2016年病历质量管理工作总结
病历质量工作总结
病历质量工作总结病历质量是医疗机构管理工作中非常重要的一个方面，直接关系到医疗质量和医院的声誉。
经过一段时间的努力，我对病历质量工作有了更深入的了解和认识，同时也取得了一些成绩。
首先，在病历书写方面，我严格按照规范要求进行书写，确保书写的内容准确、完整、清晰。
我认真核对医院提供的各类表单和模板，保证填写的内容与之一致，并及时录入相关信息，防止遗漏和错误。
其次，在病历内容方面，我加强了对病历记录规范化的要求。
在每一次病历书写前，我先进行资料搜集和整理，确保获取到病历需要的所有信息。
在书写过程中，我尽量避免冗余的文字和描述，力求简洁明了。
我注重对主要病史、体征、检查结果、诊断和治疗过程等关键信息的记录，确保病历的完整性和可读性。
再次，在病历的审核方面，我加强了对病历的审核工作。
我仔细阅读每一份病历，对书写不规范、信息不完整或错误的地方进行指正。
我注重对病历中涉及到的各类医疗操作的合理性和合规性进行评估。
在发现问题时，我及时向医生进行反馈，提出改进建议，并适时进行再次审核。
此外，我在病历的质量改进方面也付出了努力。
我参与了病历质量评审的工作，结合评审结果，我针对常见的问题进行汇总和分析，并与医生、护士进行沟通和交流。
我意识到病历质量改进需要一个长期的过程，我会继续关注问题的发生和解决情况，推动改进措施的落实。
总的来说，通过一段时间的努力和实践，我对病历质量工作有了更深入的了解和认识。
我严格按照规范要求进行病历书写，确保书写的内容准确、完整、清晰。
我注重病历内容的规范化，确保病历的完整性和可读性。
我加强了对病历的审核工作，提出改进建议，并参与病历质量评审的工作。
在未来的工作中，我将继续关注病历质量的问题，推动改进措施的落实，为医院的病历质量工作做出更大的贡献。
病历质量控制总结
病历质量控制总结病历质量控制是医疗机构中非常重要的工作，它直接影响到医疗质量和患者的治疗效果。
为了提高病历质量，我们对过去一段时间的工作进行了总结和分析。
以下是我们的总结报告：一、病历质量现状分析在过去的一段时间内，我们对医疗机构的病历质量进行了全面的评估和分析。
通过对大量病历的审核和比对，我们发现存在以下几个问题：1. 病历内容不完整：部份病历中缺少重要的信息，如患者的主诉、既往病史、体格检查等。
这给医生的诊断和治疗带来了困扰，也影响了医疗质量。
2. 病历书写不规范：部份医生在书写病历时存在字迹潦草、语言不清晰等问题，导致病历难以辨认和理解。
这不仅增加了医务人员的工作负担，也容易引起误诊和漏诊。
3. 病历记录不许确：部份病历中存在错误的诊断、治疗方案、用药剂量等信息，这可能导致不必要的医疗风险和患者的不良反应。
4. 病历签名不规范：部份医生在签名时缺乏规范性，签名不清晰或者缺乏有效的时间戳，这给病历的真实性和可追溯性带来了困扰。
二、病历质量控制措施为了解决上述问题，我们采取了一系列的病历质量控制措施，以提高病历质量和医疗服务水平。
具体措施如下：1. 加强医生培训：通过组织病历质量培训班，提高医生对病历书写规范性和准确性的认识。
培训内容包括病历的基本要求、书写规范、常见错误及避免方法等。
2. 完善病历审核机制：建立专门的病历审核团队，对每份病历进行严格的审核和评估。
审核内容包括病历的完整性、准确性、规范性等。
同时，对审核结果进行反馈和追踪，及时纠正问题。
3. 强化病历书写规范：制定病历书写规范，明确要求医生在书写病历时必须包括患者的基本信息、主诉、既往病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、用药剂量等内容。
同时，要求医生书写清晰、工整、规范，并在病历上签名并注明时间。
4. 引入电子病历系统：逐步引入电子病历系统，以取代传统的纸质病历。
电子病历系统具有数据存储、查询、统计等功能，可以提高病历的可读性和可操作性，减少错误和漏诊的风险。
医院病历质量管理工作总结模板
医院病历质量管理工作总结模板在医疗机构中，病历是医生判断、诊断、治疗患者的重要依据，因此病历质量的管理至关重要。
为了进一步提升我院的病历质量，推动医疗服务的规范化和科学化发展，我院积极开展病历质量管理工作。
现对本年度的病历质量管理工作进行总结，为今后的工作提供参考。
一、工作概述今年，我院高度重视病历质量管理工作，建立了以科室为单位的质量管理小组，并制定了病历质量管理的工作计划。
通过包括病历书写培训、质控检查、病程评分等措施的综合管理，全面提升了病历的质量。
二、加强病历书写规范化培训为了提高医务人员对病历书写规范的认识和掌握，我院组织了一系列的培训活动。
通过讲座、研讨会等形式，传授病历书写的基本原则和规范要求。
此外，还开展了实操培训，让医务人员通过实际操作，掌握正确的病历书写技巧。
通过这些培训活动，医务人员对病历书写规范化的要求有了更深入的了解，提高了书写质量。
三、建立科室质量管理小组为了推动病历质量的改进，我院成立了以科室为基础的质量管理小组。
