继发性闭经
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17
诊断
• 病史 • 体格检查 智力 身高 体脂量状态 第二性征发
育状况 有无发育畸形 有无甲状腺肿大 溢乳 皮肤色泽 毛发分布 嗅觉等 • 妇科检查
18
诊断
• 辅助检查
第一步
• 孕激素实验 检测内源性雌激素水平及生殖通道的 功能状态
药物
黄体酮针剂
药量
时间
20mg/次，1次/天，肌注
5天
醋酸甲羟孕酮
• 雄激素不敏感综合症 染色体核型 46 XY,性腺为睾丸，
雄激素水平男性水平，由于雄激素受体不敏感，使男性内 外生殖器发育异常，分为完全性和不完全性，完全性外生 殖器女性型，发育幼稚，无阴毛；不完全性，外生殖器性 别不清，可有阴毛腋毛。
13
• 宫腔粘连 反复人流术后 刮宫 放疗 子宫内膜 结核 导致子宫内膜无反应或者子宫内膜破 坏
10mg/次，1次/天，口服
8-10天
地屈孕酮
10mg/次，1次/天，口服
10天
微粒化黄体酮
200mg/次，1次/天，口服（睡前） 10天
19
• 孕激素实验阳性 撤退性出血 （停药后2-7天） 说明下生殖道通畅，子宫对内源性雌激素反 应良好，存在内源性雌激素分泌，但下丘 脑-垂体-卵巢功能减退，如PRL及TSH正常， 则无需再检查 孕激素实验最晚为14天无出血证实为阴性
14
• 下生殖道发育异常性闭经 • 宫颈闭锁 • 阴道闭锁 • 阴道横隔 • 处女膜闭锁
15
其他原因
• 雄激素升高的疾病 ➢PCOS ➢分泌雄激素的卵巢肿瘤 ➢卵泡膜细胞增殖症 ➢CAH 21-羟化酶和11B羟化酶
16
• 甲状腺疾病 ➢桥本病 、Graves病 所致的甲亢或甲减，抑
制GnRH，或者交叉的免疫的免疫反应破坏 卵巢组织
≤700ng/dL(1.9µmol/L)
考虑高雄激素慢性无排卵a
＞700ng/dL
11
• 卵巢早衰 女性40岁之前的卵巢功能下降，伴雌
激素下降症状 ，FSH明显升高，>40u/l 遗传因素、创伤、免疫因素、病毒感染，特发性
12
子宫性下生殖道发育异常性闭经
• 子宫性闭经 • 原发性
• 苗勒管发育异常综合症（MRKH综合征) 卵巢发育正常，但 由于胎儿期双侧 副中肾管形成的子宫段位融合导致先天无 子宫，或者副中肾管形成的子宫段位融合后停ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ发育，子 宫极小，常伴泌尿道畸形
闭经
1
定义
• .原发性闭经：年龄＞ 14岁，第二性征未发 育；或者年龄＞16岁，第二性征已发育， 月经还未来潮。
• 继发性闭经：正常月经周期建立后，月经 停止6个月以上，或按自身原有月经周期停 止3个周期以上。
2
分类
• 按生殖轴病变和功能失调部位分 ➢下丘脑性闭经 ➢垂体性闭经 ➢卵巢性闭经 ➢子宫性闭经 ➢子宫性下生殖道发育异常性闭经
➢ 染色体检查（高Gn性闭经及性分化异常者 ）
23
高雄激素血症闭经的实验室诊断
实验室结果
相关病因
血睾酮(正常：20～80ng/dL[0.7～2.8nmol/L])
≤200ng/dL(6.9nmol/L)
考虑高雄激素持续性无排卵a
＞200ng/dL
考虑分泌雄激素性肿瘤
血硫酸脱氢表雄酮(正常：250～300ng/dL[0.7～0.8µmol/L])
• 先天性垂体病变 单一的垂体Gn功能低下 垂体生长激素
缺乏
• Sheehan综合征
9
卵巢性闭经
• 先天性性腺发育不全 ➢染色体异常 Turner综合征 ➢染色体正常型 单纯性腺发育不全 可能与染
色体基因缺陷有关
10
• 酶缺陷 ➢17羟化酶或者芳香化酶缺陷，雌激素低，
FSH升高，患者卵巢内有许多始基卵泡和窦 前卵泡和极少数小窦腔卵泡，原发闭经， 性幼稚
22
• 第三步
• 雌激素实验阳性，须行性激素测定 • 须在雌激素试验2周后进行
FSH、LH ➢ FSH>40IU/L(相隔一月，两次以上) →卵巢功能衰竭； ➢ FSH>20IU/L →卵巢功能减退 ➢ LH<5IU/L或者正常→病变环节在下丘脑或者垂体
其它激素的测定 ➢ 胰岛素、雄激素(T、DHEAS)、孕酮和17-羟孕酮
3
