费用1. 乙方需支付的自费项目总费用为【具体金额】元（大写：人民币【金额大写】元整）。
2. 该费用包括但不限于药品费用、特殊检查费用、特殊治疗费用等。
第三条支付方式1. 乙方同意按照以下方式支付上述费用：预付：【金额】元结算时支付：【金额】元其他支付方式：【说明】第四条知情同意1. 乙方已充分了解上述自费项目的必要性及其可能的风险，并自愿选择接受。
2. 乙方已明确知晓自费项目的费用不在医保报销范围内。
第五条违约责任1. 若乙方未能按时支付自费项目的费用，甲方有权采取相应的措施，包括但不限于暂停提供相关服务。
第六条争议解决1. 因执行本协议发生的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。
2. 如协商不成，则提交至【具体地点】的人民法院诉讼解决。
第七条其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议自双方签字盖章之日起生效。
甲方（医疗机构）：【授权代表签字】【医疗机构印章】乙方（参保人）：【签字】。
医保医患协议书范本
医保医患协议书范本甲方（医疗机构）：____________________地址：____________________联系电话：_____________________乙方（患者）：____________________身份证号码：_____________________地址：____________________联系电话：_____________________鉴于甲方为依法设立的医疗机构，乙方为需要医疗服务的患者，双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，就乙方在甲方接受医疗服务过程中的权利、义务达成如下协议：一、医疗服务内容1. 甲方应根据乙方的病情和需求，提供相应的医疗服务。
2. 乙方有权了解医疗服务的具体内容、方式、可能产生的风险及预后情况。
3. 甲方应向乙方提供医疗服务的详细说明，并在乙方同意后进行相应的治疗。
二、医疗费用1. 甲方应根据国家及地方相关医疗收费标准，合理收取医疗费用。
2. 乙方应按照甲方的规定，按时支付相应的医疗费用。
3. 甲方应为乙方提供医疗费用的详细清单，乙方有权要求甲方解释费用明细。
三、医保报销1. 甲方应协助乙方办理医保报销相关手续。
2. 乙方应提供真实有效的医保信息，以便甲方协助办理报销。
3. 甲方应确保乙方的医保信息安全，不得泄露给第三方。
四、双方权利与义务1. 甲方有权根据乙方的病情调整治疗方案，但需征得乙方同意。
2. 乙方有权要求甲方提供符合医疗规范的服务，并对甲方的服务提出意见或投诉。
3. 甲方应保证医疗服务的质量，对乙方的病情负责。
4. 乙方应配合甲方的治疗，如实提供病情信息。
五、保密条款1. 甲方应对乙方的个人健康信息保密，未经乙方同意，不得向第三方透露。
2. 乙方应对甲方提供的医疗服务信息保密，不得泄露给无关人员。
六、违约责任1. 如甲方未按约定提供医疗服务，应承担相应的违约责任。
2. 如乙方未按时支付医疗费用，应承担相应的违约责任。
七、争议解决双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过协商解决；协商不成时，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
医保协议书范本
医保协议书范本甲方（保险公司）：_______________乙方（投保人）：_______________鉴于甲方是一家合法注册并运营的医疗保险公司，乙方希望获得医疗保险保障，双方本着平等自愿的原则，经协商一致，特订立本医疗保险协议书。
第一条保险范围1.1 本保险覆盖乙方因疾病或意外事故导致的医疗费用。
1.2 保险范围包括但不限于门诊、住院、手术、药品费用等。
第二条保险金额2.1 乙方投保的保险金额为人民币_________元。
2.2 保险金额为乙方在保险期间内累计可获得的最高赔偿金额。
第三条保险期限3.1 本保险自______年______月______日起至______年______月______日止，为期一年。
3.2 保险期限届满后，乙方可申请续保。
第四条保险费用4.1 乙方应按照约定支付保险费用，保险费用为人民币__________元。
4.2 保险费用应在本协议签订之日起______天内一次性支付。
第五条保险责任5.1 甲方在乙方发生保险事故后，根据本协议约定及保险条款，承担相应的赔偿责任。
5.2 若乙方违反本协议约定，甲方有权拒绝赔偿。
第六条索赔程序6.1 乙方在发生保险事故后，应及时通知甲方，并提供相关证明材料。