质量管理小组由各科室的相关人员组成，负责本科室内病历质量的监督和指导工作。
小组定期召开例会，对病历质量进行评估和讨论，发现问题及时整改，并将经验和教训进行总结。
通过小组的工作，科室之间相互学习、借鉴，共同提高了病历的质量。
四、质控检查工作的开展为了检查和评估病历质量，我院建立了质控检查机制，并制定了检查细则。
定期由质控小组对各科室的病历进行抽查和检查。
针对存在的问题，进行督促和整改，并将不合格项目进行记录和汇总。
通过这种方式，及时发现和纠正了病历质量存在的问题，提高了病历的合规性和准确性。
五、病程评分工作的开展为了进一步提高病历质量，我院开展了病程评分工作。
通过对病历中的评分项目进行评估，发现问题，并以此为依据，对医务人员进行绩效考核。
通过绩效考核和激励机制的推动，进一步提高了医务人员对病历质量的重视程度。
六、问题和改进措施在本年度的病历质量管理工作中，我们也面临了一些问题。
病历质量控制总结
病历质量控制总结一、引言病历质量控制是医疗机构的重要工作之一，对于提高医疗质量、保障患者安全具有重要意义。
本文旨在总结病历质量控制工作的经验和成果，以期为医疗机构提供参考和借鉴。
二、背景病历是医疗机构的重要记录，是医务人员进行诊断和治疗的依据。
病历质量的好坏直接影响医疗质量和医患关系。
因此，加强病历质量控制工作具有重要意义。
三、目标1. 提高病历书写的准确性和完整性；2. 规范病历的格式和内容；3. 强化医务人员对病历质量控制的重视。
四、方法1. 建立病历质量控制小组，由医务人员、信息科技人员和质控人员组成，负责病历质量的监督和改进；2. 制定病历质量控制的相关规范和标准，明确病历书写的要求和内容；3. 开展病历书写培训，提高医务人员的病历书写能力；4. 定期对病历进行抽查和评估，发现问题及时纠正；5. 建立病历质量反馈机制，及时反馈病历质量问题给医务人员，并提供改进建议。
五、结果经过病历质量控制工作的不断努力，取得了一定的成效：1. 病历书写的准确性和完整性得到了明显提升；2. 病历格式和内容得到了规范化和统一化；3. 医务人员对病历质量控制的重视程度逐渐增加。
六、讨论病历质量控制是一个系统工程，需要全体医务人员的共同努力。
在实际工作中，我们发现以下问题和挑战：1. 部分医务人员对病历质量控制的重要性认识不足，需要进一步加强培训和宣传；2. 病历质量控制小组的运行和管理需要进一步完善；3. 病历质量评估的标准和方法还有待进一步研究和改进。
七、结论病历质量控制是医疗机构的重要工作，需要全体医务人员的共同努力。
通过建立病历质量控制小组、制定规范和标准、开展培训和评估等措施，可以有效提高病历质量，保障医疗质量和患者安全。
在今后的工作中，我们将进一步加强病历质量控制工作，提升医疗服务质量。
16年全年病历质控检查总结
16年全年病历质控检查总结D及普通病历1608份，抽查率30.2%。
甲级病历1536份，乙级病历70份，返修2份，无丙级病历，甲级率95.5%，本年度归档病历质量控制总体较好。
综合汇总情况及存在的问题如下：全院病历书写普遍存在共性的问题：1、病历首页存在缺项、漏项，填写不标准；少数病历字迹潦草，个别手术日期、手术名称、手术者等相关信息未填写。
2、主诉与现病史不符；主诉不够简练，现病史描述有缺陷，如缺疾病演变过程、缺有鉴别意义的阴性症状。
3、个别病历遗漏药物过敏史、输血史、预防接种史、手术史等。
4、首次病程记录粘贴过多入院记录，重点不突出、不简练；部分病程粘贴过多，存在重复粘贴。
5、手术病历，在记录方面缺陷比较多，如：术前小结中无术中、术后注意事项，术后记录缺术后的处理措施及注意事项，手术评估表填写不全，重大治疗措施（手术）前无沟通记录，未交待术后标本去向，个别病历手术记录无医师签字等。
6、重要的医嘱更改没有在病程中记录分析，对重要的病情变化、用药、异常检验没有分析记录。
7、上级审核把关：长期和临时医嘱和各种手写记录出现涂改。
8、各类同意书及各种记录，部分医师有漏签字。
三、2016年各科室出院病历归档情况2016年归档病历总的情况较去年有所好转，全院3日归档率85.1%，未达二级中医医院评定标准（90%），其中外科、骨伤科、儿科病历3日归档率差。
全院7日归档率98.3%，超7天上交病历90份超267天，临床科室中内科、妇产科、针灸康复科无超7天病历，骨伤科超7天病历最多。
四、2016年实施临床路径情况2016年全院临床路径实施1926例，占出院病历36.2%，较去年增加480%，各科室临床路径入径率明显提升。
五、2016年住院病人抗菌药物使用情况2016全院抗菌药物使用率为64.2%，高于国家标准4.2%，较去年下降9%。
2017年1月16日。
2016年第1季度病历质量总结
2016年第一季度病历质量分析总结一、检查情况2016年第一季度出院病人8716人次，抽查病历6229份，病历检查率71.47%；甲级病案5695份，甲级病案率91.43%。
