医疗机构服务品质(下)
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工作职责
制订医院医疗质量管理制度并组织实施； 开展医院医疗质量监测（逐步信息化）、预警、分析、考核(流程和标准)、评估及反馈，定期
报告； 制订医院医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施； 建立医院医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范培训制度，制订培训
计划并监督实施； 制订医院临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施；
医疗质量基础指标
住院/门诊病历 优良/合格率
医技检查申请单/报告单书写 合格率
会诊申请单/记录单书写合格 率
处方合格率
环境、设备质量指标
信息资源质量指标
医疗质量环节指标
每床平均收治疑难危重病例数、门诊收治待诊率、及时检查/治疗执行率，抗生素使用率、 治疗方案错误发生率、标本采集合格率、物理诊断与仪器设备检查符合率、入出院诊断符 合率（%）、术前诊断与病理结果符合率、误诊率、漏诊率、诊断困难发生率、入院3日确 诊率、无菌手术甲级愈合率（%）、医院感染发生率、医疗护理差错发生率、投诉率
人员数量
独立血透中心
2名执业医师，至少1名具肾脏病学中级 以上职称
每台血液透析机至少 配备0.4名护士
至少1名技师
人员资质
资格证 执业证：医生、护士 职称证书：药师、其他卫生专业技术人员 上岗证： 大型设备——彩超、CT、MRI 实验室——分子生物学、HIV初筛操作人员、病原微生物实验室生物安全、高压消毒灭菌上岗证
知行合一
从优秀迈向卓越 稳定发展进步 以患者为中心
谢谢
药物不良反应、药品损害事件、医疗器械不良事件发生率
医疗质量终末指标
治愈率、好转率、死亡率、术后病死率、 转诊率、危重病人抢救成功率、 医疗事故发生率、医疗纠纷发生率 30天再入院率、 患者满意度指标......
医疗服务效率指标
门诊诊疗人次、体检人次、出院人次、手术台次、介入治疗例次、年麻醉数量、年内镜检查数量、 年血透人次（区分透析和滤过）、病床使用率（%）、病床周转次数、平均住院日（天）、门诊 均次费用、体检均次费用、平均住院费用（元）、药占比、耗材占比、检查占比、检验占比。 医院收治排名前十位主要病种及诊治量； 手术量排名前十的手术名称及手术量......
预案等
质 量 管 理 部 门
其 他 职 能 部 门
药 剂 科
医 学 影 像 科
检 验 科
健 康 管 理 部
全 科 医 学 部
医 学口康 美腔复 容科科 科
麻 醉 科
妇 产 科
骨 科
普 外 科
心 内 科
肿 瘤 介 入
神 经 内 科
肾 内 科
消 化 科
医院医疗质量管理部门
部门职责：医院医疗质量的日常管理工作
组长：科主任 工作职责
各科室医疗质量管理工作小组 日常具体工作：专人负责
建立健全诊疗常规、临床路径、单病种管理指标、标准操作流程、质控指标、标准和质量管 理要求等——医疗质量管理委员会备案
制订并实施科室医疗质量管理制度——同上 制定并实施本科室体现持续改善质量控制实施方案—— 同上
1. 医疗质量分析、评估； 2.薄弱环节整改； 3.科室人员的培训、宣传和教育。 上报医疗质量管理数据和信息
品管圈
27
管理工具简介——鱼骨分析法
01 通过头脑风暴罗列问题原因
02 并将它们与特性值一起，按关联性整 理
03 形成层次分明、条理清楚，状 如鱼骨的分析框架