6.2 甲方在收到索赔通知后，应在______个工作日内完成审核，并作出赔偿决定。
第七条争议解决7.1 本协议在执行过程中如有争议，双方应首先通过协商解决。
7.2 如协商不成，可提交至甲方所在地人民法院通过诉讼方式解决。
第八条其他条款8.1 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
8.2 本协议自双方签字盖章之日起生效。
甲方（盖章）：_______________授权代表签字：_______________日期：________________乙方（签字）：_______________日期：________________请注意，这只是一个医疗保险协议书的范本，具体条款需要根据实际情况和当地法律法规进行调整。
医保协议书范本
医保协议书范本甲方（医保机构）：地址：联系电话：乙方（参保人）：身份证号码：地址：联系电话：鉴于甲方是依法设立的医疗保险机构，乙方是符合参保条件的个人，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就乙方参加甲方提供的医疗保险事宜，经协商一致，特订立本协议书。
## 第一条参保资格与条件1.1 乙方应符合甲方规定的参保资格和条件。
1.2 乙方须按照甲方规定的时间，提交完整、真实的个人信息及相关材料。
## 第二条保险范围与责任2.1 甲方提供的医疗保险服务包括但不限于基本医疗保险、大病医疗保险等。
2.2 甲方根据国家及地方相关法律法规，对乙方在保险期间内发生的医疗费用给予相应的报销。
## 第三条保险费用3.1 乙方应按照甲方规定的标准和时间缴纳保险费用。
3.2 保险费用的缴纳方式、金额及周期由甲方根据国家政策和实际情况确定，并通知乙方。
## 第四条保险期限4.1 本协议自乙方缴纳首期保险费用之日起生效，有效期为一年，除非双方另有约定。
4.2 保险期限届满前，乙方有权选择续保或终止保险。
## 第五条权利与义务5.1 甲方有权根据国家政策调整保险服务内容和保险费用。
5.2 乙方有权在保险期限内享受甲方提供的医疗保险服务。
5.3 乙方有义务按时缴纳保险费用，并遵守甲方的相关规定。
## 第六条保险金的支付6.1 乙方在保险期限内发生医疗费用，应按照甲方规定的程序和要求提交报销申请。
6.2 甲方在收到乙方的报销申请后，应在规定时间内完成审核，并按照协议约定支付保险金。
## 第七条违约责任7.1 如乙方未按时缴纳保险费用，甲方有权暂停或终止提供保险服务。
7.2 如甲方未按协议约定支付保险金，乙方有权要求甲方履行支付义务。
## 第八条争议解决8.1 本协议在履行过程中发生的争议，双方应首先通过协商解决。
8.2 协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
## 第九条协议的变更与解除9.1 本协议的任何变更和解除，应由双方协商一致，并以书面形式确认。
自愿缴纳医保最低协议书范文
自愿缴纳医保最低协议书范文甲方：[姓名]乙方：[相关部门/单位名称]鉴于医保政策为民众提供医疗保障，同时考虑到自身经济状况等因素，经甲乙双方友好协商，就甲方自愿缴纳医保最低档相关事宜达成如下协议：一、甲方声明。
1. 甲方已充分了解医保政策，包括不同档次医保在缴费金额、报销范围、报销比例等方面的差异。
甲方清楚知晓自己选择缴纳医保最低档可能带来的权益和限制。
2. 甲方自愿选择以最低档标准缴纳医保费用，这一选择完全基于自身的综合考量，不存在任何被迫或误导的情况。
二、乙方义务。
1. 乙方将按照医保相关规定，为甲方办理医保最低档的参保手续。
在办理过程中确保程序合法合规，不故意设置障碍或拖延。
2. 乙方有义务向甲方提供必要的医保政策咨询和解答服务。
当医保政策发生调整时，应及时告知甲方可能对其产生的影响，特别是涉及最低档医保相关的调整内容。
三、双方共同约定。
1. 甲方承诺按照规定的时间和方式按时足额缴纳医保最低档费用。
若因甲方自身原因导致缴费逾期或不足，甲方自行承担可能导致的无法正常享受医保待遇等后果，乙方不承担任何责任。
2. 在甲方按要求缴纳医保最低档费用期间，乙方将按照相应档次的医保政策为甲方提供医保服务。
若甲方在参保期间需要变更医保缴费档次，需按照乙方规定的流程和时间要求办理相关手续。
四、协议变更与解除。
1. 本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签字确认后方可生效。
2. 在协议履行期间，若甲方因特殊情况（如经济状况发生重大改变等）需要解除本协议，应提前向乙方提出书面申请，乙方将根据医保政策规定进行处理。