其中，1月份抽查1963份，抽查率为70.94%；甲级病历1772份，甲级率为90.27%；2月份抽查2137份，抽查率为71.52%，甲级病历1959份、甲级率为91.67%；3月份抽查2129份，抽查率为71.90%，甲级病历1964份，甲级率为92.25%。
表1 2016年第一季度病历质量检查统计图1 2016年第一季度病历抽查率、甲级病案率204060801001月份2月份3月份日期百分比抽查率(%)甲级病案率(%)二、存在问题本季度抽查的6229份病历中，共存在缺陷1201处，三个月分别是522处、363处、316处。
其中，病历中存在的前五位问题共627处，占52.21%。
其中，上级医师查房记录签名不及时173处，占14.40%，居首位；第二位是出院记录简单157处，占13.07%；第三位是重要检查结果异常的分析不及时120处，占9.99%；第四位授权委托书、同意书填写不规范93处，占7.74%；第五位是病史采集不全面84处，占6.99%。
表3 2016年第一季度病历存在问题前五位统计图3 2016年第1季度前五位缺陷统计10203040506070801月份2月份3月份月份次数三、整改措施1、督促各科室认真学习《山东省病历书写基本规范(2010年版)》。
2、针对“上级医师查房记录签名不及时”的情况，请微机室在电脑屏幕上强制弹出并提醒，只有书写完相关的查房记录才能进行下一步操作。
3、针对“出院记录简单”的情况，可以利用电脑字数识别功能， “出院记录”书写内容低于1500个字符的，不允许进行下一步操作。
4、针对“重要检查结果异常的分析不及时”、“授权委托书、同意书填写不规范”等情况，要求各科室质控小组认真质控病历，对发现的问题及缺陷及时整改。
病历质量方面总结范文
一、前言病历是医院医疗工作的重要组成部分，是医生对患者进行诊断、治疗和护理的重要依据。
病历质量的高低直接关系到医疗质量和医疗安全。
本年度，我院高度重视病历质量管理工作，通过加强制度建设、提高医务人员素质、强化监督检查等措施，取得了显著成效。
现将本年度病历质量管理工作总结如下：二、主要工作及成效1. 加强制度建设，规范病历书写本年度，我院进一步完善了病历管理制度，制定了《病历书写规范》、《病历质量控制标准》等文件，明确了病历书写的基本要求和质量标准。
同时，加强了对医务人员的培训，提高其病历书写意识。
2. 强化监督检查，确保病历质量我院成立了病历质量控制小组，定期对病历进行抽查，发现问题及时反馈，督促整改。
对存在严重问题的病历，进行通报批评，并追究相关责任人的责任。
通过监督检查，病历质量得到了有效保障。
3. 加强医务人员培训，提高病历书写能力本年度，我院组织开展了多场病历书写培训，邀请专家授课，针对病历书写中的常见问题进行讲解，提高了医务人员的病历书写能力。
4. 优化病历管理流程，提高工作效率我院对病历管理流程进行了优化，实现了病历的电子化、网络化、智能化管理，提高了病历管理效率。
5. 落实奖惩制度，激发医务人员积极性我院对病历质量好的医务人员给予奖励，对存在严重问题的医务人员进行处罚，激发了医务人员的积极性。
三、存在问题及改进措施1. 存在问题（1）部分医务人员对病历书写规范理解不透彻，存在书写不规范、内容不完整等问题。
（2）部分科室病历管理意识不强，对病历质量重视不够。
（3）病历质量控制力度有待加强。
2. 改进措施（1）加强医务人员培训，提高病历书写能力。
（2）强化科室病历管理意识，落实病历质量责任。
（3）加大病历质量控制力度，对存在问题进行严肃处理。
四、总结本年度，我院病历质量管理工作取得了显著成效，但仍存在一些问题。
在今后的工作中，我们将继续加强病历质量管理工作，不断提高病历质量，为患者提供优质、安全的医疗服务。
病历管理工作总结和工作计划
病历管理工作总结和工作计划一、病历管理工作总结病历管理是医疗机构中重要的一项工作，对于提高医疗服务质量、保障医疗安全具有重要意义。
在过去的一段时间内，我负责病历管理工作，在这个过程中，我总结了以下几点：1. 病历齐全而准确在过去的工作中，我十分注重病历的完整性和准确性。
通过建立科学的病历填写规范、培训医务人员相应的填写知识和技巧，以及加强对病历填写过程的监督和检查，我们大大提升了病历的质量。
我们要求医务人员在每次就诊时都严格按照规定的格式和内容填写病历，确保病历记录具有较高的可读性和可理解性。
2. 病历保密工作得到加强随着信息技术的快速发展，病历管理涉及的隐私和保密问题也越来越需要重视。
我和团队成员们通过加强对数据安全和隐私保护的意识培训，制定了相应的信息安全管理制度，并通过信息系统的监控和访问权限的设置，确保病历信息得到保护和安全使用。
3. 提高病历管理的效率为了提高病历管理的效率，我积极探索和应用信息化技术。
通过引入电子病历系统，我们减少了传统手写病历的繁琐流程，实现了病历信息的电子化存储和管理，大大提高了病历管理的效率。
同时，我们还建立了病历归档和检索制度，使得医务人员能够快速找到需要的病历，提高了工作效率。
二、病历管理工作计划在未来的工作中，我将继续加强病历管理工作，以进一步提升医疗服务质量和保障医疗安全。