品质结果 +
Avedis Donabedian
医疗服务品质指标体系
医疗质量基础指标 医疗质量终末指标
医疗质量环节指标 医疗服务效率指标
30
07 鼻、咽喉内镜诊疗
08 白内障超声乳化 ——列入上海市限制临床应用医疗技术目录
乙类大型医用设备 配置标准
大型医用设备
申请主管部门：新区卫计委 申请 评审 准许配置
医疗器械产品生产许可证 医疗器械产品经营许可证 医疗器械产品销售注册证
高值耗材条形码 设备强检
设备耗材
系统整体管理 思想
以HRP为代表的信息技 术
纷
5 职业暴
露
8 治安事
件
6 信息故
障
9 现场急
救
讨论
制订
演练
修正
医疗服务品质的持续改善 医疗质量管理 医疗安全管理 满意度的管理 质量管理思想 管理工具简介
医院医疗质量管理体系
医疗质量管理委员会
主任委员：君康医院院领导
成员：职能部门、临床、药学、医技科室负责人
制定规则：确认制度、规范、标准、流程 、应急
值班交接班制 度
疑难病例 讨论制度
急危重患者抢 救制度
术前讨论 制度
死亡病例 讨论制度
查对 制度
手术安全 核查制度
手术分级 管理制度
新技术新项目 危急值报告制
准入制度
度
病历管理 制度
抗菌药物分级 管理制度
临床用血 审核制度
信息安全 管理制度
17
应急预案
1 停电
2 停水
3 失火
4 院感爆
发
7 医疗纠
医疗服务品质持续改善
医院医疗质量 管理部门门
协商、协调、备案、培训 检查、评价、反馈、督促
科室医疗质量 管理工作小组
医疗安全管理
安
患
工作
全
者
人员
医疗事故、医疗缺陷、医院感染爆发、废弃物污染、医务人员职业暴露、 空气噪声污染、电灼伤、 烧伤、紫外线、激光电离辐射伤害、化疗药物伤害、心理健康受损、跌倒、药品不良反应、药品损 害事件和医疗器械不良事件等。
C
信息系统供水
电
气
Байду номын сангаас
医废处理
......
完整、合理的制度体系 ①诊疗常规、临床路径、单病种、标准操作流程、各专业质控指标、标准和质量管理 要求等 ②各类医疗质量安全管理制度、规范、标准和指南、各种应急预案等
不断修订、持续完善
7
一般医疗机构 卫技人员与开放床位比不低于1.5:1 床护比：不低于0.4:1 护理人员占卫技人员总人数≥50% 卫技人员占全院总人数≥70%
建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告等制度； 鼓励科室和医务人员主动上报不良事件； 建立报告流程、报告表格，要监测、预警、分析、评估、反馈及报告。
满意度的管理 核心思想：采集客户信息、意见、建议和要求，深入分析，为患者提供更好的服务，为医 院培养优质客户群。
具体形式：院长信箱、专线电话、电子邮件、问卷调查等多种机制或渠道
药品配备
供水供热
保障措施
双路供电
信息设备
良好膳食
气体负压
医废处置
品质管理制度框架
诊疗常规、临床路径、单病种管理指标、 标准操作流程。 质控指标、标准和质量管理要求等。
医疗质量安全管理制度、规范、标准、指南、各种应急预案等。
医疗质量安全管理十八项核心制度
首诊负责 制度
三级查房 制度
会诊 制度
分级护理 制度
医疗机构服务品质(下)
有形与无形 有形的服务
无形的服务
品质结果 +
Avedis Donabedian
主要内容
一
服务架构包含要素
二
服务过程持续改善
哪些要素
人财物的高效合理配置 完整、合理的制度体系
A
人员数量 人员资质 技术能力 ......
人财物合理配置
B
医疗设备 器械耗材 必备药品 ......