五、争议解决。
若双方在本协议的履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，可向有管辖权的相关部门提起申诉或寻求其他合法途径解决。
六、其他条款。
1. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至[具体日期]。
协议期满后，若双方均无异议，本协议自动延续。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
续签医保协议书范本
续签医保协议书范本甲方（医保提供方）：[甲方全称]乙方（医保接受方）：[乙方全称]鉴于甲乙双方于[首次签订协议日期]签订的医保协议书（以下简称“原协议”）即将到期，现双方本着平等互利、诚实信用的原则，经友好协商，就续签医保协议达成如下条款，以资共同遵守：一、协议期限本协议自[续签协议生效日期]起至[续签协议终止日期]止。
协议期满后，双方可协商决定是否继续续约。
二、医保范围及标准1. 乙方继续享受原协议中规定的医保范围，包括但不限于门诊、住院、特殊疾病治疗等。
2. 医保支付标准按照原协议执行，如有调整，甲方应提前通知乙方，并经双方协商一致后执行。
三、缴费及报销1. 乙方应按照原协议规定的缴费方式和时间，按时足额缴纳医保费用。
2. 乙方在享受医保待遇时，应按照甲方规定的流程提交相关证明材料，甲方在审核无误后，应及时为乙方办理报销手续。
四、双方权利与义务1. 甲方应保证乙方在协议期内享受约定的医保待遇，并及时更新医保政策变动信息。
2. 乙方应遵守甲方的医保规定，不得利用医保进行非法活动或骗取医保资金。
3. 双方应相互配合，及时解决在医保实施过程中出现的问题。
五、违约责任如一方违反本协议约定，给对方造成损失的，应承担相应的违约责任，并赔偿对方因此遭受的损失。
六、协议的变更与解除1. 本协议的任何变更或补充，均应以书面形式经双方协商一致后签署。
2. 如遇不可抗力因素导致协议无法继续履行，双方可协商解除本协议。
七、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成时，可提交甲方所在地人民法院诉讼解决。
八、其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议自双方签字盖章之日起生效。
甲方代表（签字）：___________乙方代表（签字）：___________签订日期：________年____月____日。
本单位医保协议书
本单位医保协议书甲方（用人单位）：____________________乙方（员工）：_____________________鉴于甲方为依法设立并具有独立法人资格的用人单位，乙方为甲方的员工，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国社会保险法》等相关法律法规的规定，就乙方参加甲方组织的医疗保险事宜，达成如下协议：第一条参保范围1.1 甲方应按照国家规定为乙方办理基本医疗保险。
1.2 乙方在甲方工作期间，应享有与甲方其他员工同等的医疗保险待遇。
第二条参保程序2.1 甲方负责为乙方办理医疗保险的登记、缴费等手续。
2.2 乙方应配合甲方提供办理医疗保险所需的个人信息及证件。
第三条缴费标准3.1 甲方应按照国家和地方规定的缴费比例和基数，按时足额缴纳医疗保险费。
3.2 乙方应按照规定比例缴纳个人部分的医疗保险费，由甲方代扣代缴。
第四条保险待遇4.1 乙方在参保期间，因病或非因工负伤需要就医时，可享受医疗保险待遇。
4.2 乙方应按照医疗保险政策规定，合理使用医疗保险资源。
第五条保险变更与终止5.1 如乙方因工作调动、离职等原因不再符合参保条件，甲方应及时办理保险变更或终止手续。
5.2 乙方离职后，甲方应协助乙方办理医疗保险的转移或续保手续。
第六条违约责任6.1 甲方未按约定为乙方办理医疗保险或未按时足额缴纳保险费，应承担相应的法律责任。
6.2 乙方违反医疗保险政策规定，造成甲方损失的，应承担赔偿责任。
第七条争议解决7.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过协商解决。
7.2 协商不成时，任何一方可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
第八条其他8.1 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充。