以下是我的工作计划：1. 强化病历质量管理在今后的工作中，我将加强对医务人员的病历填写培训，提高他们的规范填写能力和质量意识，确保每一份病历都齐全而准确。
同时，我还将建立健全病历质量监控机制，定期对病历质量进行抽查和评估，及时发现和纠正问题。
2. 加强病历保密工作在信息安全方面，我将继续加强对医务人员的隐私保护教育，提高他们对病历保密工作的重要性和敏感性的认识。
同时，我还将加强对信息系统的安全管理，保证病历信息的保密性和完整性。
3. 推进病历电子化管理在信息化方面，我将进一步推进病历电子化管理工作。
2016病历书写质量分析、评价、总结、整改措施
2016病历书写质量分析、评价、总结、整改措施病历书写质量分析、评价、总结、整改措施病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。
病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。
病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。
一、病历书写的意义反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是新一轮医院评价的要求。
二、病历书写的作用是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。
是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。
1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。
三、病历书写质控的现状1、目前过分强调：（1）付费的凭证；（2）自我保护的工具；（3）法庭上的证据；2、造成后果：（1）重视形式，忽视内涵；（2）重视签字，忽视沟通；（3）重视计费，忽视记录；（4）重视终末，忽视运行，从而造成核心制度落实流于形式；3、病历质量有不同的认识：（1）病人眼中的病历质量；（2）医生眼中的病历质量；（3）医保眼中的病历质量；（4）律师眼中的病历质量；（5）质量管理者眼中的病历质量；4、目前病历质控工作中存在的题目：（1）评判标准不统一，花式不规范；（2）医院、科室领导重视不够；（3）病历质控人员不足、素质不一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差；（4）培训教育方法单一；（5）医务人员对病历书写要求掌握不够；（6）病历监控流程不规范；（7）配套政策不落实，造成检查效果不理想；四、病历质控目标的转变：由单一型向多元化转变1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，体现医患双方权益。
16年全年病历质控检查总结详解
2016年全年医疗质量总结一、运行病历：2016年全院各病区共抽查运行病历1109份，对其书写质量评价汇总情况如下：2、（一）、入院记录部分：1、病人基本信息填写不完整；2、个别主诉与现病史不符合；3、个别病历遗漏输血史、手术史、药物过敏史；4、个别病历入院书写、打印不及时；5、查体描述某些体征不具体、不准确，如遗漏手术瘢痕描述等；6、上级医师审核签字不及时、病人确认病史不及时。
（二）、病程记录：1、首次病程记录：1）部分病史特点不精练，与入院记录基本雷同，未进行归纳、总结；2）有错别字，漏字现象，3）个别病历首次病程诊断依据不充分，个别病历缺鉴别诊断。
4）遗漏诊断：有高血压病史，入院时血压达高血压标准，未诊断。
2、病程记录：1）首次查房记录部分病历无鉴别诊断，2）部分病历上级医师查房记录粘贴痕迹明显，未体现查房医师水平。
3）部分病历上级医师查房记录无鉴别诊断。
4）病例打印不及时，签字不及时。
（三）、其它：1、医患沟通、自动离院、自动出院等记录签字不及时；2、首次医患沟通诊断与入院诊断不符合；4、个别手术病历手术记录不及时，手术记录主刀医师签字不及时；5、个别手术病历手术记录打印不及时；6、术后访视记录缺乏真实性；7、个别医嘱有涂改，个别科室手写医嘱字迹潦草，不能辨认。
二、归档病案2016年全院出院归档病案5316份。
共抽查危重、重大手术病历及普通病历1608份，抽查率30.2%。
甲级病历1536份，乙级病历70份，返修2份，无丙级病历，甲级率95.5%，本年度归档病历质量控制总体较好。
综合汇总情况及存在的问题如下：全院病历书写普遍存在共性的问题：1、病历首页存在缺项、漏项，填写不标准；少数病历字迹潦草，个别手术日期、手术名称、手术者等相关信息未填写。
2、主诉与现病史不符；主诉不够简练，现病史描述有缺陷，如缺疾病演变过程、缺有鉴别意义的阴性症状。
3、个别病历遗漏药物过敏史、输血史、预防接种史、手术史等。
病历质量工作总结
病历质量工作总结病历作为医疗文件的重要组成部分，其质量的好坏直接关系到医疗质量和医疗风险。
