门急诊电子病历模板

****医院门、急诊病历（模板）

姓名：性别：出生日期：

就诊日期：（具体到分钟）

科别：类别：（初诊、复诊）

主诉：（初诊--病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。此括号内为提示内容，书写时请删除。）（复诊--是指促使患者复诊的主要症状或体征。此括号内为提示内容，书写时请删除。）

现病史：（初诊--须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程--包括他院诊治情况及疗效；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有所需的鉴别诊断内容。此括号内为提示内容，书写时请删除。）（复诊--须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果，重要检查结果，不能明确诊断的需有鉴别诊断内容。此括号内为提示内容，书写时请删除。）

既往史：（初诊--记录重要或与本次诊断相关的既往史；及与疾病相关的个人史、婚育史、家族史。此括号内为提示内容，书写时请删除。）（复诊--无需既往史。此括号内为提示内容，书写时请删除。）

体格检查

T：℃ P：次/分 R：次/分 Bp： / mmHg

（初诊--须记录阳性体征和必要的阴性体征；须记录与

本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。此括号内为提示

内容，书写时请删除。）（复诊--须记录初诊阳性体征的复查

及新的阳性体征; 须记录与本次疾病相关的生命体征情况、

一般情况。此括号内为提示内容，书写时请删除。）

辅助检查：（初诊--须记录与本次疾病相关的辅助检查。

此括号内为提示内容，书写时请删除。）（复诊--是指复诊时

的主要检查及其结果。此括号内为提示内容，书写时请删除。）

诊断：（诊断用语规范；对待查病历应列出可能性较大

的诊断。此括号内为提示内容，书写时请删除。）

治疗意见：（处理与诊断相关；记录所开各种辅助检查

项目；药品应记药名、剂量、总量、用法；建议休息的时间

及复诊时间；病假应记录在病历上；记录向病人交代的重要

注意事项；患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，

如患者拒绝签字，应当注明。抢救记录书写内容及要求按照

住院病历抢救记录书写内容及要求执行。此括号内为提示内容，书写时请删除。）

医师签名：（医生须签全名并盖章。

此括号内为提示内容，书写时请删除。）