8.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（盖章）：____________________授权代表（签字）：_________________日期：____年____月____日乙方（签字）：____________________日期：____年____月____日。
医保统一协议书
医保统一协议书甲方（医保机构）：地址：法定代表人：乙方（参保人员）：身份证号码：地址：鉴于甲方作为医保机构，负责管理和执行国家医疗保险政策，乙方作为参保人员，自愿加入甲方管理的医疗保险计划，双方本着平等、自愿、公平、诚信的原则，就医保事宜达成如下协议：第一条参保资格与条件1.1 乙方应符合国家规定的医疗保险参保条件，并按照甲方的要求提供相关证明材料。
1.2 乙方应按时足额缴纳医疗保险费。
第二条医保待遇2.1 乙方在参保期间，享有国家规定的医疗保险待遇。
2.2 乙方因病就医时，按照医保政策享受相应的医疗费用报销。
第三条缴费义务3.1 乙方应按照甲方规定的时间和金额缴纳医疗保险费。
3.2 乙方逾期未缴费的，甲方有权暂停或取消其医保待遇。
第四条医疗费用报销4.1 乙方就医产生的医疗费用，按照医保政策规定的比例和范围进行报销。
4.2 乙方应提供真实、有效的医疗费用单据，以供甲方审核。
第五条信息披露与保密5.1 甲方应向乙方提供医保政策、待遇、缴费等相关信息咨询服务。
5.2 甲方对乙方提供的个人信息负有保密义务，未经乙方同意，不得向第三方披露。
第六条违约责任6.1 若乙方违反本协议规定，甲方有权要求乙方承担违约责任，并有权采取相应的措施。
6.2 若甲方未履行本协议规定的义务，乙方有权要求甲方承担相应的违约责任。
第七条协议的变更与解除7.1 本协议一经签订，未经双方协商一致，任何一方不得擅自变更或解除。
7.2 双方协商一致，可以对本协议进行修改或补充。
第八条争议解决8.1 本协议在执行过程中发生的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。
8.2 若协商不成，任何一方可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
第九条附则9.1 本协议未尽事宜，按照国家有关法律法规和政策执行。
9.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（盖章）：_________________ 日期：____年____月____日乙方（签字）：_________________ 日期：____年____月____日。
个人医保责任协议书
个人医保责任协议书甲方（参保人员）：姓名：_____________身份证号码：_____________联系电话：_____________住址：_____________乙方（医保管理机构/单位）：单位名称：_____________联系电话：_____________地址：_____________鉴于甲方为基本医疗保险参保人员，乙方为负责甲方医保事务的管理机构/单位，为明确双方的权利与义务，确保医保政策的正确执行，经双方友好协商，特订立本协议，以资共同遵守。
一、甲方责任1.信息真实性：甲方承诺所提供的个人身份信息、健康状况、就医记录等均为真实、准确、完整，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
2.合规就医：甲方应遵守国家及地方医保政策，选择医保定点医疗机构就医，不虚构病情、不冒名顶替、不分解处方、不重复报销，确保医保资金的安全合理使用。
3.及时申报：甲方在就医后，应及时向乙方提交医疗费用报销申请，并提供真实、完整的医疗费用票据、诊断证明、处方底方等相关材料。
4.配合调查：甲方应积极配合乙方或相关部门的医保审核、调查工作，如实提供所需信息。
二、乙方责任1.政策宣传：乙方应向甲方提供医保政策咨询服务，确保甲方了解并正确行使医保权益。
2.费用审核：乙方负责对甲方提交的医疗费用报销申请进行审核，确保报销费用符合医保政策规定。
3.资金支付：乙方在审核通过后，应及时、足额支付甲方应得的医保费用。
4.保密义务：乙方应对甲方的个人信息及就医记录等保密，未经甲方同意，不得泄露给第三方。
三、违约责任1.如甲方违反本协议规定，乙方有权拒绝支付相关医保费用，并视情节轻重，向相关部门报告，追究甲方的法律责任。
2.如乙方未履行本协议规定的责任，甲方有权向相关部门投诉，并要求乙方承担相应的法律责任。
四、争议解决双方因履行本协议发生争议时，应首先通过友好协商解决。
协商不成的，任何一方均有权向乙方所在地人民法院提起诉讼。