因此，做好病历质量工作是提高医疗安全和质量的基础和前提。
本文结合自身工作经验，对病历质量工作进行总结和反思。
一、病历质量工作的重要性病历是医疗过程中，记录患者病情、治疗过程和疗效的重要文书，也是诊断和治疗的重要依据。
良好的病历质量，不仅可以有效地保障医疗质量和患者权益，还能够为医疗纠纷调解提供有力证据。
因此，做好病历质量工作是医疗服务的必要条件。
二、存在的问题1.记录不完整有些医生只关注患者的症状表现，而忽略了一些重要信息，比如病史、家族史、过敏史等。
这样做不仅影响了后续治疗的效果，还可能误导其他医生。
2.记录不规范有些医生记录病情时使用的词汇过于简单，不够专业，甚至有些医生抄袭网上的材料，使得病历难以理解和使用。
3.记录重复有些医生在记录患者病情时，过于依赖复制粘贴功能，出现了大量重复记录的情况。
这样做不仅浪费了医生的时间，还可能产生误诊的风险。
三、改进措施1.加强培训针对病历质量工作存在的问题，要增强医生对病历质量的重视，加强培训，提升医生的专业素养和业务水平，让医生更加规范地记录病例。
2.建立评价体系建立病历质量评价体系，对医生的病历质量进行考核，直接影响医生的评价和职业发展。
通过评价体系的建立，可以更好地激发医生的责任感和使命感，提高病历记录的专业性和规范性。
3.引入信息化技术引入信息化技术，如电子病历系统，可以方便医生记录病历，避免抄袭和重复记录，并保证记录的完整性和准确性。
电子病历系统还可以统计患者的病史信息，方便医生对患者进行分类管理。
四、总结病历质量工作是医疗服务质量的重要组成部分，是提高医疗质量和患者满意度的关键。
要提高病历质量，需要医务人员和相关管理人员共同努力，建立完善的病历质量管理机制，加强医生的培训和考核，引入信息化技术等方式，全面提升病历的质量和安全水平。
病历质量工作关系到医疗质量和医疗风险，是医疗服务的必要条件。
医院病历质量管理工作总结
医院病历质量管理工作总结医院病历质量管理工作总结作为一家医院，病历质量管理工作是非常重要的，直接关系到病人诊治效果和医院日常管理成效。
近年来，我们医院不断加强病历质量管理工作，通过各项措施提高病历质量水平，保障医疗安全。
在这里，我将对医院的病历质量管理工作进行总结，以期在今后的工作中更进一步提升我们的病历管理质量和服务水平。
一、病例管理与挂号工作为提高病例管理质量，医院始终坚持以病人为中心，积极推进信息化建设，病例管理数字化、网络化，提高了病例操作的准确度和方便性，保障了病人的隐私权。
其次，医院加强挂号管理工作，病人来院看病需凭借自身就医卡，预约号源，减少了病人挂号排队的时间和不便，增强了病人的就诊方便性。
二、病历质量的评估医院建立了以病例评审、专家审查、自查队等多种方式相结合的病历质量评估机制，对病历操作人员进行专业培训，加强他们的业务素质，减少病历的操作错误。
通过不断的评估和分析，医院的病历质量不断得到提升和改善。
三、国家新政策宣传医院通过广播、电视、报刊、患者建议、网上讨论等多种方式，及时将国家最新的有关病历管理方面的政策和法规向医护人员、患者、家属进行传达和宣传，及时纠正相关的问题，不断促进医院病历管理水平的提高。
四、严格管理审核标准为了维护病人的合法权益以及医院的声誉，医院严格执行病例管理的审核标准；加强对医护人员的日常管理和考核，对病例中记录的病人主观感受、手术过程的记录、医疗保险、临床病历、诊断及治疗过程、医嘱执行、处方管理等情况作出积极的监管。
确保每一位患者的就医记录真实、准确、完整、规范。
五、加强执业医师考核工作医院根据国家的有关法规制定了严格的执业医师考核制度，加强执业医师的教育和培训，提供专业信息和服务，病情报告的填写要求做到规范标准。
通过科学、合理、客观的方式打造一支高素质、高水平的医务人员队伍，让每位医务人员都具备健康的职业道德、专业技能和优秀的素质。
综上所述，医院病例质量管理是保障病人诊治效果和医院日常管理成效的重要方式，我们医院从多方面进行打造和管控，加强病例管理质量，提高病人经院效果，为病人提供完善的医疗服务。
医院病历质量管理工作总结（2篇）
医院病历质量管理工作总结____市人民医院病历是一个法律文书，真实的记录了患者的诊疗过程，既是一个维护患者合法权益的证据，也是一个保护医务人员合法权益的证据。
近年来，____市人民医院坚持不懈狠抓病历质量管理，使病历书写、医疗行为更加规范，医疗质量不断提高，确保了医院管理效益的稳步发展。
一、主要措施1、建立了病历质量监控体系。
医院于____年以来，建立和不断完善病历质量管理体系，即医院成立了病历质量管理委员会，办公室设在质控科，负责医院病历质量的监控；临床科室设有科主任为组长，质控医师为成员的的病历质控小组，负责科室运行病历和出科病历质量的监控；医务人员工作中对病历质量进行自我监控等三级质控网络。
病案质量管理委员会定期召开会议，研究医院病历质量存在问题，制定整改措施，为病历质量的不断提高提供了有力的保障。
2、定期举办病历书写知识培训。
