偏头痛的急性治疗—曲坦类药物

治疗方案思考
• 一项小的开放性实验表明围经期给予 sumatriptan25mgtid口服，取得了较好的 疗效。 • 麦角胺制剂对一些患者有效，但必须谨慎
用药，避免药源性反跳性头痛。
• 雌激素水平下降可以诱发月经相关性头痛这引起
人们对激素治疗的兴趣。围经期使用雌激素（雌
激素片最常用）对某些患者有用，推测是因为它 升高了雌激素水平。例如，雌激素片剂。0.051.0mg，在预期头痛前 1~2天用，连续用4-5天。这
欧立停 2011版中国偏头痛诊断治疗指南首选用药（A级推荐，Ⅰ级证据） 美国头痛联盟（USHC）《偏头痛循证指南》 （ 2000 ）Ⅰ级推荐 欧洲神经病协会联盟（ EFNS）《偏头痛药物治疗指南》 Ⅰ级推荐
欧立停苯甲酸利扎曲普坦片
高选择5-HT1B∕1D受体激动剂
• 偏头痛是一种反复发作的慢性脑血管病，
钙通道阻滞剂中最有效的氟桂利嗪作为预防性治疗药物，
儿童头痛缓解的远期效果好
包括记录患者的诱发因素（如饮食问题）、适当的睡眠卫
生，大概30%-40%这一组年龄的偏头痛患者可以缓解几年 到十年。
51例偏头痛患者疗效及满意度调查
• 入选病例
–从2011年2月到2011年11月共纳入在中山一院神经科门
诊就诊的偏头痛患者51例。 –男10例，女41例，年龄20~53岁。
–均符合国际头痛学会头痛国际分类第二版中偏头痛的
诊断标准。
• 使用修改的国外曲坦类药物治疗偏头痛满意度调
查问卷，对偏头痛患者进行面对面调查。
用药方法
• 治疗前1个月停用一切影响血小板聚集药和 止痛药。 • 患者在头痛发作开始时服欧力停（苯甲酸
• 52.9%（27/51）服药后偏头痛伴随症状消
失，机体恢复正常能力的患者比例为51.0% （26/51）。
• 在治疗有效的48例患者中48小时内头痛无
再次发作的患者比例为52.1%（25/48）。
患者使用曲坦后的不良反应及患者 对曲坦总体满意度调查结果
不良反应：
眩晕5.9%（3/51) 嗜睡5.9%（3/51） 疲劳虚弱2.0%（1/51) 口腔干燥2.0%（1/51） 以上不良反应程度较轻，且能自行缓解。 患者对苯甲酸利扎曲普坦治疗偏头痛急性发作 的总体满意度为47%。
常有帮助，如布洛芬400mgtid.一般在预期 头痛发作的前1~2天开始使用NSAIDs，因为 头痛最常发生在月经期前1~2天。
案例分析
• 月经相关性偏头痛
– 女性患者，28岁。 – 从12岁月经初潮开始严重头痛。 – 患者母亲亦有头痛，且头痛在绝经后“消失” 。 – 治疗
• 布洛芬，有一点疗效。 • 还用过乙酰水杨酸、咖啡因和布他比妥合剂治疗， 但用药后非常倦睡。
偏头痛机制之一
• 中脑导水管周围灰质(periaqueductal gray, PAG) 是中
枢内源性镇痛系统的核心部位，它通过下行抑制通路对痛
觉传入冲动进行调节，富含5-HT能神经元的中缝背核是 PAG下行抑制的主要中续站，而5-HT是中枢内源性镇痛系 统的主要神经递质。 • 研究证明，在正常情况下，PAG具有抑制三叉神经血管系 统的痛觉传入发挥镇痛的功能，当PAG功能异常时，PAG不 能有效抑制三叉神经血管系统伤害性刺激信息的上传而导 致传入冲动增加，最终出现头痛。
提出的问题
你考虑诊断什么？ 这个患者选择什么治疗？ 关于口服避孕药，你给她什么建议？ 妊娠、哺乳、绝经和麦角替代治疗（ERT) 对她的头痛可能会造成什么影响？
诊断
• 该患者考虑诊断为偏头痛，女性激素的正 常生理波动对偏头痛的病程有显著影响。 当头痛与月经周期有关时，常发生在月经 期的第1～2天。这时，雌激素水平下降， 中枢神经系统对内源性阿片类物质的敏感 性改变，循环前列腺素水平增加。
利扎曲普坦片）5mg，观察期间不服用其他 治疗偏头痛的药物。
观察指标
效能参数：患者服药后2小时内头痛消失或 头痛缓解的比例、患者偏头痛伴随症状的消
失、机体功能恢复正常和 48小时内头痛有无
再次发作的比例； 患者服药后的不良反应 患者对治疗效果的满意程度
疗效结论
• 37.3%（19/51）服药后2h头痛消失，64.4% （29/51）2h内缓解，3例无效。
第 4~6次发作：曲坦类药物 单次发作期间的阶梯式治疗 每次发作：乙酰水杨酸 必要时：曲坦类药物
轻度发作：乙酰水杨酸（ASA)
重度发作：曲坦类药物
阶梯式治疗和分层治疗的疗效比较 （DISC研究）
头痛消失 多次发作的阶梯式治疗（n=271) 40.6%
单次发作期间的阶梯式治疗（n=285）
36.4%
提出的问题
本例患者的诊断是什么？
你认为头痛为什么会加重？
你还需要了解患者的其他信息么？ 你将如何控制患者的头痛？ 你建议开始用什么特俗治疗？
诊断
• 这个12岁女孩的 病史符合国际头痛协会（ HIS） 的偏头痛诊断标准。6个月的偏头痛病史，头痛通