五、其他1.本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期至甲方医保关系终止或本协议被双方书面解除之日止。
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医保协议书
篇一：医保服务协议
赤峰市城镇医疗保险定点医疗
机构医疗服务协议书
为保证广大城镇医疗保险参保人员享受城镇医疗服务,促进社会保障及卫生事业的发展，按照《赤峰市城镇职工基本医疗保险办法》和《赤峰市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法》的有关规定，甲方确定乙方为城镇医疗保险定点医疗机构，经双方协商一致，签订如下协议。
第一章总则
第一条甲乙双方应严格贯彻执行国家的有关医疗保险规定，严格执行市政府颁发的《赤峰市城镇职工基本医疗保险办法》及各项配套规定和本协议条款。
第二条甲乙双方应教育参保人员、医务工作者及经办人员自觉遵守医疗保险的各项规定，认真处理好医、患、保三方的关系，推动医保事业的发展。
甲乙双方有权向对方提出合理化建议，有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。
第三条甲方应履行的义务
（一）甲方应及时向乙方提供有关参保人员的相关资料。
（二）甲方应按规定及时向乙方拨付符合城镇医疗保险规定的医疗费
用。
（三）甲方应及时向乙方传达新的医疗保险政策及管理制度、操作规程。
（四）甲方负责对乙方医保计算机信息系统相关操作人员
的业务指导。
第四条乙方应履行的义务
（一）乙方根据本协议制定完善管理制度和措施，应有一名院级领导负责城镇医疗保险工作，并配备专职管理人员，成立医疗保险办公室，加强内部管理。
（二）乙方须积极配合甲方实地稽核参保人员住院情况，查阅病历及有关资料监督医疗服务过程，并可拍照、录音、复印相关资料，提供相关的药品、诊疗项目、医用材料价格等与城镇医疗保险有关的材料和数据。
（三）乙方应免费为参保人员提供政策咨询、ic卡的查询等服务，为住院病人提供明细费用查询服务。
（四）乙方应在本单位显要位置悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌，设置“城镇医疗保险政策宣传栏”，将城镇医疗保险主要政策规定和医疗服务的内容、就诊流程向参保就医人员宣传说明。
公布主要诊疗项目、服务设施和药品的价格及自付比例。
设立导医台和导医员，并设立“医疗保险投诉箱”和投诉电话。
第二章医疗保险信息管理
第五条乙方必须配备与城镇医疗保险相匹配的计算机管理系统，并用
专线与甲方连接，及时接受、维护相关数据。
当医保软件出现差错时，乙方应积极与甲方等有关单位协商解决，确保乙方数据及时准确上传，双方数据一致。
第六条乙方应使用由甲方认可的医疗保险支付系统，为参保人员打印医疗（医药）费用专用收据，并保留供甲方抽查。
第七条甲乙双方都必须保证医疗保险参保病人的基本信息、医疗消费信息的完整性和安全性。
甲乙双方都应自觉维护医疗保险计算机系统的正常运行。
第三章就诊
第八条乙方诊疗过程中应严格执行因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不断提高医疗质量。
第九条乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务，在诊疗过程中，严格执行首诊负责制，严格掌握住院指征，严禁参保人员住院体检。
参保人员投诉乙方工作人员态度恶劣的，乙方要认真查处。
第十条参保患者平均住院日三级医院应小于或等于16天，二级医院应小于或等于21天。
第十一条参保人员在乙方就诊发生医疗事故时，按现行的医疗事故处理程序和办法处理，乙方需在鉴定为事故之日通知甲方，不得将医疗事故及因此引起的后遗症所发生的医疗费用在医疗保险基金里结算。
乙方多次发生医疗责任事故并造成严重后果的，甲方可单方面解除协议，并取消定点医疗机构资格。
第十二条乙方在参保人员就诊时应认真进行身份和证件识别，保证人、卡、证一致。
参保人员住院期间，医保卡或医疗保险证由医保办保管，以备稽查。
（一）乙方在参保人员办理住院登记手续时应认真审查医疗保险证和卡，并按住院流程完整地办理有关手续。
急诊住院须在三个工作日内补办相关手续，否则甲方不予认可本次医疗费。
发现冒名顶替者时应拒绝记账，并及时通知甲方。
如被甲方稽查出冒名顶替者，甲方将按有关规定处罚乙方及责任人。
（二）确有特殊情况非划卡患者住院，乙方在办理完有关手续后，填写《赤峰市参保人员住院备案表》，并告知参保人员三日内到甲方备案。
（三）甲方不允许外伤患者划卡结算，外伤患者住院按非划卡患者住院办理住院手续。