质控科每年举办两次病历书写知识培训，培训对象为全院医、技、护人员，每次培训时间____个学时以上，培训内容为《病历书写基本规范》、《____西省医疗机构病历质量评价标准》、《病历质量单项否决43条》以及医院病历质量存在问题解析等，培训结束当场考试，对考试不合格限期补考。
通过不断培训、考核，提高了医务人员的法律意识、病历书写能力、病历内涵质量。
3、建立了病历信息化管理系统。
医院于____年初投资建成病历书写、质量管理信息化系统，使医务人员从繁复的书写中解脱出来，把更多的时间放在观察病情变化，与病人沟通和学习科研中，提升了医院服务的整体形象。
4、不断完善病历质量管理制度，优化病案管理流程。
针对病历管理中存在的病历质量问题以及缺页、丢失、破损等问题，医院质控科、医教科、护理部、门诊部等职能部门共同协商，制定《运行、归档病历质量评价标准》、《门诊病历、住院病历管理流程》、《病案借阅复印流程》、《紧急封存病历流程》、《病历质量管理制度》及《病历返修的有关规定》等，使病历管理制度化、规范化，推动了医院管理的的专业化、标准化。
病历质量控制工作总结
目录 总结 评估与改进 改进措施
总结
总结
病历质量控制工作总结是对过 去一段时间内病历质量控制工 作的回顾和总结，旨在发现问 题并改进工作。
本次总结主要从规范性、准确 性、完整性等方面对病历质量 进行评估，并提出相应的改进 措施。
评估与改进
评估与改进
规范性评估 - 指导书遵循情况不够理想，需要加
查工作，确保医嘱的准确性。 - 强化与临床科室的沟通与协作，及
时解决医嘱不明确的问题。
改进措施
完善病历整理与归档流程 - 建立完善的病历整理与归
档流程，明确各环节的责任。 - 制定规范的操作流程和文
件命名规则，方便病历的检索 和查阅。
谢谢您的观赏聆听
疗过程记录，建议医务人员加强对每个 环节的记录和整理。
- 加强病历整理与归档工作，确保病 历的完整性和可查阅性。
改进措施
改进措施
加强规范性培训 - 定期组织病历书写规范的
培训，提高医务人员的书写水 平和质量意识。
- 制定详细的规范和指导书 ，并通过内部通知和培训推广 。
改进措施
加强医嘱的准确性管理 - 设立专人负责对医嘱进行审核和筛
强对病历书写规范的宣传与培训。 - 提升医务人员对病历规范性要求的
重视程度，建立正确的病历书写意识。
评估与改进
准确性评估 - 部分病历中医嘱要求不明
确，导致护理工作出现偏差， 建议医务人员书写医嘱时更加 详细和准确。
- 加强医务人员对病历的审 核与审阅，确保病历病历缺乏必要的检查结果和治
病历质量控制总结
病历质量控制总结一、引言病历质量控制是医疗机构日常工作中至关重要的一环，通过对病历的规范化、完整性、准确性等方面的控制，可以提高医疗服务的质量和安全性。
本文将对病历质量控制的相关工作进行总结和分析，以期为进一步提升病历质量提供参考。
二、病历规范化1. 病历书写规范医务人员应按照规定的格式和要求书写病历，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
同时，应注意书写工整、字迹清晰，避免使用缩写和简化字。
2. 病历内容完整性病历应包括患者的基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、预后等内容。
医务人员应确保病历内容完整，避免遗漏重要信息，以保证医疗决策的准确性和连续性。
三、病历准确性1. 临床诊断准确性医务人员应根据患者的症状、体征和辅助检查结果，进行准确的临床诊断。
在病历中应明确诊断名称、诊断依据和诊断时间，以便后续医疗工作的开展。
2. 治疗方案准确性医务人员应根据患者的病情和诊断结果，制定准确的治疗方案。
在病历中应详细记录治疗方法、用药剂量、用药频次、疗程等信息，以保证治疗的准确性和安全性。
四、病历质量控制工作总结1. 定期开展病历质量评审医疗机构应定期组织病历质量评审会议，对病历质量进行评估和分析。
评审内容包括病历规范化程度、内容完整性、准确性等方面的指标。
通过评审，可以发现和纠正病历质量存在的问题，并制定相应的改进措施。
2. 加强医务人员培训医疗机构应加强对医务人员的病历书写培训，提高其病历书写的规范性和准确性。
培训内容包括病历书写的基本要求、规范化要求、常见错误和注意事项等。
通过培训，可以提高医务人员对病历质量控制的重视程度，减少病历质量问题的发生。
3. 建立病历质量监测机制医疗机构应建立病历质量监测机制，对病历质量进行定期监测和评估。
监测内容包括病历规范化程度、内容完整性、准确性等方面的指标。
通过监测，可以及时发现和纠正病历质量问题，提高医疗服务的质量和安全性。
医院病历质量管理工作总结
医院病历质量管理工作总结一、工作背景病历是医疗行为的主要记录和证明，对于确保医疗质量和安全至关重要。
病历质量管理工作是医院管理工作的重要组成部分，通过规范病历记录和管理，能够有效提升医疗质量和患者满意度。
二、工作内容1. 规范病历记录：制定并落实病历记录规范，确保医务人员对病情、诊疗过程、诊断和治疗方案等进行准确、完整、一致的记录，并及时修改和补充。