• WHO分类 ➢Ⅰ型 无内源性雌激素生成，FSH水平正常或
低下，PRL正常，无下丘脑-垂体器质性病变 证据 ➢Ⅱ型 有内源性雌激素生成， FSH水平正常， PRL正常 ➢Ⅲ型 FSH水平升高，提示卵巢功能衰竭
4
下丘脑性闭经
• 下丘脑合成和分泌GnRH缺陷或者下降导致 Gn，即LH和FSH下降，特别是LH分泌功能低 下，属低Gn性闭经
7
药物性闭经
• 抑制中枢或者下丘脑的药物 ➢抗精神病药物 ➢抗抑郁药物 ➢避孕药 ➢胃复安 ➢鸦片
8
垂体性闭经
• 垂体肿瘤 PRL瘤最多见 • 空泡蝶鞍 充满脑脊液的蛛网膜下腔向垂体窝延伸，压
迫腺垂体，使下丘脑分泌的GnRH和多巴胺沿垂体门脉循 环向垂体的转运受阻，导致闭经，可伴PRL的升高和溢乳
➢ 功能性闭经 应激因素所致，治疗及时可恢复 ➢ 基因缺陷和器质性闭经 ➢ 药物性闭经
5
功能性闭经
• 应激性闭经 精神打击 环境改变所致的内源性阿片类物
质、多巴胺和ACTH释放激素水平应激性升高，抑制GnRH 的分泌
• 运动性闭经 运动员 与心理、应激反应程度，体脂下
降程度有关 体质量下降10-15%，体脂下降30%即可出现
• 如小量点滴出血，说明内源性雌激素处于 临界水平，应严密随访，因会进展为孕激 素阴性结果，需进一步检查
20
• 特殊情况 ➢体内存在雌激素分泌，孕激素实验阴性，
原因为子宫内膜蜕膜化反应，一种情况无 排卵性高雄激素血症引起（如 PCOS）,另一 种肾上腺特异酶缺陷所致的高孕激素血症 引起
21
• 第二步 雌激素试验（足够量雌激素后加用孕激素） ➢有撤退性流血 → 排除子宫及下生殖道病变， 体内缺乏内源性雌激素分泌 ➢无撤退性流血 → 确定子宫及下生殖道病变 性闭经（少见，往往妇科检查可查到，如 查到，可不行第二步检查）
• 神经性厌食症所致闭经 过度节食，体质量过度下
降，多种内分泌激素水平下降，LH、FSH、ACTH水平均下 降
• 营养相关性闭经 慢性消耗 肠道疾病 营养不良
6
基因缺陷和器质性闭经
• 基因缺陷性闭经 Kallmann综合征（伴嗅觉障 碍） 特发性低Gn性综合征
• 器质性闭经 下丘脑肿瘤 创伤 炎症 化疗
诊断
• 病史 • 体格检查 智力 身高 体脂量状态 第二性征发
育状况 有无发育畸形 有无甲状腺肿大 溢乳 皮肤色泽 毛发分布 嗅觉等 • 妇科检查
18
诊断
• 辅助检查
第一步
• 孕激素实验 检测内源性雌激素水平及生殖通道的 功能状态
药物
黄体酮针剂
药量
时间
20mg/次，1次/天，肌注
5天
醋酸甲羟孕酮
• 雄激素不敏感综合症 染色体核型 46 XY,性腺为睾丸，
雄激素水平男性水平，由于雄激素受体不敏感，使男性内 外生殖器发育异常，分为完全性和不完全性，完全性外生 殖器女性型，发育幼稚，无阴毛；不完全性，外生殖器性 别不清，可有阴毛腋毛。
13
• 宫腔粘连 反复人流术后 刮宫 放疗 子宫内膜 结核 导致子宫内膜无反应或者子宫内膜破 坏
10mg/次，1次/天，口服
8-10天
地屈孕酮
10mg/次，1次/天，口服
10天
微粒化黄体酮
200mg/次，1次/天，口服（睡前） 10天
19
• 孕激素实验阳性 撤退性出血 （停药后2-7天） 说明下生殖道通畅，子宫对内源性雌激素反 应良好，存在内源性雌激素分泌，但下丘 脑-垂体-卵巢功能减退，如PRL及TSH正常， 则无需再检查 孕激素实验最晚为14天无出血证实为阴性
14
• 下生殖道发育异常性闭经 • 宫颈闭锁 • 阴道闭锁 • 阴道横隔 • 处女膜闭锁
15
其他原因
• 雄激素升高的疾病 ➢PCOS ➢分泌雄激素的卵巢肿瘤 ➢卵泡膜细胞增殖症 ➢CAH 21-羟化酶和11B羟化酶
16
• 甲状腺疾病 ➢桥本病 、Graves病 所致的甲亢或甲减，抑
制GnRH，或者交叉的免疫的免疫反应破坏 卵巢组织
≤700ng/dL(1.9µmol/L)
考虑高雄激素慢性无排卵a
＞700ng/dL
11
• 卵巢早衰 女性40岁之前的卵巢功能下降，伴雌
激素下降症状 ，FSH明显升高，>40u/l 遗传因素、创伤、免疫因素、病毒感染，特发性
12
子宫性下生殖道发育异常性闭经
• 子宫性闭经 • 原发性