经治医生要在病历中如实写清外伤原因，如将违法犯罪、他伤、自残、交通事故、工伤、醉酒等发生的医疗费用列入医疗保险基金支付范围，甲方将在结算费用时不予支付，并按有关规定对乙方及责任人进行处罚。
第十三条乙方应为参保人员建立住院病历，就诊记录要清晰、准确、完整，病历应在病人出院后在规定的时间内移交病案室，并妥善保存，以备甲方查阅，住院病历至少要保存15年。
如甲方查不到病历或病历不完整，结算时甲方将扣除无病历或病历不完整住院人员的医疗费用。
第十四条乙方必须保证为参保人员提供符合城镇医疗服务范围的住
院床位。
第十五条参保患者住院应实行一人一床制，甲方稽查时患者未在病房、未履行请假手续，病历中无记载、无患者本人签字，
()两次不在的视同挂床住院，甲方不予支付医疗费并对乙方及责任人进行处罚。
如患者无床住院（指有住院信息，无住院床位），甲方除不予支付医疗费外，甲方对乙方处医疗费的3至5倍的罚款。
第十六条乙方因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转诊手续，转院率应控制在3%以下，转出地仅限北京、沈阳两地三级以上公立医院。
第十七条参保人员或其家属提出不符合城镇医疗保险规定的要求时，医护人员应予以拒绝，并做好解释工作。
第十八条乙方应尊重患者的知情权，因治疗需要确需使用超出城镇医疗保险支付范围的药品及诊疗项目的，需由参保人员承担费用时，要征得参保人员或其家属同意并办理确认手续。
第十九条特殊门诊参保病人就诊时，乙方按小号住院管理，就诊过程中应严格按病情用药，坚持因病施治，并使用甲方提供的门诊病历本，完整记录诊疗过程，否则甲方不予报销。
第二十条乙方应严格执行国家、自治区及我市的诊疗范围和收费标准。
不按收费标准收费、超标准收费、擅自开展诊疗项目收费的，甲方不予支付费用，并按乱收费处罚。
第二十一条参保人员在甲方其他定点医疗机构所做检查的结果，乙方应充分利用，避免不必要的重复检查。
参保人员住院期间，百元以上
化验和大型设备检查阳性率，二级医院不低于65％，三级医院不低于70%。
篇二：本医疗保险医疗服务协议书(医院版)
大连市基本医疗保险医疗服务协议书
（20XX年医院版）
为加强医疗保险住院定点医院的管理工作，确保医疗保险基金安全，切实维护参保人的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》及《大连市职工基本医疗保险规定》（大政发[20XX]26号）、《大连市城镇居民基本医疗保险实施办法》（大政发[20XX]4号）等相关政策规定，大连市医疗保险管理中心（以下简称“甲方”）与定点医院（以下简称“乙方”），就双方的责任、权利、义务等事项进行了充分协商，双方自愿签订本协议。
第一章总则
第一条甲乙双方必须遵守《中华人民共和国社会保险法》，认真贯彻执行国家及省、市医疗保险各项政策，合理使用医疗保险基金，合理利用医疗卫生资源，切实做好基本医疗保险管理和医疗服务工作。
第二条甲乙双方要建立健全内部管理制度和工作流程，努力提高工作效率和服务质量，并要做好甲乙双方工作人员及参保人员的政策宣传和解释工作。
第三条甲乙双方均有权向对方提出合理化意见或建议，按照各自的职能分工认真做好本职工作，努力构建诚信医保。
第二章甲方的权利和义务
第四条甲方要加强医疗保险基金的管理，健全内部管理制度，提高工作效率和服务质量，在不断提供参保人医疗待遇水平的同时，确保基金收支平衡。
第五条甲方应按照国家的要求积极探索并逐步建立与乙方的价格谈判机制，维护参保人员的利益。
第六条甲方根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（20XX年版）、《辽宁省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》、《大连市住院病人疾病诊断标准、疗效评定标准》等有关规定，对乙方的医疗保险服务行为进行监督检查。
第七条甲方遵照“总量控制、项目付费、定额管理、平衡结算、年终决算”的原则同乙方结算参保人发生的医疗费用。
第八条甲方有权对乙方上传的待审核的医疗费用暂不结算。
第九条甲方对乙方进行检查时，须两人或两人以上，并出示有效证件。
甲方人员要秉公办事，严禁徇私舞弊、谋取私利。
第十条对乙方提供的原始凭证、资料和个人信息，甲方人员要严格保密；甲方人员不得擅自向外界透露与检查结论或处理结果有关的信息。
第十一条甲方应向乙方及时通报医疗保险政策调整、工作程序及信息变更等情况，协助乙方解决医疗保险运行中遇到的问题。
第十二条甲方应指导和协助乙方做好门诊规定病种（包括Ⅰ类和Ⅱ类）的管理工作，指导乙方合理用药、规范传输病种编码以及参保人就医购药信息等工作。