人员资质
培训合格证： 医师、护士、水处理技师——血液透析 医生、药师、护士——麻醉和精神药品使用知识和规范化管理 操作证：电工（低压、高压）、电梯 健康证：药师、餐饮服务人员
——专业技术能力的要求
01 消化内镜诊疗 03 关节镜诊疗 05 口腔种植诊疗
技术能力 02 普外内镜诊疗 04 妇科内镜诊疗 06 吻合器痔上黏膜环切
主动管理：让客户主动表达不满、抱怨或意见。将顾客不满转换成驱动医院前进的动力。
01 Plan 计划 02 Do 执行 03 Check 检查 04 Action 处理
质量管理思想
管理工具简介-品管圈
由相同、相近或互补工作场所的 人自动组成的小圈团体，全体合 作、集思广益，按一定程序，使 用一些直观图表，来解决工作现 场、管理等方面所发生的问题。
制订医院医疗质量管理制度并组织实施； 开展医院医疗质量监测（逐步信息化）、预警、分析、考核(流程和标准)、评估及反馈，定期
报告； 制订医院医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施； 建立医院医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范培训制度，制订培训
计划并监督实施； 制订医院临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施；
医疗质量基础指标
住院/门诊病历 优良/合格率
医技检查申请单/报告单书写 合格率
会诊申请单/记录单书写合格 率
处方合格率
环境、设备质量指标
信息资源质量指标
医疗质量环节指标
每床平均收治疑难危重病例数、门诊收治待诊率、及时检查/治疗执行率，抗生素使用率、 治疗方案错误发生率、标本采集合格率、物理诊断与仪器设备检查符合率、入出院诊断符 合率（%）、术前诊断与病理结果符合率、误诊率、漏诊率、诊断困难发生率、入院3日确 诊率、无菌手术甲级愈合率（%）、医院感染发生率、医疗护理差错发生率、投诉率
人员数量
独立血透中心
2名执业医师，至少1名具肾脏病学中级 以上职称
每台血液透析机至少 配备0.4名护士
至少1名技师
人员资质
资格证 执业证：医生、护士 职称证书：药师、其他卫生专业技术人员 上岗证： 大型设备——彩超、CT、MRI 实验室——分子生物学、HIV初筛操作人员、病原微生物实验室生物安全、高压消毒灭菌上岗证
知行合一
从优秀迈向卓越 稳定发展进步 以患者为中心
谢谢
药物不良反应、药品损害事件、医疗器械不良事件发生率
医疗质量终末指标
治愈率、好转率、死亡率、术后病死率、 转诊率、危重病人抢救成功率、 医疗事故发生率、医疗纠纷发生率 30天再入院率、 患者满意度指标......
医疗服务效率指标
门诊诊疗人次、体检人次、出院人次、手术台次、介入治疗例次、年麻醉数量、年内镜检查数量、 年血透人次（区分透析和滤过）、病床使用率（%）、病床周转次数、平均住院日（天）、门诊 均次费用、体检均次费用、平均住院费用（元）、药占比、耗材占比、检查占比、检验占比。 医院收治排名前十位主要病种及诊治量； 手术量排名前十的手术名称及手术量......
预案等
质 量 管 理 部 门
其 他 职 能 部 门
药 剂 科
医 学 影 像 科
检 验 科
健 康 管 理 部
全 科 医 学 部
医 学口康 美腔复 容科科 科
麻 醉 科
妇 产 科
骨 科
普 外 科
心 内 科
肿 瘤 介 入
神 经 内 科
肾 内 科
消 化 科
医院医疗质量管理部门
部门职责：医院医疗质量的日常管理工作
组长：科主任 工作职责
各科室医疗质量管理工作小组 日常具体工作：专人负责
建立健全诊疗常规、临床路径、单病种管理指标、标准操作流程、质控指标、标准和质量管 理要求等——医疗质量管理委员会备案
制订并实施科室医疗质量管理制度——同上 制定并实施本科室体现持续改善质量控制实施方案—— 同上
1. 医疗质量分析、评估； 2.薄弱环节整改； 3.科室人员的培训、宣传和教育。 上报医疗质量管理数据和信息
品管圈
27
管理工具简介——鱼骨分析法
01 通过头脑风暴罗列问题原因
02 并将它们与特性值一起，按关联性整 理
03 形成层次分明、条理清楚，状 如鱼骨的分析框架
品质结果 +
Avedis Donabedian