2. 提供培训和教育：定期组织病历质量管理培训，提高医务人员对病历质量管理的认识和能力，推动他们形成良好的记录习惯。
3. 强化质量监督：建立病历质量监督机制，定期对病历进行评审和审核，发现问题及时纠正，并对存在质量问题的医务人员进行指导和培训。
4. 加强信息化建设：推进病历电子化管理工作，提高病历的可读性和整体管理效率，减少人为因素对病历质量的影响。
5. 加强与其他科室的协作：与其他科室建立紧密的合作机制，共同推进医疗信息的共享和对接，避免因信息断档导致的问题发生。
三、取得的成绩1. 优化病历记录规范：经过多次修改和完善，制定了科学、合理的病历记录规范，医务人员对病历管理的意识和重视程度有了明显的提高，并且能够更好地理解和遵守规定。
2. 提升医务人员病历质量管理能力：通过开展病历质量管理培训，不断提高医务人员的业务水平和管理能力，他们能够更规范地记录病历，减少错误和疏漏的发生。
3. 强化质量监督和反馈：建立了有效的病历质量监督机制，定期进行病历评审和审核，发现问题及时进行整改和纠正，并对医务人员进行指导和培训，持续改进医疗质量。
4. 推进信息化建设：通过引进病历电子化管理系统，实现了病历信息的统一管理和共享，提高了病历可读性和管理效率，减少了病历管理中的错误和漏洞。
5. 加强与其他科室的协作：与其他科室建立了良好的合作机制，实现了医疗信息的共享和对接，有效避免了信息断档和传递不畅所引发的问题。
四、存在的问题1. 部分医务人员对病历质量管理的重要性认识不足，病历记录存在不规范和不完整的问题。
病历质量控制总结
病历质量控制总结一、引言病历是医疗机构的重要组成部分，对于患者的诊疗过程和结果进行全面记录，是医疗质量控制的重要依据。
本文将对我院病历质量控制工作进行总结，包括病历质量控制的目标、方法和措施，以及取得的成效和存在的问题。
二、病历质量控制的目标1. 提高病历的规范性和准确性，确保医疗信息的真实性和完整性。
2. 优化病历的组织结构和内容布局，提高病历的可读性和易查性。
3. 加强医务人员对病历书写的规范培训，提高病历书写的质量和效率。
4. 建立科学的病历质量评价体系，及时发现和纠正病历质量问题。
三、病历质量控制的方法和措施1. 建立规范的病历书写指南，明确各项内容的要求和格式。
- 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
- 主诉和现病史：详细描述患者的主要症状和病情变化。
- 既往史和家族史：包括患者的过去病史和家族中是否有相关疾病的史料。
- 体格检查和辅助检查：记录患者的体征、实验室检查和影像学检查结果。
- 诊断和治疗方案：明确患者的诊断和制定相应的治疗计划。
- 治疗过程和效果评估：记录患者的治疗过程和疗效评估结果。
- 出院小结和随访计划：总结患者的住院情况，并制定出院后的随访计划。
2. 强化医务人员的病历质量意识，加强培训和教育。
- 定期组织病历书写规范培训，提高医务人员的书写技巧和质量意识。
- 鼓励医务人员互相学习和交流，共同提高病历质量。
- 建立病历质量奖惩制度，激励医务人员积极参与病历质量控制工作。
3. 引入信息化技术，提高病历质量的管理和评估效率。
- 推广电子病历系统，实现病历的电子化存储和管理。
- 建立病历质量评价指标体系，利用数据分析工具对病历质量进行定量评估。
- 建立病历质量反馈机制，及时发现和纠正病历质量问题。
四、病历质量控制的成效和存在的问题1. 成效：- 病历的规范性和准确性明显提高，医疗信息的真实性和完整性得到保障。
- 病历的组织结构和内容布局优化，提高了病历的可读性和易查性。
2016.1终末病历质量检查结果总结[精选5篇]
![2016.1终末病历质量检查结果总结[精选5篇]](https://img.taocdn.com/s3/m/613b1499f021dd36a32d7375a417866fb84ac017.png)
2016.1终末病历质量检查结果总结[精选5篇]第一篇：2016.1终末病历质量检查结果总结2016年1月份终末病历质量检查结果总结在病案室终末病历中随机抽内、外、妇各2份，进行认真核查。
现在的病历较以前有很大的改变，大的错误越来越少；由于是电子病历，其优点较明显；提高了总体质量。
但是，病历中仍然有以下的问题出现，让人遗憾：1、长期医嘱混乱。
2、首页2张，出院日期不同，口角歪斜在大病历查体中未体现，首页出院日期为1月4日，病历中出院日期1月3日。
3、心电图示偶发室早，完右，诊断中未体现，12月20日血常规提示白细胞增高，病历中未分析。
4、阑尾炎术后，在腹部视诊中未描述切口情况，12月15日生化单中蛋白低，病历中未分析。
5、粘贴纸中无患者姓名及住院号。
6、希望各科认真整改以上内容，力求记录好资料，自我保护，增强医疗安全意识；改善服务态度；做好“三满意”。