• 苗勒管发育异常综合症（MRKH综合征) 卵巢发育正常，但 由于胎儿期双侧 副中肾管形成的子宫段位融合导致先天无 子宫，或者副中肾管形成的子宫段位融合后停ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ发育，子 宫极小，常伴泌尿道畸形
闭经
1
定义
• .原发性闭经：年龄＞ 14岁，第二性征未发 育；或者年龄＞16岁，第二性征已发育， 月经还未来潮。
• 继发性闭经：正常月经周期建立后，月经 停止6个月以上，或按自身原有月经周期停 止3个周期以上。
2
分类
• 按生殖轴病变和功能失调部位分 ➢下丘脑性闭经 ➢垂体性闭经 ➢卵巢性闭经 ➢子宫性闭经 ➢子宫性下生殖道发育异常性闭经
➢ 染色体检查（高Gn性闭经及性分化异常者 ）
23
高雄激素血症闭经的实验室诊断
实验室结果
相关病因
血睾酮(正常：20～80ng/dL[0.7～2.8nmol/L])
≤200ng/dL(6.9nmol/L)
考虑高雄激素持续性无排卵a
＞200ng/dL
考虑分泌雄激素性肿瘤
血硫酸脱氢表雄酮(正常：250～300ng/dL[0.7～0.8µmol/L])
• 先天性垂体病变 单一的垂体Gn功能低下 垂体生长激素
缺乏
• Sheehan综合征
9
卵巢性闭经
• 先天性性腺发育不全 ➢染色体异常 Turner综合征 ➢染色体正常型 单纯性腺发育不全 可能与染
色体基因缺陷有关
10
• 酶缺陷 ➢17羟化酶或者芳香化酶缺陷，雌激素低，
FSH升高，患者卵巢内有许多始基卵泡和窦 前卵泡和极少数小窦腔卵泡，原发闭经， 性幼稚
22
• 第三步
• 雌激素实验阳性，须行性激素测定 • 须在雌激素试验2周后进行
FSH、LH ➢ FSH>40IU/L(相隔一月，两次以上) →卵巢功能衰竭； ➢ FSH>20IU/L →卵巢功能减退 ➢ LH<5IU/L或者正常→病变环节在下丘脑或者垂体
其它激素的测定 ➢ 胰岛素、雄激素(T、DHEAS)、孕酮和17-羟孕酮
3
• WHO分类 ➢Ⅰ型 无内源性雌激素生成，FSH水平正常或
低下，PRL正常，无下丘脑-垂体器质性病变 证据 ➢Ⅱ型 有内源性雌激素生成， FSH水平正常， PRL正常 ➢Ⅲ型 FSH水平升高，提示卵巢功能衰竭
4
下丘脑性闭经
• 下丘脑合成和分泌GnRH缺陷或者下降导致 Gn，即LH和FSH下降，特别是LH分泌功能低 下，属低Gn性闭经
7
药物性闭经
• 抑制中枢或者下丘脑的药物 ➢抗精神病药物 ➢抗抑郁药物 ➢避孕药 ➢胃复安 ➢鸦片
8
垂体性闭经
• 垂体肿瘤 PRL瘤最多见 • 空泡蝶鞍 充满脑脊液的蛛网膜下腔向垂体窝延伸，压
迫腺垂体，使下丘脑分泌的GnRH和多巴胺沿垂体门脉循 环向垂体的转运受阻，导致闭经，可伴PRL的升高和溢乳
➢ 功能性闭经 应激因素所致，治疗及时可恢复 ➢ 基因缺陷和器质性闭经 ➢ 药物性闭经
5
功能性闭经
• 应激性闭经 精神打击 环境改变所致的内源性阿片类物
质、多巴胺和ACTH释放激素水平应激性升高，抑制GnRH 的分泌
• 运动性闭经 运动员 与心理、应激反应程度，体脂下
降程度有关 体质量下降10-15%，体脂下降30%即可出现
• 如小量点滴出血，说明内源性雌激素处于 临界水平，应严密随访，因会进展为孕激 素阴性结果，需进一步检查
20
• 特殊情况 ➢体内存在雌激素分泌，孕激素实验阴性，
原因为子宫内膜蜕膜化反应，一种情况无 排卵性高雄激素血症引起（如 PCOS）,另一 种肾上腺特异酶缺陷所致的高孕激素血症 引起
21
• 第二步 雌激素试验（足够量雌激素后加用孕激素） ➢有撤退性流血 → 排除子宫及下生殖道病变， 体内缺乏内源性雌激素分泌 ➢无撤退性流血 → 确定子宫及下生殖道病变 性闭经（少见，往往妇科检查可查到，如 查到，可不行第二步检查）
• 神经性厌食症所致闭经 过度节食，体质量过度下
降，多种内分泌激素水平下降，LH、FSH、ACTH水平均下 降
• 营养相关性闭经 慢性消耗 肠道疾病 营养不良
6
基因缺陷和器质性闭经
• 基因缺陷性闭经 Kallmann综合征（伴嗅觉障 碍） 特发性低Gn性综合征
• 器质性闭经 下丘脑肿瘤 创伤 炎症 化疗