医疗服务品质指标体系
医疗质量基础指标 医疗质量终末指标
医疗质量环节指标 医疗服务效率指标
30
07 鼻、咽喉内镜诊疗
08 白内障超声乳化 ——列入上海市限制临床应用医疗技术目录
乙类大型医用设备 配置标准
大型医用设备
申请主管部门：新区卫计委 申请 评审 准许配置
医疗器械产品生产许可证 医疗器械产品经营许可证 医疗器械产品销售注册证
高值耗材条形码 设备强检
设备耗材
系统整体管理 思想
以HRP为代表的信息技 术
纷
5 职业暴
露
8 治安事
件
6 信息故
障
9 现场急
救
讨论
制订
演练
修正
医疗服务品质的持续改善 医疗质量管理 医疗安全管理 满意度的管理 质量管理思想 管理工具简介
医院医疗质量管理体系
医疗质量管理委员会
主任委员：君康医院院领导
成员：职能部门、临床、药学、医技科室负责人
制定规则：确认制度、规范、标准、流程 、应急
值班交接班制 度
疑难病例 讨论制度
急危重患者抢 救制度
术前讨论 制度
死亡病例 讨论制度
查对 制度
手术安全 核查制度
手术分级 管理制度
新技术新项目 危急值报告制
准入制度
度
病历管理 制度
抗菌药物分级 管理制度
临床用血 审核制度
信息安全 管理制度
17
应急预案
1 停电
2 停水
3 失火
4 院感爆
发
7 医疗纠
医疗服务品质持续改善
医院医疗质量 管理部门门
协商、协调、备案、培训 检查、评价、反馈、督促
科室医疗质量 管理工作小组
医疗安全管理
安
患
工作
全
者
人员
医疗事故、医疗缺陷、医院感染爆发、废弃物污染、医务人员职业暴露、 空气噪声污染、电灼伤、 烧伤、紫外线、激光电离辐射伤害、化疗药物伤害、心理健康受损、跌倒、药品不良反应、药品损 害事件和医疗器械不良事件等。
C
信息系统供水
电
气
Байду номын сангаас
医废处理
......
完整、合理的制度体系 ①诊疗常规、临床路径、单病种、标准操作流程、各专业质控指标、标准和质量管理 要求等 ②各类医疗质量安全管理制度、规范、标准和指南、各种应急预案等
不断修订、持续完善
7
一般医疗机构 卫技人员与开放床位比不低于1.5:1 床护比：不低于0.4:1 护理人员占卫技人员总人数≥50% 卫技人员占全院总人数≥70%
建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告等制度； 鼓励科室和医务人员主动上报不良事件； 建立报告流程、报告表格，要监测、预警、分析、评估、反馈及报告。
满意度的管理 核心思想：采集客户信息、意见、建议和要求，深入分析，为患者提供更好的服务，为医 院培养优质客户群。
具体形式：院长信箱、专线电话、电子邮件、问卷调查等多种机制或渠道
药品配备
供水供热
保障措施
双路供电
信息设备
良好膳食
气体负压
医废处置
品质管理制度框架
诊疗常规、临床路径、单病种管理指标、 标准操作流程。 质控指标、标准和质量管理要求等。
医疗质量安全管理制度、规范、标准、指南、各种应急预案等。
医疗质量安全管理十八项核心制度
首诊负责 制度
三级查房 制度
会诊 制度
分级护理 制度
医疗机构服务品质(下)
有形与无形 有形的服务
无形的服务
品质结果 +
Avedis Donabedian
主要内容
一
服务架构包含要素
二
服务过程持续改善
哪些要素
人财物的高效合理配置 完整、合理的制度体系
A
人员数量 人员资质 技术能力 ......
人财物合理配置
B
医疗设备 器械耗材 必备药品 ......
人员资质
培训合格证： 医师、护士、水处理技师——血液透析 医生、药师、护士——麻醉和精神药品使用知识和规范化管理 操作证：电工（低压、高压）、电梯 健康证：药师、餐饮服务人员
——专业技术能力的要求
01 消化内镜诊疗 03 关节镜诊疗 05 口腔种植诊疗
技术能力 02 普外内镜诊疗 04 妇科内镜诊疗 06 吻合器痔上黏膜环切
主动管理：让客户主动表达不满、抱怨或意见。将顾客不满转换成驱动医院前进的动力。
01 Plan 计划 02 Do 执行 03 Check 检查 04 Action 处理
质量管理思想
管理工具简介-品管圈
由相同、相近或互补工作场所的 人自动组成的小圈团体，全体合 作、集思广益，按一定程序，使 用一些直观图表，来解决工作现 场、管理等方面所发生的问题。