医务科 2013．8．20第二篇：2014年第一季度终末病历质量检查反馈(内儿科) 2014年一季度医疗质量检查反馈科室：内儿科检查时间：2014年4月15日一、传染病管理专项检查：1、内科应有传染病管理领导小组，欠职责和制度、工作流程。
2、欠传染病月分析，无一季度传染病漏报及漏登病人。
3、欠传染病知识培训记录。
4、传染病知识应知应会：提问传染病处理流程3人，只有1名医护人员能回答。
5、欠科内自查内容的资料。
提出整改意见：1、建立管理小组。
2、补充1-3月的传染病工作分析。
3、补充传染病培训工作。
4、加强传染病流程的学习。
二、医疗质量与安全管理专项检查：八大本建立情况：1、建立有齐全的八大工作记录本，但检查到医生交接班记录本中3月15日、16日、17日，只有1名医师值班签字。
3月21日、23日、27日、29日、30日、31日，4月3日漏记交接班记录。
2、业务学习记录本，有学习计划，但内容不全，欠传染病学习内容，记录中欠学习组织情况，欠考核资料，欠总结。
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2016年病历质量管理工作总结
医疗质量管理小组在本年度中对病历质量检查发现以下问题：
1、在运行病历检查中责任医师未按时完成病历相关书写内容。
2、部分病历病案首页项目填写不全，乱涂乱画、诊断书写不规范、
医师签名未签现象普遍存在。
3、病程记录及查房记录过于简单，没有内涵。
不能反映疾病的发
生、发展的过程。
4、个别病例有错字、语句不通及不符合逻辑情况。
5、上级医生未能及时审签病例，对下级医生病案质量管理不严。
6、检查报告单不能及时粘贴造成丢失。
7、医护不对照、病历书写不规范。
8、抢救患者无记录或记录不及时、归档病例无排序。
9、病历中患者年龄、职业、姓名、联系电话及地址等与实际不符。
10、医患沟通流于形式，患者及家属未签字。
11、手术病历缺乏手术安全核查、手术风险评估表。
12、抗菌药物使用时间过长，联合应用不合理。
病案中存在多方面的质量问题，成为医疗纠纷的隐患，因此重视病历书写的规范化、科学化和法律化是提高医疗质量、保障患者合法权益、防范医疗事故的重要措施。
加强从病历书写到质量监控的各个环节的管理，全面提高病历质量，是医院管理的一项重要工作。
我院主要从以下几个方面着手，提高病历书写质量。
一、加强医师“三基三严”及法律法规培训
医师“三基”水平和“三严”作风是病历质量的基础，加强“三基三严”培训，特别是病历书写规范培训是提高病历质量的首要工作。
我院专门安排高年资骨干对各级医务人员进行三基三严培训,举行三
基理论考试。
对于新分配来院的医师进行病历书写规范化培训，从病案书写的格式到每一项内容的内涵一一讲解，并针对日常质控工作中遇到的共性问题、典型问题、临床医师比较棘手的疑难问题重点讲解和点评。
同时通过积极参加各类病历评比等活动促进医务人员书写病历规范化和科学化。
定期对全院各级医务人员进行法律法规知识培训，使广大医务人员掌握与行业有关的法律法规，做到合法执业。
警示医务人员提高依法行医意识和自我保护意识，充分认识病历在医疗活动中的重要证据作用，规范病历书写，维护患者和自身的合法权益。
二、加强病历质量监控
我院建立医疗质量管理小组，每月定期进行病历质量检查。
一级是责任医师对病历的质控，即一旦出现问题病历，责任医师将被警告及受到相应处罚。
二级是由科室主任及护士长完成，护士长负责护理医疗质量，科室主任负责管理科内医疗质量。
三级质控由医院质量管理小组完成。
首先是建立了科学的病历质量考核制度，结合医院考核方案，按照标准考核到个人，对出现的问题病历进审查确认，并落实到绩效考核；不定时抽查在院或已归档的病案，发现问题后督促改进，对较严重问题予以一定的处罚；对经常出现病案质量问题的医生或病区采取诫勉谈话制度；不定期的开展病案书写培训。
三、严格奖惩制度
医疗质量管理小组对全院内运行病历和终末病案质控考核情况及时院长办公会通报，并以书面形式向全院进行反馈。
对存在较严重问题的病历先限期予以整改，并与病历书写医师进行沟通，共同探讨其在病历书写中出现的问题，今后将如何改正等，如同样的问题再犯将予以重罚。
病历考核结果作为科室工作绩效的重要指标进行考核，与经济效益挂钩。
强调上级医生及科室主任在病案管理中的地位，对出现的不合格病历承担连带责任。
为表扬优秀病历，促进医生写好病历，对优秀病历的奖励加大。
四、提高新农合对病历审核的作用
新农合也要参与病历控制，对于最后结算病历书写不合格及不完整的不予报销，督促各位医生整理好病历后再进行报销。
这样对病历质量起到间接的促进作用。
对于已报销的病历及时整理、登记、编号、分类归档，归档后存入病案室。
管理病历要做到“五防”、“四无”。
“五防”即“防丢失、防涂改、防伪造、防隐匿、防销毁”；“四无”即“无污、无损、无缺、无乱”。
并完善借阅、复印制度。
通过以上措施加强管理，，我院病案质量有了较明显的提高，总之，希望通过我们的工作从多方面加强管理，有效提高病历质量，最大限度发挥病历的内在价值，促进医疗质量提高。
医疗组长：王伟
2011年12月1日。