护理文书质量PDCA

护理文书质量P D C A Prepared on 22 November 2020

新余市人民医院妇科持续质量改进（ＰＤＣＡ）记录表

科室名称 妇科

质量管理年

份 2015年9月01日

编号

质量管 理主题 加强护理文书书写质量

预期目标 护理文书书写正确率为100％

监测目标

时间 2015年8月01日 2015年9月01日 结果

护理文书书写不规范

护理文书质量提高

问题叙述 护理文书存在的主要问题，如字迹潦草难以辨认，未按规定及时完成病历，体温单漏项严重，比如测量体温次数缺少，大小便次数漏项，药物试敏结果，血压，手术时间未及时记录；医嘱单中执行人漏签名以及签字不清晰等 原因分析

护理文书质量低

输血记录单填写不漏评估人签

填写不完整漏项

漏入院时

制度执行不好

流程不严格

工作检查不够

责任心欠

对标准了解不

护士认知

评估单、输血发烧病人漏复试或降

药敏结果未及时记录

转入、新病人漏血压、体重

漏写大便次数

手术时间未及时记录

医嘱单

体温单

呼吸写错行或漏

引流量记录时间未更

医生打印不及时

医嘱护士、医生漏签

已回的特殊检查仍用铅笔

抽血漏签名医生重