常持续2-3小时。HIS诊断标准对儿童（特别是对
15岁以下2）作了一些调整，头痛可以在2-48小时
本课题结论
• 对51位偏头痛患者进行的调查结果显示，
采用苯甲酸利扎曲普坦治疗偏头痛急性发 作起效快，可以缩短病程，缓解头痛症状 的持续时间长，效果明显。
总结
• 欧立停对青少年偏头痛治疗有效安全 • 欧立停对经期性偏头痛治疗有效安全 • 欧立停在门诊治疗中有效安全，患者满意 度高
偏头痛诱因
皮层功能异常
脑干特定神经元 功能异常
先兆
皮层扩散性抑制
三叉神经血管系统激活 神经源性炎症
偏头痛
中枢致敏
偏头痛重要的神经递质——5-HT
• 5-HT是偏头痛重要的神经递质，三叉神经血管系 统突触前纤维及突触后血管壁上都有5-HT受体的
表达。
• 5-HT在偏头痛的发作过程中对血管的舒缩功能起 到关键的作用，发作初始由于精神紧张、饥饿或
不等。本患者还有双额侧头痛综合征，这是儿童
常见的症状。患者患有丧失活动能力的搏动性头
痛，是HIS偏头痛诊断标准中的必要标准之一。儿
童经常有畏光而没有厌声。
诊断
• 当患者头痛少于4个月或年龄小于12岁，要注意
中枢神经系统肿瘤的特征之一就是能使人痛醒 。这一年龄组和更小年龄组的后颅凹病变发生 率较高。无论何时遇到有枕部头痛综合征病史
等血管活性肽的释放及抑制血浆蛋白渗出；
• 作用于脑干的5-HT1b/1d/1f受体，抑制中枢伤害 性感受神经元的兴奋，阻止痛觉信号从血管传导
到脑干的二级感觉神经元。
偏头痛治疗药物的选择策略（猜猜 看，哪个方案较好？）
阶梯式治疗 分层治疗
多次发作的阶梯式治疗 第 1~3次发作：乙酰水杨酸 （ ASA）
选择性的5-HT1B/1D/1F受体激动剂
• 曲坦类药物为选百度文库性的5-HT1B/1D/1F受体 激动剂，能有效控制偏头痛的急性发作， 此类药物已成为治疗偏头痛急性发作最有 效的一线药物。
曲坦类药物治疗偏头痛的作用机制
• 激动颅内血管上的 5-HT1b受体引起血管收缩，主 要是脑膜中动脉的收缩；
• 激动三叉神经纤维末梢突触前膜上的5-HT1d/1f受 体，抑制神经源性炎症反应，包括抑制 CGRP、SP
种用法的耐受性一般较好，但有潜在的月经周期
崩溃。一旦出现月经周期的不可预测性使治疗难 以继续。
治疗
• 本例选用曲坦治疗后，头痛得到良好 的控制，病人形容其为“神药”。
案例分析
• 青少年偏头痛的治疗
–女性患者，12岁。 –一般检查正常。 –有6个月的发作性头痛病史，每月发作两次。 –每次头痛发作时从双额开始，1-2小时后变成 丧失活动能力的搏动性头痛。 –有恶心和畏光。 –双亲均有偏头痛家族史。 –开始曾用对乙酰氨基酚和布洛芬，但效果不大
严重影响患者生活及工作， 已被世界卫生 组织（WHO）看作是，类同于痴呆,四肢瘫 痪和严重的致残的慢性疾病。
偏头痛症状
• 如果症状没有自行消失，又没能及时 服药，很快就会感到一阵阵来势凶猛 的头痛，额头像是受了猛烈击打，
• 急性头痛时，药物的过度使用（MO）是 导致偏头痛慢性转化的重要且可干预的 危险因素[过度使用性头痛，MOH]。
场上的主流产品
• 08 年由湖北华源药业生产并率先在中国境内上市，商
品名欧立停。
案例分享及疗效观察
• 特殊人群偏头痛的治疗
–12岁女患者 –28岁女患者
• 门诊51例偏头痛患者疗效及满意度调查
治疗方案思考
• 月经周期是规则的，则可以试用针对月经 相关性头痛的特异性治疗方案。 • 用一个疗程的非甾体抗炎药（NSAIDs)将非
摄食高酪胺含量食物，5-HT过多可引起血管收缩
而出现视觉、感觉异常等先兆。如5-HT含量下降
，使血管扩张而出现头痛。
5-HT受体亚型
• 5-HT受体根据功能。结构和信号传导特性 分为7大家族（共14种亚型）： • 5-HT1（ 5-HT1A、 5-HT1B、 5-HT1D、 5HT1E、 5-HT1F) • 5-HT2(5-HT2A、 5-HT2B、 5-HT2C) • 5-HT3 • 5-HT4 • 5-HT5(5-HT5A、 5-HT5B)
的患者，特别是头痛程度逐渐加重和头痛病史 短的（如小于4个月）患者，必须排除后颅凹肿 瘤。
治疗思考
5-HT1激动剂有时会使这些病人受益匪浅。舒马曲坦每片
25mg的效果非常显著，可以在1-2小时内减轻头痛症状。
其他预防性治疗（如三环类抗抑郁药）的使用要谨慎，因
为三环类抗抑郁药有潜在的心脏副作用
分层治疗（n=297)
52.7%
伴随偏头痛发病机理进展的曲坦类药物的研究历史
• 20世纪50年代发现5-HT及亚型和偏头痛有关 • 80年代末研制成功第一个曲坦类药物——舒马普坦 • 93年舒马普坦在美国上市 • 98年美国默克公司研制的第二代曲普坦类药物苯甲酸
利扎曲普坦片被FDA批准上市，成为治疗偏头痛国际市