一般护理记录单书写规范

1 一般护理记录单书写规范

1.1记录方法明确责任人，制定病室责任护士，除总务护士，办公护士外均要分管病人，完成一般护理记录单。由当班护士在入院时间首次记录，并在入院当天20：00 和次晨书写病情小结，病情变化随时记录。

1.2记录时间新入院患者每班都要求记录一般护理记录单，一级护理病情不稳定，病重患者每班要有病情小结，病情稳定的患者至少应在2 天内记录一次，病情稳定的慢性病患者至少5 天记录一次，病情发生变化随时记录。二级护理稳定患者至少每三天有病情小结一次，对病情稳定的慢性病患者至少每5 天记录一次，病情发生变化随时记录。护理患者至少每5 天记录一次，患者待手术期间，自入院之日起至术前一日至少记录2 次，病情变化随时记录。产科、儿科除按本专业特点记录外，其记录原则应按上述内容执行。

1.3记录内容记录内容包括姓名、科室、病例号、床号、页码、记录日期和时间、液体出入量、生命体征等病情观察、护理措施和护理效果、护士签名等。新入院病人应记录入院的主要原因和时间、简要发病经过、主要症状体征、生命体征的测量、护理措施、执行医嘱情况及非凡交代等。出院患者应记录患者转归方式、康复指导、出院用药宣教等。

1.4非凡交代内容如患者拒绝输液、抽血、私自

离开病区等都要在一般护理记录单上体现，特护患者要与非凡记录

单做好紧密衔接，避免遗漏或脱节。手术前一日记录生命体征，术前预备情况，如备皮，过敏实验，各种宣教、解释等。对于手术当日、病情较重、病情处于变化阶段、体温

超过38.5 摄氏度、非凡检查等患者，记录扼要病情与观察结果、生命体征、患者主诉、液体出入量、去手术室时和回病房后的生命体征、清醒时间，伤口引流及各种管的情况、非凡检查名称及注重事项。

1.5记录单要求应遵循客观、真实、准确、及时、完整、合法等原则，使用医学术语、简单扼要，体现专科护理及专科疾病的特点。

1.6书写格式首行空两格，每行行末空两格，每次书写小结要求在同一时间，生命体征记录在第1 行，顶格写T36 ，打4 个空格键后记录P72 ，依次类推，第2 行空2 格在写正文，在正文末尾签全名，每小结有一次签名即可。

1.7留存时间患者出院时一般护理记录单和其他护理文书装订留存，与其他医疗病历一样保留3-5 年。2 记录中存在的问题

2.1被动护理，缺乏思考，受功能制护理模式的影响，机械的执行医嘱，不习惯动脑思考，知其然不知其所以然，工作处于被动状态。

2.2护理理论知识不扎实，检查中发现记录方式或不规范的问题相对较少，缺乏实质性内容记录。这主要是部分护士毕业后不钻研业务，凭着学校里

学的知识已不能适应当代护理工作的学要，在处理病人时，不知如何进行主动护理，缺乏应急能力，这类护士即使认真记录，也显得空洞没有内涵。

2.3工作态度不认真，一部分护士专业知识把握较牢，但因懒于动笔，加上记录意识不强，又迫于完成任务，只得马虎从事，出现记录规范上的错误或缺乏记录。

2.4文字表达基础差，语句不通，标点不符合标准。

2.5不用量化指标记录客观病情，有主观臆断在记录中出现，记录不真实，对护理记录单书写敷衍了事，重点不突出，不能体现护理观察和操作的关键步骤。

2.6与医生病程记录内容不一致，记录时间与病情发生时间相一致，忽略了护士只有做完某项操作或治疗后才能作记录的时间差。

3 体会

3.1增强了护士的责任感，《医疗事故处理条例》出台后，最高人民法院进行了相关司法解释，明确了一般护理记录单作为法庭证据的重要地位，从而强化了护理记录工作的法律作用，激发了护士的责任心。

3.2提高了护士的理论水平，护士给病人进行正确的、系统的健康指导，没有一定的理论基础是不能解决病人存在的问题的，一般护理记录单的应用，促使护士加强业务学习，博览医

学书籍，提高理论水平。

3.3保证了护理工作的连贯性，病人从入院到出院，点点滴滴都有护士关心，指导并形成记录，使护理工作逐步系统化，连续化，给医疗纠纷提供了有力的依据。

3.4加强了护患沟通，体现了人文关怀，常规治疗、护理完成后，责任护士即去关心自己所管的病人，帮助病人解决存在的问题，视病人如亲人，真正体现了人性化服务，使用一般护理记录单后，护士与病人交流的机会多了，病人满足度从原来的90% 提高到98% 。

4对策①加强护理人员的法制观念教育。②强化教育，提高素质，利用护理查房，业务讲课等不定期考核方式进行强化教育，不断拓宽护理知识。③二级把关，与经济挂钩，充分发挥二级护理质控效力，进行环节质量控制和终末质量控制，尤其要抓好环节质量控制。护理部质控组每月抽查1 次，将检查结果在护士长例会上公布，并与经济挂钩，奖罚分明。

护理记录单的书写

一．体温单

1 ． 体温单上患者的姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院号(病案号)，日期、住院 天数、手术后或产后天数、血压、体重、大便次数、出入液量、小便量等用蓝黑墨水或碳素墨水填写。

2 ． 体温曲线的绘制要求

(1) 所测体温用蓝色笔绘在体温单上，符号为：口温“•”，腋温“ x ”，肛温“ 次体温用蓝线相连。患者因某种原因未查体温而出现体温符号中断时，相邻的两点之间可不连线。

( 2) 物理降温半小时后测得的体温，划在物理降温前温度的同一纵格内，用红圈表示，以红

虚线和物理降温前的温度相连。

3. 搏曲线的绘制要求

(1)脉率以红点“•”表示，相邻的脉搏用红线相连。

(2) 心率以红圈“O”表示，用红笔绘在体温单上，相邻的心率用红线相连。在脉率与心率两曲线

之间用红笔划线填满。

( 3)患者因某种原因未测量脉搏而出现脉搏符号中断时，相邻的两点之间可不连线。

( 4)体温和脉搏如在体温单同一点上，先用蓝笔划体温符号，再用红笔在其外划一圆圈。

4．填写日期拦时，每页第 1 日应填写年、月、日，其余 6 天不填写年、月、只填日，如在 6 天当 中遇到新的

月份或年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。

5 •住院天数以阿拉伯数字“ 2、3…”表示，自住院日起连续写至出院日止。

6．手术(或分娩)后天数，以手术(或分娩)的次日为手术(或分娩)后第

1 日，以阿拉伯数“ 2、3…”表示，依次填写至14日止。若在14日内进行第二次手术，则停写第一次手术天数，在第二次 手术当日填写

0，然后依次填写到14日为止。 7.在体温但40 ―― 42 °C 之间的相应拦目内，用蓝黑墨水或碳素墨水填写入院、

手术、分娩、转科、

出院、死亡的时间。记录入院、死亡时间应当具体到分钟。 8 •呼吸填写方式：如每日记录呼吸 2次以上，应当在响应的拦目内上下交错记录。

9 •大便次数应当每24小时记录一次前一日的大便次数，如未解大便记录符号为“

0”， 记录符号为“※”，灌肠符号为“ E/E ，表示灌肠后大便一次，0/E 表示灌肠后无大便排出。1/E 表

示自行排便一次，灌肠后又排便一次。

10 •体重：患者入院时，护士应当测量患者体重并记录在体温单相应栏目内。

11. 血压：患者入院时，护士应当测量患者血压并记录在体温单的相应栏内。

护理记录单

1 ． 护理记录单格式分为两种，即护理记录单（一）和护理记录单（二）。各医院应当根据各专科 特点、患者的状况和护理工作的实际需要合理选择护理记录单格式，适当增加或减少观察项目。

2 ． 一般患者护理记录和危重患者护理记录均可选用护理记录单（—）和护理记录单（二）格式。

我科主要使用护理记录单（—）。

3 ． 危重患者是指生命体征不稳定，随时可能发生生命危险，医嘱告“病危”或“病重”的患者。 一般患者是

指除危、重患者以外的其他患者。

0”。相邻两 1、 大便失禁